A hematómia ritka, de visszafordítható oka: „Downhill” nyelőcső-varikációk

A pulmonalis, a kritikus gondozás és az alvásgyógyászat 1 osztálya, Kaliforniai Egyetem, Davis, Suite # 3400, 4150 V Street, Sacramento, CA 95817, USA

downhill

2 Kaliforniai Egyetem Belgyógyászati ​​Klinikája, Davis, Sacramento, USA

3 VA észak-kaliforniai egészségügyi ellátórendszer, Mather, USA

Absztrakt

1. Bemutatkozás

A nyelőcső-varikumok a májbetegségtől és a portális hipertóniától eltérő állapotokkal is társulhatnak. A nyelőcső varikációinak három különböző típusa van, a vénás áramlás iránya alapján osztályozva: „felfelé”, „lefelé” vagy idiopátiás. A leggyakoribb típust, a „felfelé” nyelőcső-varicusokat a portális véna magas vérnyomása okozza, későbbi biztosítékkal, dekompresszív áramlással. A „lefelé” visszér ritkán kitágult vénák, amelyek a felső vena cava (SVC) elzáródásából származnak, ami a véráramlás irányába irányul a biztosíték rendszerében [1]. A „lefelé” nyelőcső-varikumok a nyelőcső-varikumok 0,4–11% -át teszik ki, de haematemesisben szenvedő betegek kevesebb mint 0,1% -át mutatják be [2–4]. Gyakran ezeket a „lesikló” varicealis vérzéseket kezdetben hibásan diagnosztizálják, és úgy gondolják, hogy másodlagosak a portális hipertónia és/vagy májbetegség szempontjából. Beszámoltunk egy esetről, amikor a visszatérő varicealis vérzést kezdetben tévesen diagnosztizálták portál hipertóniával, később azonban SVC trombózisban szenvedtek.

2. Esetismertetés

Egy 39 éves afroamerikai nő, akinek cukorbetegsége, magas vérnyomása, végstádiumú vesebetegség (ESRD) szerepel hemodialízissel (HD) és visszatérő AV fisztula trombózissal, visszatérő hematemézissel mutatták be intézményünknek. Figyelemre méltó, hogy 2012 májusában kezdték meg a dialízist, kezdetben egy alagút-dialízis katéteren keresztül, körülbelül egy évig, amíg az AV fisztulája be nem érett. A közelmúltban egy héttel korábban hematemesis és haematochezia miatt bocsátották ki az intenzív osztályról. A korábbi kórházi kezelés során végzett esophagogastroduodenoscopia (EGD) 4 oszlopnyi nagy nyelőcső-varikációt mutatott 25 cm-rel a disztális nyelőcsőhöz közvetlenül a GE csatlakozás felett. A varikumok proximális részén felismerték a mellbimbó és a vörös kóla jeleit, amelyek arra utalnak, hogy a közelmúltban vérzés következett be, amelynél sávosítást és szkleroterápiát végeztek (1. ábra), kiváló hemosztázisban. A beteg kihányott egy csésze élénkvért, de tagadta a kapcsolódó szédülést, szédülést, hasi fájdalmat vagy hasmenést. A közelmúltbeli kórházbemutatás óta a szokásos egészségi állapotában volt, és tagadta az NSAID-k használatának, az alkoholfogyasztásnak vagy a dohányzásnak az előzményeit.


Bemutatása után 37,5 ° C-os hőmérséklettel, 150/80 Hgmm-es vérnyomással, 102–115/perc pulzusszámmal, 16–21/min légzési frekvenciával és 91–100% -os pulzáló oximetriával volt szobai levegőben. Fizikai vizsgája elhízott, krónikusan betegnek tűnő nő volt, nyilvánvaló szorongás nélkül. A fej- és nyakvizsgálat figyelemre méltó volt az arc és a felső mellkas teljessége és a kapcsolódó kétoldali felső végtagok duzzanata miatt, amelyek hónapokig fennálltak, bár a pontos időtartam nem volt egyértelmű a beteg számára. A szívvizsgálat során tachycardia, távoli szívhangok bizonyultak, de morajlás nem volt. A tüdővizsgálat figyelemre méltó volt a csökkent légzési hangok mindkét alapján, de egyébként nem pattogás vagy zihálás nélkül. A fizikális vizsga fennmaradó része nem volt figyelemre méltó, és nélkülözte a májbetegségeket, például telangiectasia, pók nevi vagy tenyeres erythema.

A laboratóriumi vizsgálatok leukocitózist mutattak ki, fehérvérsejtszám 18,1 × 109/l, 85% neutrofil, 7% limfocita és 7,5% monocita, valamint 7,4 g/dl (kiindulási 11,8 g/dl) hemoglobin és 127 vérlemezke × 10 9/L és nincsenek atipikus limfociták. Vérkémiai vizsgálati eredményei figyelemre méltóak voltak a 42 mmol/l vérkarbamid-nitrogén, a szérum kreatinin 5,84 mg/dL, az albumin 24 g/l, az alkalikus foszfatáz, az aszpartát-aminotranszamináz és az alanin-aminotranszferáz esetében, amelyek mind a normál határokon belül voltak. INR értéke 1,1 volt a felvételkor.

Az intenzív osztályra került kezelésre és további értékelésre a tisztázatlan etiológiájú, de feltételezett visszatérő varicealis vérzés miatt. A páciens átfogó értékelésen esett át, beleértve a hasi ultrahangot dopplerrel, amely a fő portál vénáit mutatja, de bizonyíték arra, hogy a bal kapu véna portális hipertóniájára utal. A máj CT-jében azonban normál májanatómia volt, portál és májvénák voltak, bár a hasfalban és a mesenteriumban kiterjedt eltérések voltak. A folyamatos vérzés miatt, amely folyamatos újraélesztést és vérátömlesztést igényel, transzjuguláris intrahepatikus portoszisztémás sönt (TIPS) terveztek. A TIPS előkészítéséhez belső jugularis (IJ) és SVC venogramot hajtottak végre, amely a jobb IJ és az SVC teljes elzáródását állapította meg (2. ábra). Ezt követően SVC-szindróma következtében diagnosztizálták „lefelé” nyelőcső-varikációkat, és ballonangioplasztikán esett át 3 cm × 14 mm-es intelligens stent-elhelyezéssel az SVC-elzáródáson keresztül (3. ábra) vérzésének feloldásával. A későbbi EGD-k később a varikációinak teljes felbontását mutatták (4. ábra).




3. Megbeszélés

A „lefelé” nyelőcső-varikumok a nyelőcső-varikumok 0,4–11% -át teszik ki, és általában a közvetlen kompresszió vagy trombózis következtében az SVC elzáródásának köszönhetők [5]. A lefelé visszérből származó vérzés rendkívül ritka lehet, és az irodalomban kevesebb mint 20 esetet jelentettek. Vagy a felső nyelőcsőben helyezkednek el, vagy az SVC elzáródásának szintjétől függően a teljes nyelőcsövet is érinthetik. Ha az obstrukció az azygos vénához közel van, akkor a mediastinalis kollaterálokon keresztül vízelvezetés következhet be, ami a nyelőcső felső részére korlátozott varikációkat eredményez [3]. Ha az azygos vénától disztális, a vénás elvezetés a nyelőcső plexusán keresztül történik, ami a teljes nyelőcső mentén kialakuló varicusokhoz vezet.

Az SVC obstrukciójának számos etiológiája van. Az SVC obstrukció legtöbb esete a rosszindulatú daganatok bizonyos formáihoz kapcsolódik, beleértve a tüdőt, a limfómát és a mediastinalis áttéteket [6, 7]. A nem malignus etiológiák közé tartozik a pacemaker beültetése [8], a golyva [9, 10], a központi vénás katéterek (különösen a dialízis katéter) [11–14], reumás szívbetegség [15], veleszületett szívbetegség [16], timoma [5], és mediastinalis fibrózis [17]. Nincsenek azonban közvetlen összefüggések vagy jelentettek olyan esetek, amelyek a hiperkoagulálható állapotot összefüggésbe hozták.

Jelenleg nincsenek végleges ajánlások a „lesikló” varikumok szűrésére és kezelésére. A varicealis vérzésből származó hemostasis gyakran endoszkópos helyi beavatkozással érhető el, például sávozással és szkleroterápiával [1, 2, 18]. Az alapelv és a végleges kezelés az obstrukció enyhítése és az SVC revaszkularizálása. Némi sikerrel beszámoltak a stent elhelyezésével végzett perkután radiológiai SVC angioplasztikáról [19]. Meg kell oldani és optimalizálni kell az SVC elzáródásának elsődleges etiológiáját. Végül a műtéti megközelítés indikálható azok számára, akiknek daganata extrinsic kompressziót okoz, mint például azoknak, akiknek thymoma vagy golyva van.

Rövidítések

EGD:Esophagogastroduodenoscopia
HD:Hemodialízis
IJ:Belső nyaki
NSAID-ok:Nem szteroid gyulladáscsökkentők
SVC:Superior vena cava
TIPPEK:Transjugularis intrahepatikus portoszisztémás sönt.

Érdekkonfliktus

Az összes szerző kijelenti, hogy nincs pénzügyi nyilvánosságra hozatala vagy versengő érdeke.

Hivatkozások

  1. S. K. Nayudu, A. Dev és K. Kanneganti, „Downhill” nyelőcső-varikációk a dialízis katéter által kiváltott felső vena cava elzáródás következtében: a felső gasztrointesztinális vérzés ritka oka. ” Esettanulmányok a gasztrointesztinális orvostudományban, köt. 2013, cikkazonosító: 830796, 3 oldal, 2013. Megtekintés: Kiadói webhely | Google ösztöndíjas
  2. M. Areia, J. M. Romãozinho, M. Ferreira, P. Amaro és D. Freitas, „Downhill varices. A nyelőcső vérzésének ritka oka ” Revista Espanola de Enfermedades Digestivas, köt. 98. sz. 5, 359–361., 2006. Megtekintés: Google Scholar
  3. B. Felson és A. P. Lessure, a nyelőcső „lefelé irányuló varikói” A mellkas betegségei, köt. 46, 740–746, 1964. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  4. L. S. Johnson, D. G. Kinnear, R. A. Brown és D. S. Mulder „Downhill” nyelőcső-varikációk. A felső gasztrointesztinális vérzés ritka oka ” Sebészeti Levéltár, köt. 113. sz. 12, 1463–1464, 1978. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  5. Y. Inoue, S. Sakai és T. Aoki: „A thymoma reszekciója után a vena cava felső graft elzáródásából eredő lefelé eső nyelőcső-varikumok”. Interaktív szív- és érrendszeri és mellkasi sebészet, köt. 17. sz. 3, 2013. 598–600. Oldal. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  6. T. Shirakusa, A. Iwasaki és M. Okazaki: „A jóindulatú óriás lymphoma által okozott lefelé nyelőcső-varikációk. Esettanulmány és a lesikló varikusság eseteinek áttekintése Japánban Scandinavian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, köt. 22. szám 2, 1988. 135–138. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  7. Y. Siegel, E. Schallert és R. Kuker: "Downhill nyelőcső-varikumok: a felső vena cava elzáródásának elterjedt szövődménye jóindulatú és rosszindulatú okok miatt" Journal of Computer Assisted Tomography, köt. 39. sz. 2, 2015. 149–152. Oldal. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  8. N. Basar, K. Cagli, O. Basar és mtsai., „Felső végtagi mélyvénás trombózis és lefelé eső nyelőcső-varikumok: hosszú távú pacemaker beültetés okozza”. Texas Heart Institute Journal, köt. 37. sz. 6, 714–716., 2010. Megtekintés: Google Scholar
  9. E. L. R. Bédard és J. Deslauriers: „Vérző„ lefelé ”visszérek: az intrathoracikus golyva ritka szövődménye” A mellkasi sebészet évkönyvei, köt. 81. sz. 1, 358–360., 2006. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  10. K. Monkemuller, K. Monkemuller, D. Poppen, K. Feldmann és L. J. Ulbricht: „Óriási intratorakális golyvából eredő lefelé irányuló varikumok” Endoszkópia, köt. 42, 2. kiegészítés, p. E40, 2010. Megtekintés: Kiadói webhely | Google ösztöndíjas
  11. A. H. Calderwood és D. S. Mishkin: „A katéterrel kapcsolatos trombózis által okozott lefelé nyelőcső-varikumok” Klinikai gasztroenterológia és hepatológia, köt. 6. szám 1. o. e1, 2008. Megtekintés: Kiadói webhely | Google ösztöndíjas
  12. S. Gopaluni és P. Warwicker: „A vena cava felső obstrukciója, amely orrvérzéssel, haemoptysisszel és gyomor-bél vérzéssel jár, két, centrális vénás katéteres hemodialízisben részesülő férfiban: két esetjelentés” Journal of Medical Case Reports, köt. 3, 6180. cikk, 2009. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  13. M. W. Greenwell, S. L. Basye, S. S. Dhawan, F. D. Parks és S. R. Acchiardo: „Dialíziskatéter által kiváltott felső vena cava szindróma és lefelé nyelőcső-varikumok”. Klinikai nephrológia, köt. 67. sz. 5, 2007. 325–330. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  14. F. A. Husszein, N. Mawla, A. S. Befeler, K. J. Martin és K. L. Lentine: „A lefelé nyelőcső-varikumok kialakulása, mint a hemodialízishez való hozzáférés ritka, de súlyos szövődménye: esettanulmány és átfogó szakirodalmi áttekintés” Klinikai és kísérleti nefrológia, köt. 12. szám 5, 407–415., 2008. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  15. Y. P. Harwani, A. Kumar, A. Chaudhary et al., „A reumás szívbetegség következményeként felfelé és lefelé irányuló varikációk kombinációja: egyedülálló bemutatás”. Journal of Clinical and Experimental Hepatology, köt. 4. sz. 1, 2014. 63–65. Oldal. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  16. L. Malloy, M. Jensen, W. Bishop és A. Divekar: „Downhill” nyelőcső-varikációk veleszületett szívbetegségekben ” Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, köt. 56. sz. 2., 2013. e9 – e11. Oldal. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  17. B. Yasar és E. Abut: „Mediastinalis fibrózis esete sugárterápia és„ lefelé eső ”nyelőcső-varikumok miatt: a felső gyomor-bél vérzésének ritka oka Gasztroenterológiai Klinikai Közlöny, köt. 8. sz. 2, 2013., 73–76. Oldal. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  18. C. Froilán Torres, L. Adán, J. Manuel Suárez, S. Gómez, L. H. Villalba és R. Plaza Santos: „Terápiás megközelítés a„ lefelé ”visszéres vérzésre Emésztőrendszeri endoszkópia, köt. 68. sz. 5, 1010–1012, 2008. Megtekintés: Google Scholar
  19. L. Leggio, L. Abenavoli, L. Vonghia és mtsai. „Angioplasztikával kezelt és vénás cava superior trombózis peritoneovenous söntben szenvedő cirrhotikus betegben” A mellkasi és a szív- és érrendszeri műtétek évkönyvei, köt. 14. sz. 1, 60–62., 2008. Megtekintés: Google Scholar
  20. S. Kundu, „Központi vénás obstrukció kezelése” Szemináriumok az intervenciós radiológiában, köt. 26. sz. 2, 2009. o. 115–121. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  21. A. B. Lumsden, M. J. MacDonald, H. Isiklar et al., „Központi vénás szűkület a hemodialízisben szenvedő betegeknél: az endovaszkuláris kezelés incidenciája és hatékonysága” Kardiovaszkuláris sebészet, köt. 5. szám 5, 504–509, 1997. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas