Ventrális sérv és elhízás: van-e konszenzus?

Raquel Maia 1,2,3, Hrishikesh Salgaonkar 1,2,3, Davide Lomanto 1,2,3, Asim Shabbir 1,2,3

Hozzászólások: (I) Koncepció és tervezés: Minden szerző; (II) Igazgatási támogatás: D Lomanto, A Sabbir; (III) Tanulmányi anyagok vagy betegek biztosítása: Minden szerző; (IV) Adatok gyűjtése és összegyűjtése: Minden szerző; (V) Adatok elemzése és értelmezése: Minden szerző; (VI) Kéziratírás: Minden szerző; (VII) A kézirat végleges jóváhagyása: Minden szerző.

Absztrakt: Az elhízás gyakorisága világszerte növekszik. Vele együtt az elhízással járó társbetegségek is növekszenek. A hasfalat érintő ilyen szövődmény a „sérv”. Ehhez hasonlóan évente nagy mennyiségű hasi laparotómiát végeznek világszerte, főleg fiataloknál. A várható élettartam növekedése, az elhízás és a társbetegségek, például a cukorbetegség növekvő előfordulása végső soron a metsző sérvek egyre gyakoribbá válásához vezetett. Összefogásukkor az általános sebészek és a bariatrikus sebészek új dilemmával szembesülnek: elhízott, hasfalsérvű pácienssel. Ez az áttekintés röviden összefoglalja az elhízásnak a sérv természettörténetére gyakorolt hatását, a kapcsolódó szövődményeket, kezelési stratégiákat és lehetőségeket.

Kulcsszavak: Ventrális sérv; metszett sérv; hasfal sérv; kóros elhízás; háló javítás; bariatrikus műtét

Beérkezett: 2018. december 31 .; Elfogadva: 2019. január 09 .; Publikálva: 2019. február 13.

Bevezetés

A hasfal sérvének helyreállítása az egyik leggyakoribb műtéti eljárás, amelyet a sebészeti gyakorlatban végeznek. A felülvizsgálat céljából a hasi sérvet és a bemetszett sérvet hasfal sérvnek nevezzük. Manapság a hasfal sérvének műtéti javítása háló segítségével aranyszínvonalúnak és általánosan elfogadottnak számít, kivéve a nagyon apró hibákat. Az évek során a sebészek és kutatók könyörtelenül dolgoztak azon, hogy jobban megértsük a sérv kialakulását és kezelését. Ez a műtéti technika ésszerű szabványosításához vezetett. Fókuszunk most a hálótechnika fejlesztése és a beteg tényezők módosítása felé tolódott el, amellyel a szövődményeket elsősorban a kiújulás csökkentésére tudjuk fordítani.

A hasfal sérv definíció szerint a hasfal hibája, és számos helyen megjelenhet. Csak az Egyesült Államokban évente 350 000 hasi sérv helyreállítást végeznek (1). Nagy-Britanniában évente körülbelül 600 000 beteg végez laparotómiát néhány hasi patológia miatt. Ezt követően ezek 10–20% -ánál incíziós sérv alakul ki, amely évente nagyjából 60–120 000 beteget jelent (2,3).

Az elhízást a testtömeg-index (BMI) ≥30 kg/m 2 és a kóros elhízás határozza meg - a III. Osztályú elhízásnak is nevezik, mint BMI ≥40 kg/m 2. Ázsiai egyénekben a BMI-érték ≥27,5, illetve ≥37,5 kg/m 2. Az elhízás járványos méreteket öltött, és előfordulása az előrejelzések szerint a fiataloknál még tovább fog növekedni. Ennél is aggasztóbb, hogy a súlyos elhízás prevalenciája sokkal ugrásszerűen növekszik a mérsékelt elhízáshoz képest (4). Csak az Egyesült Államokban az elhízás prevalenciája férfiaknál és nőknél 35%, illetve 40,4% (5). Az ázsiaiaknál is növekszik az elhízás előfordulása. Egy szingapúri egészségügyi felmérés szerint az elhízás elterjedtsége a malajziaiaknál 24%, az indiánoknál 16,9%, a kínai személyeknél pedig 7,9% (6). A súlyos elhízás hosszan tartó következménye a hasfalon a sérvképződés és a panniculus morbidus (7). Maga az elhízás rizikófaktor az elsődleges, valamint az incíziós sérv kialakulásában (8). Az elhízott egyéneknél gyakrabban fordulnak elő társbetegségek is, amelyek jelentősen megnövelik a perioperatív kockázatokat (5,9). Az elhízott betegek fokozottan veszélyeztetettek az újbóli felvétel, a vérátömlesztés, a kórházban szerzett fertőzések, a sebgyógyulási problémák és a műtéti hely fertőzései (SSI) miatt (10,11).

Elhízott betegeknél az AWHR kihívást jelent a sérv helyétől és a hibamérettől függetlenül (9). Valójában a magas BMI-vel rendelkező betegek AWHR-je 48,7% -os seb-szövődményekkel és 41,7% -kal (12-14) fordul elő. Sok elhízott páciensnél domináns a „hasi elhízás” vagy a szubkután zsír centralizált eloszlása. Ez különösen kihívást jelent, ezért a műtét során technikai módosításokra van szükség a sebekkel kapcsolatos szövődmények korlátozásához (15, 16). Az elhízott és nem elhízott betegeknél az AWHR összehasonlító eredményeivel kapcsolatban kevés adat áll rendelkezésre. A rendelkezésre álló korlátozott adatok jelentős heterogenitással rendelkeznek a betegcsoportokon belül, a sérvhiba nagysága és elhelyezkedése, a nyomon követés és a populáció (13,17-20). A sérv és a vele járó morbiditás nagy előfordulása, a műtéti költségek, az eljárással összefüggő morbiditás és a munkaidő elvesztése jelentős megterhelést jelent minden egészségügyi rendszerben, a betegek életminőségére gyakorolt hatás mellett (21,22).

Sérv és elhízás - a dilemma:

Miközben elhízott, sérvű betegekkel foglalkoznak, a sebészek gyakran találkoznak az alábbi nehéz forgatókönyvekkel:

A beteg bariatrikus műtétre utalt, és sérvnek találták. Itt a betegek elsődleges gondja a súly és az azzal járó problémák. A sérv tünetmentes vagy másodlagos kérdés lehet.
A beteg elsősorban a hasfal sérvére hivatkozott, de alkalmas jelölt a bariatrikus műtét fontolóra vételére.

Mindkét esetben a sebészek és a súlykezelő csoport közös dilemmával szembesül:

Szükség van-e bariatrikus műtétre?
Kínálunk-e a betegnek egyidejű fogyást és sérvjavító műtétet?
A sérv helyreállításának típusa?
Használjon hálót vagy sem?
Ha a beteg csak súlycsökkentő műtéten esik át - mikor van az optimális idő a sérv megjavítására?
Ha a beteg nem hajlandó a súlycsökkentő műtétre, akkor először javítsuk meg a sérvet?
Mi a műtét előtti optimális fogyás a sérvkijavítás megtervezése előtt?
Mi van, ha a betegnek nem sikerül lefogynia?

Az elhízás hatása a sérvre

Az elhízás független kockázati tényező mind az elsődleges, mind a metsző sérv kialakulásában (8). Az elhízás a perioperatív szövődmények és a kiújulási arány fokozott kockázatához is vezet. Késleltetett sebgyógyulás, károsodott tüdőfunkció, a társbetegségek, különösen a cukorbetegség optimális kontrollja és a magasabb intraabdominális nyomás gyakori oka a sérv kialakulásának, valamint a kiújulásnak (23). Mavros és mtsai. magasabb hálós fertőzési arányról számoltak be elhízott betegeknél a nyílt ventrális sérv helyreállítását követően (24).

Elhízott, sérvben szenvedő betegeknél mindig arra számítanak, hogy a hasfal hibájának mérete nagyobb lesz, mint ami klinikailag nyilvánvaló. Moreno-Egea et al. tanulmányukban kimutatták az elhízás és a sérvhiba nagysága közötti összefüggést. Vizsgálatukban a BMI ≥ 30 kg/m 2 -es betegeknél a betegek 35,1% -ának volt 10 cm-nél nagyobb hibája. A 10–12 cm közötti hibaméretű betegeknél azonban a betegek 60% -ának BMI-értéke ≥ 30 kg/m 2 volt. Amikor a hiba meghaladta a 12 cm-t, a betegek 73,5% -ánál ≥30 kg/m 2 volt (25). Ugyanebben a vizsgálatban a hasfal sérvének laparoszkópos háló-javításának betegeit követték nyomon. Hibás betegeknél 12 cm. Hasonlóképpen, összehasonlítva a BMI-t a kiújuló és a nem ismétlődő betegek között, átlagosan 36,3 ± 6,3 és 29,5 ± 5,9 kg/m 2 BMI-t jelentettek. Míg a kiújuló csoportban a betegek 90% -ának BMI-értéke ≥30 kg/m 2 volt, addig a nem-kiújuló csoportban ez csak 37,9% volt. Ezt a különbséget jelentősnek találták. Hasonlóképpen, az átlagos hibaméret 14,4 vs. 7,9 cm volt a kiújulás és a nem ismétlődés csoportban (P

Operatív megközelítés a hasfal sérvének helyrehozására elhízott betegeknél

A hasfal sérvének műtéti megközelítése több változótól függ. A beteg kora, társbetegségei, általános érzéstelenítésre való alkalmassága, a sérv helye, a hiba nagysága, a sérv tartalma és a domain elvesztése néhány szempontot kell figyelembe venni (1. ábra). A műtét jellege - akár választható, akár sürgősségi - szintén befolyásolja a döntéshozatali folyamatot. Elhízott, sérvben szenvedő betegeknél figyelembe kell venni a panniculus morbidusot, a tüdőfunkció károsodását, a magasabb intraabdominális nyomást, a bőrfertőzéseket, a késleltetett sebgyógyulást és az elhízással járó társbetegségeket.

Laparoszkópos javítás

Az elhízás mértéke jelentősen befolyásolja a kiújulás arányát. Bower és mtsai. 100 egymást követő LVHR-vel végzett vizsgálatukban 73% szövődményt mutatott ki azoknál a betegeknél, akiknél a BMI> 30 kg/m 2. Az összes kiújulást csak elhízott betegeknél tapasztalták (32). Hasonlóképpen, egy másik tanulmány 2,9% -os visszatérési arányt mutatott normál BMI-betegeknél, szemben 8,3% -kal azoknál, akiknél a BMI ≥40 kg/m 2 (16). Mindkét tanulmány rövidebb ideig számolt be a sérv megismétlődéséről, amikor a BMI magas volt.

Nyitott javítás

A fekvőbetegek nemzeti adatbázisának áttekintése és az USA-beli mentési nyilvántartások 47 000 elhízott betegnél vizsgálták az LVHR eredményeit nyílt javítással (33). Arra a következtetésre jutottak, hogy az LVHR rövidebb kórházi tartózkodáshoz, csökkent kórházi költségekhez, kisebb seb szövődményekhez, tüdő szövődményekhez, a zsigerek nem szándékos sérüléséhez kapcsolódott.

Krpata és mtsai. beszámolt egy nyílt retro-izmos metszéssérv-helyreállítás sorozatáról, a betegek 63% -ánál a BMI> 30 kg/m 2 volt (34). Egy átlagos 17 hónapos követés után a seb szövődményeinek teljes aránya 16% volt, a kiújulás aránya pedig 5% volt. 2008-ban Moore és mtsai. a nyílt retro-izmos sérvkorrekció sorozatukban 5,5% -os visszatérési arányt és 18,8% -os beteg szövődményt dokumentáltak. Az átlagos követés 50 hónap volt (35). A 131 nyitott köldöksérv-helyreállítás másik sorozatában a normál BMI-vel rendelkező betegek 5% -os visszatérési gyakorisággal rendelkeztek, szemben a 18% -kal azoknál a betegeknél, akiknél a BMI> 25 kg/m 2 volt a 32. hónap átlagos követése (36).

Habár a laparoszkópia előnyös lehet elhízva, bizonyos esetek indokolhatják a sebész számára, hogy fontolja meg a nyílt háló helyreállítását. A sérvvel kapcsolatos szövődmények, a nagyon nagy hibák, az alkatrész-elválasztási technikák szükségessége, a tartomány elvesztése és a panniculus reszekciójának szükségessége sürgősségi műtét kevés forgatókönyv, bár fejlett képességekkel és tapasztalatokkal a laparoszkópia továbbra is megpróbálható eseti alapon.

Bevágó sérv helyreállítás a panniculus reszekciójával

Nyílt sérvjavítás során gyakran alkalmazott eljárás, panniculectomia szükséges lehet a kozmézis javításához, a felesleges és dystrophiás bőr vagy sérvzsák eltávolításához. Szükség lehet a panniculus kivágására is a bemetszésre gyakorolt függő hatás eltávolításához. Súlyosan elhízott betegeknél a panniculectomia kihívást jelenthet. Sérvjavításnak és panniculectomiának kitett, 10 beteg kóros elhízásban szenvedő betegsorozatukban Okusanya et al. 10% -os megismétlődési arányról és 40% -os teljes szövődményről számoltak be átlagosan 12 hónapos követés során (37). Warren és mtsai. felülvizsgált betegek paniculectomiával vagy anélkül nyílt incíziós sérvjavításnak vetették alá. Mindkét csoportban az átlagos BMI 34,3 kg/m 2 volt. Mindkét csoportban hasonló volt a sebfertőzés és a sérv megismétlődésének aránya, ami azt sugallja, hogy a panniculectomia hozzáadása nem rontotta a sebbel kapcsolatos szövődményeket (38).

Egy randomizált, kontrollált vizsgálatban Moreno-Egea et al. hasonlította össze a hasi műtétet hasi műtéttel vagy anélkül. Bár az operációs idők hosszabbak voltak a hasplasztika csoportban, a korai és késleltetett morbiditásban nem találtak különbséget. Tény, hogy a sérv helyreállításán és egyidejű abdominoplasztikán átesett betegek az életminőség javuló pontszámáról számoltak be (39).

Egyidejű laparoszkópos sérv helyreállítás és bariatriás vagy metabolikus műtét

Amikor a sebészek egy elhízott, hasfal sérvű pácienssel szembesülnek, a dilemma az, amellyel szembe kell nézni - mit kezeljünk először? Elhízás, sérv vagy mindkettő. A kihívás súlyosbodhat, ha a páciens bariatriás műtéten esett át, jelentős súlyvisszanyeréssel, és sérv is kialakult rajta. Az irodalomban szereplő adatok hiánya miatt hiányzik az egyetértés a betegek kezelésének legjobb módjáról. A legtöbb sebész vagy szakosított központ osztályos protokollokat vagy testreszabott megközelítést dolgoz ki a sérv tünetei és jellemzői, a betegek súlycsökkentési céljai, BMI és a kapcsolódó társbetegségek alapján (40). A sebész tapasztalatától függően és ha a sérv alkalmas laparoszkópos helyreállításra, a bariatrikus műtét és az egyidejű sérv helyreállítása megkísérelhető laparoszkóposan.

Eid és mtsai. elsőként számolt be egy 85 fős hasfal sérvű betegsorozatról, amelyet LRYGB-re terveztek (41). Az LRYGB után 55 betegnél végeztek elsődleges varratjavítást, 12, 14 betegnél pedig biológiai hálót használtak, a sérv helyreállítását elhalasztották. Az összes beteget legalább 6 hónapig követték nyomon. 22% -os megismétlődésről számoltak be az elsődleges varratjavító csoportban, egyik sem a hálójavító csoportban 26 hónapos átlagos utánkövetés során. A 14 beteg közül, akiknél a sérvkijavítást elhalasztották, 38% -uknál bélelzáródás alakult ki a sérv befogadása miatt. A megállapítások alapján arra a következtetésre jutottak, hogy a háló helyreállítása előnyösebb az elhízott, sérvben szenvedő betegeknél, és a sérv javításának elhalasztása sérvhez kapcsolódó komplikációkhoz vezethet.

2015-ben Spaniolas et al. a Nemzeti Sebészeti Minőségjavító Program (NSQIP) 17 000 LYRGB és hüvelyes gasztrektómiás beteget áttekintett. Ezekben 503 beteget egyidejűleg ventrális sérv helyreállításnak vetettek alá. Míg ezeknél a betegeknél valamivel magasabb volt az SSI esélyaránya, a 30 napos morbiditás és mortalitás arányában nem találtak szignifikáns különbséget (48). Randomizált vizsgálatok vagy hosszú távú prospektív vizsgálatok hiányában nagyon nehéz végleges következtetést levonni e komplex betegcsoportok kezelése közben.

Bariatrikus műtét, amelyet később sérv helyreállítás követ

Egyéb fogyási módok a választható sérv helyreállítása előtt

Bár az elhízott betegeknél a fogyás az elektív hernia helyreállítása előtt kívánatos, nem minden beteg lehet alkalmas jelölt a fogyókúrás műtétek egyidejű vagy első szakaszában történő felajánlására. Azok a betegek, akiknek nagy hibás sérvük van, befogott sérvek a bél tartalmával, a domain elvesztése, a kiterjedt bél tapadások, a bőrt érintő problémák, pl. Fekélyek, gombás fertőzések stb., A korábbi hálóval visszatérő sérvek összetett forgatókönyvek, míg néhány beteg nem biztos, hogy szívesen fontolja meg a bariatrikus műtétet. Ezért a fogyás elérése érdekében a lehetséges kezelési lehetőségek a következők:

Orvosi felügyelet mellett alacsony kalóriatartalmú étrend;
Farmakoterápia;
Gyomoron belüli ballon terápia.

Bármely ilyen stratégia sikerarányát még meg kell határozni. A betegek megfelelősége jelentős visszatartó erő. Mégis azoknál a betegeknél, akik alkalmatlanok vagy nem hajlandók a fogyókúrás műtétre, érdemes a fenti nem műtéti módok egyikével megpróbálni a fogyást.

Iránymutatások az elhízáshoz és a hasfal sérv kezeléséhez

A Nemzetközi Endo-sérv Társaság Irányelvei (IEHS) (51) a következőket ajánlották:

A hasi fertőzés és a szövődmények aránya miatt elhízott betegeknél a ventrális és incíziós sérv kezelésében a laparoszkópiát kell előnyben részesíteni.
Elhízott betegeknél a hiba nagysága lényegesen nagyobb.
Elhízott, 8-10 cm-nél nagyobb hibával küzdő betegeknél használjon nagyobb átfedést, nagyobb rögzítést a hálón és a záródást.

Ennélfogva azoknál a betegeknél, akiknél a BMI> 30 kg/m 2, különösen azoknál, akiknek a hibája meghaladja a 8–10 cm-t, nagyobb hibára és esetenként magasabb visszatérési arányra számítanak. Sebészként olyan technikai módosításokat kell végrehajtanunk, mint a hiba szélesebb átfedése a hálóval, erősebb háló-rögzítés és a hiba lezárása.

Hasonlóképpen, az Európai Endoszkópos Sebészeti Szövetség (EAES) és az Európai Hernia Társaság (EHS) a ventrális és incíziós sérvekre vonatkozó együttműködési irányelvei kimondták, hogy a laparoszkópos helyreállítás elfogadható alternatívát kínál a nyitott javításhoz, és ajánlott elhízott, ventrális és metszett sérvben szenvedő betegeknél a rövidebb kórházi tartózkodás és csökkentett szövődmények (52).

A közelmúltban az American Society for Metabolic and Bariatric Surgery és az American Hernia Society konszenzus iránymutatása a bariatrikus műtétekről és a sérvműtétekről azt javasolta (53):

Az elhízás kockázati tényező az elsődleges, valamint a metsző sérv kialakulásában;
Az elhízott hasfal sérv nagyobb valószínűséggel jelentkezik szövődményekkel, például elzáródással, fojtással;
Az elhízás a sérv megismétlődésének, valamint a műtét utáni szövődmények kockázati tényezője;
Súlyosan elhízott, laparoszkópos helyreállításra alkalmas sérvben szenvedő betegeknél az egyidejű sérv-helyreállítás és a bariatrikus műtét biztonságos, jó rövid távú kimenetelű lehet;
Nincs bizonyíték a háló használatának biztonságára vonatkozóan a kombinált bariatrikus műtét és a sérv helyreállítása esetén;
Súlycsökkenés a sérv helyreállítása előtt elhízott állapotban kívánatos és javítja az eredményeket.

Következtetések

A hasfal sérvét általában elhízással társítják. Elhízott betegeknél a laparoszkópos javítást részesítik előnyben a nyitott javítás helyett. Hasonlóképpen, a háló helyreállítása jobb, mint az elhízott betegek elsődleges javítása. Nincs elegendő bizonyíték a legjobb kezelési stratégia megalkotására az elhízott, hasfal sérvben szenvedő betegek számára, akik alkalmasak a bariatrikus műtétre. Míg a sérv helyreállítása előtti súlycsökkenés kívánatos és ismert, hogy javítja az eredményeket, kevés adat áll rendelkezésre a sérv helyreállításának legjobb időzítésének megállapításához a bariatrikus műtéten átesett betegeknél. A protézis használata bariatrikus műtét során vagy a sérv helyreállításának elhalasztása saját komplikációival jár. A szerzők véleménye szerint addig, amíg további randomizált kontroll vizsgálatok nem végezhetők el, figyelembe kell venni a beteg tünetein, sérvjellemzőin, a bariatrikus műtét típusán és a beteg preferenciáin alapuló, egyedi esetek megközelítését.

Köszönetnyilvánítás

Lábjegyzet

Érdekkonfliktusok: A szerzőknek nem jelentenek be összeférhetetlenséget.