Háromlépcsős laparoszkópos műtét kórosan elhízott, Hinchey III divertikulitiszben szenvedő betegnél: esettanulmány

Absztrakt

Háttér

A gennyes peritonitissel járó perforált diverticulitist (Hinchey III diverticulitis) hagyományosan Hartmann-eljárással kezelték annak érdekében, hogy elkerüljék az egyfokozatú reszekcióval és az elsődleges anasztomózissal járó jelentős posztoperatív morbiditást és mortalitást. Bár a laparoszkópos öblítésről, mint a perforált Hinchey III divertikulitisz kezdeti kezeléséről számoltak be, hivatalos kezelési stratégiát még nem hoztak létre. Háromlépcsős műtétet hajtottunk végre, beleértve laparoszkópos átmosást és elvezetést divertáló ileostomiával (első szakasz), laparoszkópos sigmoidectomiával (második szakasz) és ileostomia lezárással (harmadik szakasz) Hinchey III diverticulitisben szenvedő, betegesen elhízott betegnél.

Eset bemutatása

Hasfájással jelentkező 31 éves férfinak perforált divertikulitist diagnosztizáltak, és kórházunkba küldték értékelésre. Morbid elhízása (testtömeg-indexe (BMI) 50 kg/m 2), akut veseelégtelenség és kontrollálatlan cukorbetegség volt. A Hinchey III divertikulitisz esetére sürgősségi műveletet hajtottunk végre, beleértve laparoszkópos átmosást és elvezetést ívosztó ileosztómiával. Tizenöt hónappal az első stádiumú műtét után második szakaszként laparoszkópos sigmoidectomiát végeztünk. Végül 5 hónappal később elvégeztük az ileostomia lezárását. A beteg jelentős szövődmények nélkül felépült.

Következtetés

Háromlépcsős műtét, ideértve a korai laparoszkópos átmosást és a proximális elterelést kórosan elhízott, komorbid betegeknél Hinchey III diverticulitisben, javallhat az akut fázisban a perioperatív szövődmények és a végleges kolostóma kialakulásának elkerülése érdekében.

Háttér

Az esetjelentés ütemterve

Eset bemutatása

Egy 31 éves ázsiai férfi, aki iskolamester volt, alsó hasi fájdalommal jelentkezett, és a külső kórházban számítógépes tomográfiával (CT) diagnosztizálták a sigmoid vastagbél akut perforációját (2. ábra). Sem kórtörténete, sem családtörténete nincs. Morbid elhízott, súlya 150 kg (BMI 50 kg/m 2), és a laboratóriumi adatok akut veseelégtelenséget (kreatinin 2,59 mg/dl, vér karbamid-nitrogén 26,8 mg/dl) és kontrollálatlan cukorbetegséget (DM) (vércukorszint 345) mutattak ki. mg/dl). Az intenzív osztályon (ICU) történő első külső beutazás után kórházunkba került, és beleegyezett, hogy sürgősségi műtéten menjen át.

A hasi számítógépes tomográfia szabad levegőt mutat a sigmoid vastagbél körül

Első stádiumú műtét. A beteg kórosan elhízott és nehezen forgatható a műtőasztalon

Kezdeti operatív megállapítások. a Duzzanat a végbél alakú tasakban. b A sigmoid vastagbél mesenteriumának tályogürege

Egy évvel később a beteget körülbelül 70 kg lefogyása után követték nyomon. Biztonságosan és sikeresen lefogyott a cukorbetegség gyógyszere oktatási felvétele révén. A bárium beöntés vizsgálata a sigmoid vastagbél számos divertikulumát tárta fel. Második stádiumú műtétként a lapotoszkópos sigmoidectomiát litotómia helyzetben végeztük. Hat trocar behelyezése után feltártuk a hasüreget. A sigmoid vastagbél sűrűn tapadt a medenceüregre, és az ileostomia körül metsző sérvet detektáltak környező tapadások nélkül. A vékonybél elmozdulását a has jobb felső kvadrátja felé mediális és laterális megközelítéssel végeztük a mesenterialis disszekcióhoz. A mintát a köldökmetszésen keresztül kivontuk a hasból. A testen belüli kettős tűzés technikát alkalmazták az anastomosis befejezésére. A műtét végén a vastagbél anasztomózisa mögé lefolyót vezettek be. A patológiai vizsgálat divertikulákat fedezett fel a sigmoid vastagbél panniculitisével (5. ábra). 7 nappal műtét után, eseménytelen kórházi tanfolyam után bocsátották el.

A reszekcióval végzett sigmoid vastagbél makrográfiája gyógyult divertikulitist és nagy divertikulumot mutat

Öt hónappal a második stádiumú műtét után harmadik stádiumú műtétként végeztünk ileostomia lezárást és metsző sérv helyreállítást. Műtét utáni ileust szenvedett, amely konzervatív kezeléssel oldódott meg. Egyéb műtét utáni szövődmények nem fordultak elő.

Vita

Noha a laparoszkópos átmosás és vízelvezetés szélesebb körben elfogadott a Hinchey III divertikulitisz elsődleges reszekciójának alternatívájaként, ennek alkalmazása őszinte divertikuláris perforációhoz még mindig ellentmondásos, és további bizonyítékokra van szükség a kezelési stratégiák irányításához [10]. Nemrégiben McDermott és mtsai. arról számoltak be, hogy az LLD és az antibiotikumok mint kezdeti terápiás stratégia potenciálisan elkerülhetik a vastagbél reszekcióját és a Hinchey III divertikulitisz tartós kolostómiájának lehetőségét [11]. Figyelembe véve azonban a tünetek nagy gyakoriságát az LLD-t követő 2–6 hónapon belül [6], valamint az okkult neopláziát, amely a sigmoid perforációval küzdő betegek 10% -ában fordulhat elő [12], az LLD-t csak a kárellenőrzési eljárás; esetleges colectomia az LLD után Hinchey III diverticulitis esetén javallt.

Annak érdekében, hogy összehasonlítsuk az LLD-t a nyitott vastagbél-reszekcióval, mint első választott eljárással, több randomizált, kontrollált vizsgálatot végeztek. A DILALA-vizsgálat során az LLD-t Svédországban és Dániában hasonlították össze a Hinchey III divertikulitisz vastagbél reszekciójával és sztómaképzésével. 39 laparoszkópos átmosáson átesett és 36 Hartmann-eljáráson átesett beteg összehasonlítása után a morbiditás és a mortalitás nem különbözött a csoportok között. Arra a következtetésre jutottak, hogy a Hinchey III divertikulitisz LLD-je megvalósítható és biztonságos [3, 7]. A Belgiumban, Olaszországban és Hollandiában folytatott Ladies-vizsgálat során, amelynek felépítése hasonló volt a DILALA-vizsgálathoz, a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy az LLD nem felülmúlja a radikális sigmoid colectomiát, kivéve, ha összehasonlítjuk a Hartmann-eljárással [8]. Jelentős morbiditás 45 LLD beteg közül 30-ban (67%) és 42 sigmoid colectomiás beteg közül 25-ben (60%) fordult elő; ez nem volt statisztikailag szignifikáns különbség. A 12 hónapos halálozásban nem volt nyilvánvaló különbség: négy beteg halt meg öblítés után, hat beteg pedig sigmoidectomia után (o = 0,43).

A Svédországban és Norvégiában végzett, randomizált, SCANDIV klinikai vizsgálat összehasonlította az LLD és a vastagbél reszekcióját a Hinchey III és IV divertikulitisz esetében [9]. Ez a tanulmány a posztoperatív komplikációkat 90 napon belül határozta meg elsődleges végpontként. Az elsődleges végpont 101 betegből 31-ben (30,7%) fordult elő a laparoszkópos mosási csoportban és 96 betegből 25-ben (26,0%) a vastagbél reszekciós csoportjában, szignifikáns különbség nélkül. Ezenkívül a csoportok között nem volt szignifikáns különbség a 90 napos mortalitásban, az újbóli operáció arányában, a posztoperatív kórházi tartózkodás hosszában és az életminőségben. Bár a Hinchey IV diverticulitisben szenvedő betegek bevonása ellentmondásos, ennek az RCT-nek a megállapításai arra utalnak, hogy az LLD szerepet játszik előrehaladott diverticulitisben szenvedő betegeknél.

Következtetés

A Hinchey III divertikulitiszben szenvedő, kórosan elhízott betegeknél a korai laparoszkópos mosási komponenst tartalmazó háromlépcsős műtét hasznos lehet a perioperatív szövődmények elkerülése érdekében, és csökkentheti a végleges kolosztóma létrehozási arányát. Ez az új stratégia biztonságos alternatív sebészeti megközelítés a Hinchey III divertikulitiszben szenvedő betegeknél.