A tranexaminsav topikális és intravénás beadásának összehasonlítása a vérveszteség szabályozásához a teljes ízületpótlás során: Irodalmi áttekintés

Georgi P. Georgiev

Ortopédiai és Traumatológiai Tanszék, Giovanna-ISUL Királyi Kórház, Szófiai Orvostudományi Egyetem, Bulgária

Panayot P. Tanchev

Ortopédiai és Traumatológiai Tanszék, Giovanna-ISUL Királyi Kórház, Szófiai Orvostudományi Egyetem, Bulgária

Zlatka Zheleva

b Aneszteziológiai és Intenzív Terápia Tanszék, Giovanna-ISUL Királyi Kórház, Szófiai Orvostudományi Egyetem, Bulgária

Plamen Kinov

Ortopédiai és Traumatológiai Tanszék, Giovanna-ISUL Királyi Kórház, Szófiai Orvostudományi Egyetem, Bulgária

Társított adatok

Absztrakt

Célja

Számos randomizált, kontrollált vizsgálat és metaanalízis-tanulmány bemutatta a tranexaminsav (TXA) hatékonyságát a szövődmények fokozódása nélkül. A TXA beadásának típusával, optimális dózisával és másodlagos eredményeivel kapcsolatban azonban továbbra is fennállnak a kérdések a teljes csípőízületi műtétben és a teljes térdízületi műtétben. Jelen áttekintés célja összefoglalni az irodalomban a TXA farmakológiai jellemzőire, formáira, dózisaira, alkalmazási módjaira és alkalmazásának ellenjavallataira vonatkozó meglévő információkat.

Mód

A PubMed adatainak 63 cikkét tartalmazó szakirodalmi áttekintés, a tranexaminsav első ismertetésétől kezdve, a jelenlegi információk egyszerű és hatékony bemutatásával készült.

Eredmények

A TXA a peri és a posztoperatív vérzés statisztikailag szignifikáns csökkenéséhez vezet, és ezáltal csökkenti a vérátömlesztés sebességét és a fertőzés kockázatát. A TXA helyi és intravénás (IV) alkalmazása hasonló eredményeket mutatott, a mélyvénás trombózis nem növekedett. Ezért a helyi TXA ésszerű alternatíva lehet a TXA IV alkalmazásának ellenjavallatú betegeknél.

Következtetések

A TXA-val, a lizin aminosav szintetikus analógjával történő vérveszteség-szabályozás kiváló és biztonságos alternatíva lehet az allogén vérátömlesztéssel a teljes csípőízületi műtét és a térd teljes műtét után. További vizsgálatokra van szükség a kombinált IV és helyi adagolású TXA hatékonyságának megállapításához a vérveszteség csökkentése és a kórházi tartózkodás csökkentése tekintetében.

A cikk transzlációs lehetőségei

Ez az áttekintés röviden bemutatja a TXA farmakológiai jellemzőit, formáit, adagjait, alkalmazási módjait és ellenjavallatait a vérveszteség csökkentése és a kórházi tartózkodás csökkentése érdekében az ortopédia jobb terápiás stratégiáinak érdekében.

Bevezetés

A teljes csípőízületi műtét (THA) a leggyakoribb operatív eljárás az osteoarthritisnél. Magas perioperatív vérveszteséggel jár 700 ml és 2000 ml között, ami hosszabb kórházi tartózkodáshoz vezet, akadályozza a rehabilitációt, és a szív- és érrendszeri betegségekben szenvedők rosszul tolerálják. Becslések szerint a THA vérveszteségének 65% -a a műtétet követő első 8 órában jelentkezik, és gyakran jelentős posztoperatív vérszegénységhez vezet [1]. Emiatt sok betegnek szüksége van peri vagy posztoperatív vérátömlesztésre. Általában a betegek 11–67% -a átesik a vérátömlésen [2], [3], ami megnöveli az eljárás magas gazdasági költségeit, és anafilaxiás reakciót, szív- vagy veseelégtelenséget és fertőző betegséget válthat ki [4], [5], [6].

Különböző vérkonzerváló technikákat, például autológ vérátömlesztést [7] vagy autológ fibrinszöveti alkalmazást [8] alkalmaztak a klinikai gyakorlatban a posztoperatív vérátömlesztési sebesség csökkentésére [9]. Az autológ transzfúzió csökkenti a fertőzés kockázatát, ugyanakkor drága is. A vérveszteség minimalizálása érdekében hipotenzív érzéstelenítést is alkalmaznak [10]. A perioperatív vérveszteség szabályozásának másik módszere az antifibrinolitikus szerek, köztük az aprotinin, a tranexaminsav (TXA) és az epsilon-amino-kapronsav alkalmazása. Közülük a TXA vonzotta a legnagyobb figyelmet [11], [12], [13].

Jelenleg az irodalomban számos tanulmány mutatja be a TXA hatékonyságát a vérveszteség csökkentésében, a szövődmények fokozódása nélkül. Azonban továbbra is fennállnak a kérdések a beadás típusával, az optimális dózissal és a TXA másodlagos eredményeivel THA-ban és a teljes térdprotézissel (TKA) kapcsolatban. Itt áttekintettük a TXA farmakológiai jellemzőivel, formáival, dózisaival, alkalmazási módjaival és ellenjavallataival kapcsolatos jelenlegi szakirodalmat. Értékelték a topikálisan vagy intravénásan alkalmazott tranexaminsav véralvadásra gyakorolt hatását.

TXA jellemzői

A TXA formái és adagjai

A TXA különböző formákban kapható: intravénás (IV), helyi és orális. Mindegyik formának különböző időre van szüksége a maximális plazmaszint eléréséhez [5–15 perc az intravénás injekcióhoz, 30 perc az intramuszkuláris injekcióhoz és 2 óra az orális beadáshoz] [24]. Dahl és mtsai [25] arról számoltak be, hogy a fibrinolitikus válasz az operatív eljárások korai szakaszában jelentkezik. A TXA-nak időre van szüksége a plazminogén aktiválásához.

A csípő- és térdízületi műtét során alkalmazott dózisok általában alacsonyabbak, mint a szívműtétek, a menstruációs vérzések vagy az idegsebészeti műtétek [26]. A IV TXA dózisa THA-ban 10–15 mg/kg vagy 1 g TXA IV alkalmazás esetén és 1–3 g helyi alkalmazás esetén, körülbelül 5 perccel a bőr bemetszése előtt. Benoni és mtsai [27] arról számoltak be, hogy 3 órával az iv. Beadás után a TXA koncentrációja a plazmában meghaladja a minimális terápiás szintet. Konig és mtsai [28], valamint Yue és mtsai [29] azt javasolják, hogy a helyileg beadott TXA dózisa legyen> 2 g, így szerepet játszhat a vérveszteség és a transzfúzió sebességének csökkentésében.

Becslések szerint a IV-be injektált TXA csak kis százaléka éri el a célhelyet, hogy gátolja a szöveti fibrinolízist és stabilizálja az alvadékot, ezáltal csökkentve a vérzést [12]. Ki kell emelni, hogy a teljes vérveszteség és a transzfúzió sebessége nem csökkent a TXA nagyobb dózisával [12].

TXA ortopédiában és traumás betegeknél

Hiippala és munkatársai [30] bemutatták az első randomizált vizsgálatok egyikét, amelyben értékelték a TXA hatékonyságát a TKA vérveszteségének csökkentésében. 75 betegnél végzett vizsgálatukban a szerzők kimutatták, hogy a TKA egy csoportjában jelentősen csökkent a vérveszteség. Poeran és munkatársai [31] egy 872 416 THA és TKA eljáráson alapuló retrospektív kohortos vizsgálatban beszámoltak az IV TXA hatékonyságáról is. Jelentős vérzéses vizsgálatban az antifibrinolitikumok klinikai randomizálásának jelentései 20 211 traumás betegnél mutatták az eredményeket a TXA IV-es alkalmazása után. Az IV TXA csoportban a trombotikus események és az artériás trombózis szignifikáns csökkenését figyelték meg a vénás thromboemboliás események fokozott kockázata nélkül [32].

Különböző szerzők szerint a TXA helyi alkalmazása jelentősen csökkenti a hemoglobin csökkenést és a teljes vérveszteséget [28], [33], [34], [35]. Sukeik és munkatársai [12] összesen hét vizsgálatot (350 beteg bevonásával) tekintettek át, és megállapították, hogy a TXA 104 ml-rel, a posztoperatív vérveszteséget 172 ml-rel, a teljes vérveszteséget átlagosan 289 ml-rel csökkentette az intraoperatív vérveszteséget. Na és mtsai [33] arról számoltak be, hogy a THA után a posztoperatív periódus fibrinolízisét a TXA csökkentheti, ami alacsonyabb postoperatív vérveszteséghez vezethet. A TXA hatása a vérátömlesztés szükségességének csökkentésében azonban ellentmondásos. Egyes szerzők 14–20% -os csökkenésről számolnak be [28], [34], míg mások nem jelentenek különbséget [35], [36].

A TXA IV alkalmazása

A TXA IV alkalmazása a TKA és a THA leggyakoribb beadási módja. A TXA az extracelluláris és intracelluláris terekben oszlik el, és magas plazmakoncentrációt ér el. Andersson és munkatársai [37] kijelentették, hogy 10 mg/kg TXA iv. Injekciója után a plazma szintje 1 órán belül volt a legmagasabb. A TXA harminc százaléka ürült ki a vizelettel 1 óra múlva, 55% 3 óra múlva és 90% 24 óra múlva. A TXA felezési ideje 80 perc és 120 perc között volt. Ezenkívül 15 perccel az iv. Alkalmazás után a TXA hasonló szinteket ér el a szinoviális folyadékban, mint a plazmában [37].

A klinikai gyakorlatban az IV TXA különféle módszereit, például hosszan tartó infúziót, ismételt bolusokat és bolusokat indukció vagy zárás után alkalmazták [38]. A TXA felhasznált adagjai 10-30 mg/kg vagy 1-2 g. Ki kell emelni, hogy az alkalmazás ideje is fontos. Az eljárás végén és 3 órával később alkalmazva a TXA nem csökkentette a teljes vérveszteséget [9].

A TXA helyi igazgatása

Szintén beszámoltak a TXA helyi beadásáról az ízületben vagy a periartikuláris szövetben a záródás során [38]. A TXA megállítja a fibrin alvadék oldódását, és ezáltal jobb haemostasis-t tesz lehetővé. A topikális TXA plazmaszintje körülbelül 70% -kal alacsonyabb, mint az iv. Beadás után. A TXA szintje a plazmában alacsony (1,5 g) és magas (3,0 g) dózis után 4,5 mg/L, illetve 8,5 mg/L, míg a plazma szint 1 óra 10 mg/kg IV TXA után 18 mg/l volt. L [39].

Molloy és munkatársai [40] arról számoltak be, hogy a TXA biológiai felezési ideje 2-3 óra az ízületi folyadékban. Sun és mtsai [41] arról számoltak be, hogy a TXA intraartikuláris alkalmazása minimalizálhatja a hemoglobin csökkenését, a vérátömlesztés szükségességét és a teljes vérveszteséget. Nem számoltak be jelentős különbségről a fertőzés, a mélyvénás trombózis (DVT) vagy más nemkívánatos események előfordulásában. Helyileg alkalmazva a TXA előnye, hogy közvetlenül befolyásolja a vérzés helyét, és ezáltal csökkenti a vérveszteséget. A TXA intraartikuláris injekciója könnyen alkalmazható, emellett magas lokális koncentrációt és csökkent ízületi duzzanatot biztosít, és elősegíti a seb előrehaladtát és gyors rehabilitációt [42], [43]. Lin és munkatársai [44] arról számoltak be, hogy az intraartikuláris TXA csökkenti a vízelvezetés elválasztását az első 8 órán belül. Ennek ellenére 8 óra elteltével nem számoltak be szignifikáns különbségről. Martin és mtsai [35] és Wind és mtsai [36] szerint a TXA helyi beadása csökkenti a vérveszteséget és a transzfúzió sebességét, de ez statisztikailag nem szignifikáns. Nagyobb mennyiségű vízelvezető folyadék esetén a TXA új alkalmazását kell elvégezni. Xu és mtsai [1] arról számoltak be, hogy a TXA preoperatív alkalmazásának is vannak előnyei.

A TXA alkalmazásának egyéb módjai magukban foglalják az orális és az izmos formákat is. Ezen utakon a TXA 2-3, illetve 0,5 órával éri el a maximális plazmaszintet [45]. A dózisokat általában preoperatív és posztoperatív módon osztják meg. Fillingham és mtsai [46] már 1,95 g-ot, Bradshaw és mtsai [47] pedig 6 g-ot állapítottak meg. Fillingham és munkatársai [46] az orális TXA és az IV TXA összehasonlítása után a TKA-ban azt találták, hogy az orális TXA egyenértékű vérveszteség-csökkenést eredményezett az IV-hez 14 dolláros költséggel, szemben a 47–108 dollárral, a kiválasztott IV készítménytől függően. További vizsgálatoknak azonban fel kell tárniuk hatékonyságukat és biztonságosságukat a THA-ban és a TKA-ban, de határozottan úgy tűnik, hogy ezek az egyik legköltséghatékonyabb módszerek.

A helyi és az IV alkalmazás összehasonlítása

Ellenjavallatok a TXA alkalmazáshoz

A TXA alkalmazásának nincsenek egyértelmű ellenjavallatai, kivéve az allergiás reakciókat, a vénás vagy artériás trombózis kórtörténetét, az akut veseelégtelenséget, a subarachnoidális vérzést és a görcsrohamot [55]. A roham rendellenességek megnövekedett gyakorisága azzal magyarázható, hogy a TXA átlépi a vér-agy gátat és kölcsönhatásba lép a glicin receptorokkal [56]. Műtét utáni rohamokról számoltak be veseműködési zavarban szenvedő betegeknél nagy adag TXA után (50 mg/kg). A jelenlegi ortopédiai szakirodalomban nem jelentettek rohamokat a TXA használata után. A színes látásromlást és a látászavarokat a TXA alkalmazása is okozhatja. Az irodalom áttekintése után nem találunk olyan tanulmányokat, amelyek arra utalnának, hogy a TXA különböző alkalmazási módjai megnövekedett szövődményeket okozhatnak. Gilbody és munkatársai [34] szerint a TXA helyi alkalmazása biztonságosabb lehet, mint a IV, a tromboembóliás események fokozott kockázatával vagy vesekárosodásban szenvedő betegeknél. Ennek oka valószínűleg az, hogy helyi beadás után az ízületből való felszívódási arány nagyon alacsony.

A kórházi tartózkodás, valamint a DVT és a fertőzés kockázatának csökkentése

A TXA 0,6–1 nappal csökkenti a kórházi tartózkodás időtartamát [28], [34] a fertőzés vagy a vénás tromboembóliás események minimális növekedése nélkül vagy anélkül [28], [35], [36]. Különböző metaanalízis vizsgálatok nem mutatták ki a VTE, a fertőzés vagy a káros kimenetel fokozott kockázatát a TXA alkalmazása után [20], [57], [58], [59], [60], [61]. Emara és mtsai [62] azonban a DVT, a tüdőembólia és az agyi érrendszeri események/stroke gyakoribb előfordulásáról számoltak be a betegeknél az IV TXA után a hemiarthroplastyban. Meg kell említeni, hogy a TXA IV-es beadása csökkenti a külső vérveszteséget, de nem rejtett vérveszteséget [63].

Következtetés

Összefoglalva, számos prospektív randomizált, kontrollált és meta-analízises jelentés arról számolt be, hogy a TXA a perioperatív és a posztoperatív vérzés statisztikailag szignifikáns csökkenéséhez vezet, és ezáltal csökkenti a vérátömlesztési sebességet és a fertőzés kockázatát a THA és a TKA során. Sőt, a TXA biztonságos és nem növeli a VTE arányát. Gazdasági szempontból a TXA költséghatékony és csökkenti a kórházi tartózkodás időtartamát. A TXA helyi és IV. Alkalmazása hasonló eredményeket mutatott, a DVT növekedése nélkül. Ezért a helyi TXA ésszerű alternatíva lehet a TXA IV alkalmazásának ellenjavallatú betegeknél. További vizsgálatokra van szükség a kombinált IV és helyi adagolású TXA hatékonyságának megállapításához a vérveszteség csökkentése és a kórházi tartózkodás csökkentése tekintetében, valamint annak tisztázása érdekében, hogy a TXA csökkenti-e a szövődmények arányát és javítja-e a posztoperatív gyógyulást, és hogy a különböző típusú beadás megfelel-e a megnövekedett szövődmények arányának.

Szerzői hozzájárulások

Valamennyi szerző konceptualizálta a tanulmányt, és részt vett a vizsgálat szűrésében, szelekciójában, adatkivonásában és a kéziratok elkészítésében. Minden szerző szellemi tartalmat nyújtott be, és jóváhagyta a kézirat közzétételét.

Összeférhetetlenség

A szerzők kijelentették, hogy nincs összeférhetetlenség.

Finanszírozás

A szerzőknek nincs mit közölniük.

Köszönetnyilvánítás

A szerzők nagyon köszönettel tartoznak Dr. Georgi Kotovnak az angol szöveg kedves korrektúrájáért.

Lábjegyzetek

A. függelék A cikkhez kapcsolódó kiegészítő adatok a https://doi.org/10.1016/j.jot.2017.12.006 címen találhatók.

A. függelék Kiegészítő adatok

Az alábbiakban bemutatjuk a cikkhez kapcsolódó kiegészítő adatokat: