ABM 24. számú klinikai protokoll: Allergiás proctocolitis a kizárólag szoptatott csecsemőben

Absztrakt

A Szoptató Orvostudományi Akadémia központi célja klinikai protokollok kidolgozása az általános orvosi problémák kezelésére, amelyek befolyásolhatják a szoptatás sikerét. Ezek a protokollok csak iránymutatásként szolgálnak a szoptató anyák és csecsemők gondozásában, és nem határozzák meg az exkluzív kezelést, és nem szolgálnak az orvosi ellátás színvonalaként. A kezelés variációi megfelelőek lehetnek az egyes betegek igényeinek megfelelően. Ezeknek az irányelveknek nem célja, hogy mindenre kiterjedőek legyenek, hanem alapvető keretet nyújtanak az orvosok szoptatással kapcsolatos oktatásához.

Célja

Ennek a klinikai protokollnak az a célja, hogy feltárja a szoptatott csecsemő allergiás proctocolitisének tudományos alapjait, kóros aspektusait és klinikai kezelését, mivel jelenleg ismerjük az állapotot, és meghatározzuk a további kutatások szükségességét ezen a területen. Bár az adott ételekre különféle allergiás válaszok lehetnek, ez a protokoll azokra összpontosít, amelyek a szoptatott csecsemő gyomor-bél traktusában fordulnak elő, különös tekintettel az allergiás proctocolitisre.

Definíciók

• Kizárólagos szoptatás: A csecsemő csak anyatejet vagy expresszált anyatejet kapott, és semmilyen más folyadékot vagy szilárd anyagot, a vitaminokból, ásványi kiegészítőkből vagy gyógyszerekből álló cseppek vagy szirupok kivételével. 1,2

• Élelmiszerallergia: Az adott élelmiszer-expozíció esetén reprodukálhatóan fellépő specifikus immunválaszból eredő káros hatás. 3

Háttér

Az elmúlt évtizedekben kizárólag szoptatott csecsemők egy csoportját írták le, amely véres székletet fejleszt, de egyébként jól megjelenik. Ez a szervezet számos címet viselt, az allergiás vastagbélgyulladástól a jóindulatú étkezési fehérje proctitisig, az eozinofil proctitisig és az anyatej által kiváltott proctocolitisig. 4 A jelen leírásban ezt a megjelenést allergiás proctocolitisnek nevezik a kizárólag szoptatott csecsemőben, és ennek a szervezetnek a kialakulásához kapcsolódó klinikai lefolyás és tényezők ismerete elengedhetetlen a szoptatás sikerének optimalizálása, valamint a csecsemő növekedésének és általános egészségi állapotának támogatása érdekében.

Előfordulása

A kizárólag szoptatott csecsemőben az élelmiszerfehérjékkel szembeni mellékhatások gyakorisága rosszul meghatározott. A várható adatok azt mutatják, hogy a kizárólag szoptatott csecsemők körülbelül 0,5–1% -ánál alakul ki allergiás reakció az anyatejbe kiválasztott tehéntejfehérjékre. 5 Tekintettel arra, hogy az esetek 50–65% -ában a tehéntejfehérje a vétkes antigén, a kizárólag szoptatott csecsemőben az ételallergia összes előfordulási gyakorisága valamivel magasabb, mint 0,5–1%. Összehasonlításképpen úgy tűnik, hogy az emberi tejet fogyasztó csecsemőknél alacsonyabb az allergiás reakciók gyakorisága a tehéntej fehérjével szemben, mint azoknál, akik tehéntej alapú tápszerrel táplálkoznak. 7 Ennek oka lehet az emberi tejben kiválasztódó tehéntejfehérje viszonylag alacsony szintje, az emberi tejben jelen lévő 8 immunmoduláló anyag és/vagy a bélflóra különbségei a szoptatott és tápszerrel táplált csecsemők között. 9–12

Klinikai előadás

A kizárólag szoptatott csecsemőben az étel okozta allergiás rendellenességekkel kapcsolatos leggyakoribb tünetek a bőrreakciók (ekcéma) és a gyomor-bélrendszeri tünetek. 5 Az ételallergia súlyos megnyilvánulása rendkívül ritka. A leggyakoribb emésztőrendszeri tünet a véres széklet kialakulása. 13–15 Ez általában 2–6 hetes kor között következik be, 6 bár néhányan az élet első napján kezdődő tünetekről számoltak be. Az anyatejbe kiválasztott étkezési fehérjék az esetek többségében felelősek, és gyulladásos választ váltanak ki a végbélben és a disztális sigmoid vastagbélben, amelyet allergiás proktokolitisznek neveznek. 18 Hangsúlyozni kell, hogy az allergiás proctocolitisben szenvedő, szoptatott csecsemők általában „jól jelennek meg”, kivéve a vér jelenlétét a székletben. A vérveszteség általában szerény, de alkalmanként vérszegénységet és/vagy hipoalbuminémiát okozhat. Nagyon ritka esetekben a tünetek a boldogulás sikertelenségéhez vezethetnek. 19–21 A szisztémás megnyilvánulások, például hányás, drámai hasmenés vagy hasi duzzanat ritkák, és a gyomor-bél traktus egyéb allergiás rendellenességeire, például ételfehérje által kiváltott enterocolitisre vagy enteropathiára utalhatnak (ebben a protokollban nem kerültek áttekintésre).

További laboratóriumi vizsgálatok fontolóra vehetők, de ezek gyakran feleslegesek az allergiás proctocolitis diagnózisának felállításához. A perifériás eozinofilszám megnövekedhet; ez azonban rosszul jelzi az egyes betegeknél. 21–23 Az eozinofilek megnövekedett számát kereső székletkenet gyakran negatívnak számít. 18 Ha az ürülék kenetje nem tartalmaz kimutatható leukocitákat, nem alkalmas a nyálkahártya citológiájára, és az eozinofília hiányáról szóló jelentés nem megbízható (T. Takamasu, személyes kommunikáció, 2011. június 9.). A székletkultúrák negatívak a patogén baktériumok szempontjából, és a radiográfiai vizsgálatok kizárják a nekrotizáló enterocolitist. 6,24 Az összes és az antigénspecifikus szérum immunglobulin E koncentráció hasonló a nem érintett csecsemőkéhez, ezért nem szükséges mérni. Súlyos vagy elhúzódó esetekben, amelyek nem reagálnak az étrend módosítására, indokolt lehet az endoszkópos értékelés.

Kórélettan

Az ételekkel szembeni túlérzékenység tünetei és súlyossága az immunválasz mechanizmusától (az immunglobulin E szemben a sejtek közvetítésével) és a bél érintettségének helyétől függően változik. 6,25 Az allergiás proctocolitis az anyatejjel táplált csecsemőben a disztális vastagbél sejtszintű túlérzékenységi rendellenessége, amelyet nyálkahártyaödéma, fokális epitheliális eróziók, valamint a hám és a lamina propria eozinofil infiltrációja jellemez. 14,18,19,26,27 A biopsziás minták jellemzően 20-nál nagyobb eozinofilszámot mutatnak nagy teljesítményű mezőnként. 21,28,29 Az esetek többségében az étkezési fehérjék anyatejbe jutása felelős, 30 és a szabálysértő anyag eltávolítása az anyai étrendből általában a tünetek 72–96 órán belüli megszűnését eredményezi. Bizonyos esetekben akár 2–4 hétig tartó étrendi korlátozásra lehet szükség a javulás észleléséhez. 12,31 A véres székletű, 95 anyatejjel táplált csecsemő közzétett sorozatában 65% -át megállapították, hogy tehéntej anyai bevitele, 19% -a tojás, 6% -a kukorica és 3% -a szója okozta. 4,6

Anyai eliminációs étrend

Amikor a kizárólag anyatejjel táplált csecsemő klinikai bizonyítékokkal rendelkezik az allergiás vastagbélgyulladásról, a kezelés első sora az anyai eliminációs étrend, elkerülve a legvalószínűbb allergént, a tehéntej fehérjét tartalmazó ételt. A szigorú étrend bevezetése rendkívül nehéz lehet egy új anyának, aki nemcsak új anyának és a szoptatással foglalkozik, hanem a csecsemő tüneteivel kapcsolatos aggodalmaival is.

Megszüntetési étrend

Számos különböző módszert javasolnak:

1. Annak érdekében, hogy ez a lehető legegyszerűbb legyen, el lehet kezdeni egyenként az allergiára legvalószínűbb gyanúsítottak (pl. Tehéntej [és tehéntejből készült termékek, például sajt, vaj, fagylalt és más tejtermékek]) kiküszöbölésével., szója, citrusfélék, tojás, dió, földimogyoró, búza, kukorica, eper és csokoládé). Az anyákat arra utasítják, hogy egyszerre egy ételt vagy élelmiszercsoportot (például tejtermékeket) szüntessenek meg, és legalább 2 hetet és legfeljebb 4 hetet várjanak. Az esetek többsége 72–96 órán belül javulni fog. 6.

2. Ha ez idő alatt a csecsemő tünetei nem változtak, az anya általában visszahelyezheti ezt az ételt étrendjébe, és törölhet egy másik ételt vagy élelmiszercsoportot a listáról. Ez addig folytatódik, amíg az összes felsorolt ételt ki nem küszöböli. Az élelmiszer eltávolításakor emlékeznie kell arra is, hogy minden egyéb olyan élelmiszert töröljön, amely ezt a terméket tartalmazza (vagyis a tehéntej eltávolításakor szüntesse meg a tehéntejjel készített termékeket, ne felejtse el a specifikus fehérjekomponenseket, mint a kazein, a tejsavó, a laktoglobulin stb .; fontos elolvasni ezen egyéb összetevők címkéit). Az anyák gyakran nem gondolnak arra, hogy más ételek tartalmazzák ezeket a termékeket. Az Egyesült Államok Szakértői Testületének összefoglalója azt javasolja, hogy az élelmiszerallergiás személyek és gondozóik oktatást és képzést kapjanak az összetevők listájának értelmezéséről az élelmiszer-címkéken és az élelmiszerek összetevőjeként használt élelmiszer-allergének címkézésének felismeréséről; a szakértői testület azt is javasolja, hogy kerüljék az elővigyázatossági címkével ellátott termékeket, például „ez a termék nyomokban tartalmazhat allergént”. 3 Ne felejtsük el, hogy egyes gyógyszerek, vitaminok és még oltások is tartalmazhatnak allergén összetevőket.

3. Ha ezeknek az ételeknek a megszüntetése nem oldja meg a problémát, a következő lépés az lehet, hogy az anya 2 hétköznaponként és 1 hétvégén nagyon teljes tápláléknaplót vezet, hogy megnézze, milyen szokásos étkezési szokásai vannak. Élelmiszernaplójának alapos áttekintésével kiderülhet, hogy pontosan melyik ételt sértik meg.

Földrajzi különbségek

Mások azt javasolják, hogy szüntessék meg az allergia legvalószínűbb okait, a tehéntejfehérjét és minden más valószínű allergént annak alapján, hogy a baba hol él. 12 Például egyes régiókban a tyúktojás az allergia második leggyakoribb oka, míg másutt, például az Egyesült Államokban, az Egyesült Királyságban és Európa egyes területein a földimogyoró gyakori allergén. 12.

Nehéz esetek

Az olyan étrendre való továbblépés, amely kizárja a halakat, a búzát és más gluténtartalmú gabonatermékeket is, nagyon nehezen követhető az anya számára, és növelheti az egészségtelen étrend fogyasztásának kockázatát. Az extenzíven korlátozó eliminációs étrend anyai kockázatát mérlegelni kell a csecsemő esetleges előnyeivel. Másodlagos megközelítésben a búza és a hal további eltávolításához és/vagy az anya étrendjének egyéb jelentős részeihez tapasztalt dietetikus tanácsát kell kérni a megfelelő táplálékbevitel fenntartása érdekében. 12.

A jelentősebb tünetekkel rendelkező csecsemők számára az anya nagyon alacsony allergéntartalmú étrendre tehető olyan ételekben, mint a bárány, a körte, a tök és a rizs. Ez a megközelítés ismételten folyamatos konzultációt igényel egy tapasztalt dietetikussal. Amikor a csecsemő tünetei megszűnnek, az ételek étrendjébe egyenként más ételeket adnak vissza, a kiegészítések között elegendő idő áll rendelkezésre (legalább 1 hét), hogy a tünetek megismétlődjenek a csecsemőben. Ha a tünetek megismétlődnek, akkor a közelmúltban hozzáadott ételt ismét eltávolítják, és valószínűleg a sértő étel. Más ételeket is fel lehet inkriminálni. Ha folyamatosan ad hozzá ételeket, akkor az anya liberalizálhatja étrendjét, ha a baba tolerálja.

Hasnyálmirigy-enzimek használata

Értékelés és menedzsment

Az egyes ajánlásokra vonatkozó bizonyítékok minősége, az Egyesült Államok Preventív Munkacsoportjának 47-es irányelveinek megfelelően, zárójelben szerepel (I, II-2 és III).

A kizárólag szoptatott, véres vagy okkult hem-pozitív székletű csecsemő kezdeti értékelésének átfogó kórelőzményt és fizikai vizsgálatot kell tartalmaznia:

• Különös hangsúlyt kell fektetni az erős allergiás kórtörténetre (biológiai szülő vagy testvér), amely nagy kockázatot jelent a csecsemő számára az allergia kialakulásának. 3,12,41

• Az emberi tej etetésének kizárólagos jellegének biztosítása azért fontos, mert a kezelési stratégiák eltérnek a szoptatott és tápszerrel táplált csecsemőknél.

• Az élelmiszer okozta allergiás rendellenességek további tüneteinek értékelése szükséges. Sok allergiás proctocolitisben szenvedő csecsemőnél bőrreakciók is jelentkeznek (ekcéma). 5.

• Pontosan fel kell mérni a növekedést (súly- és hossznövekedést), a pulzusszámot és a légzési ritmust.

• Alapos hasi vizsgálat elvégzése. Az allergiás proctocolitisben szenvedő csecsemők általában „jól látszanak”, nem feszülnek és nem gyengék.

• Ellenőrzés perianalis repedés vagy jelentős kiütés esetén.

• A laboratóriumi értékelések általában nem szükségesek; mérsékelt vagy súlyos allergiás proctocolitis gyanúja esetén azonban fontolóra lehet venni egy hemoglobinszint megszerzését a vérveszteség és a szérum albumin szűrésére, amely csökkenti a fehérje vesztes enteropathiát.

Ajánlások

1. Ha súlyos allergiás proctocolitis gyanúja merül fel az alábbiak bármelyike alapján:

• Képtelen a fejlődésre

• Mérsékelt vagy nagy mennyiségű vér a székletben, csökkenő hemoglobinnal

én. A csecsemőt diagnosztizáláshoz és kezeléshez gyermek alszakértőhöz (allergológushoz vagy gyermek gasztroenterológushoz) kell irányítani. (III) 47

ii. Amíg a megbeszélésre vár, kezdje meg az eliminációs étrendet az anyában, folytassa napi vitaminjait, ahogy azt az összes szoptató anya javasolja, és adjon hozzá kalciumpótlást (1000 mg/nap több adagra osztva). 12 (Lásd fent az anyai eliminációs étrendet). (II-2) 47. sz

iii. A betegek többségében ésszerű és biztonságos folytatni a szoptatást az eliminációs folyamaton keresztül a kinevezésig, és ezáltal védeni a szoptatást. Ha azonban a hemoglobin- vagy albuminszint jelentősen alacsony (az életkorfüggő közzétett normák alapján), akkor hipoallergén formula alkalmazását fontolóra lehet venni (III). 47

2. Ha az alábbiak alapján enyhe vagy közepesen súlyos allergiás proctocolitis gyanúja merül fel:

• Vér-pozitív széklet vagy kis mennyiségű látható vér a székletben).

• A súlygyarapodás és a növekedés normális.

• A hasi vizsgálat jóindulatú; nincs hasi duzzanat vagy visszatérő hányás.

• Stabil hemoglobin- és albuminszint (ha mértük).

én. A csecsemőnek folytatnia kell a szoptatást. Az anyának eliminációs étrendet kell kezdenie, folytatnia a napi vitaminokat, amint azt az összes szoptató anya javasolja, és adjon hozzá kalciumpótlást (1000 mg/nap több adagra osztva). 12. (II-2) 47. sz

ii. Az eliminációs étrendet az adott élelmiszer vagy élelmiszercsoport esetében legalább 2 hétig és legfeljebb 4 hétig kell folytatni. Az esetek többsége 72–96 órán belül javulni fog. 6 (II-2) 47

3. Enyhe vagy közepesen súlyos allergiás proctocolitis gyanúja esetén, az anyai eliminációs étrendre adott válasz javulásával:

• Fontolja meg az allergén visszavezetését az anya étrendjébe. (I) 47

• Ha a tünetek megismétlődnek, a gyanús ételt 9–12 hónapos korig ki kell választani az anya (és a csecsemő) étrendjéből. és legalább 6 hónapig. 12,13,48 (II-2) 47 A legtöbb csecsemő/gyermek tolerálja a vétkes allergént az étrendben 6 hónap elteltével „a diagnózis felállításától kezdve”, ha legalább 9 hónapos. Például, ha a csecsemőt 2 hetesen diagnosztizálják, az ételt 9–12 hónapos korig el kell kerülni. Ha abban a ritka esetben, hogy a csecsemőnél allergiás vastagbélgyulladás alakul ki 5-6 hónapos korban, a gondozóknak 6 hónapot (a diagnózis felállítását követően) várniuk kell az újbóli bevezetésre, tehát legalább 12 hónapos korban, nem pedig 9 hónapos korban, vagy amíg az anya nem dönt az elválasztásról, amelyik előbb bekövetkezik. 12,13,48 (II-2) 47

4. Enyhe vagy közepesen súlyos allergiás proctocolitis gyanúja esetén, az anyai eliminációs étrendre adott válasz javulása nélkül:

• Fontolja meg más allergének kiküszöbölését. (II-2) 47. sz

• A szoptatás folytatódhat a súlygyarapodás és a növekedés figyelemmel kísérésével. (II-2) 47. sz

• Fontolja meg a hemoglobin- és albuminszint követését, ha a székletben továbbra is mérsékelt mértékű a vérveszteség (a vér látható). (II-2) 47. sz

• Fontolja meg a hasnyálmirigy enzimek alkalmazását az anya számára. Az adagolás általában egy vagy két kapszula harapnivalókkal és két-négy kapszula étkezés közben, szükség szerint a baba tüneteitől függően (lásd fent a Hasnyálmirigy-enzimek használata). 45,46 (III) 47

• Súlyos esetekben károsodott növekedés, csökkenő hemoglobinszint vagy csökkenő szérum albuminszint esetén mérlegelhető lehet hipoallergén formula alkalmazása; megfontolandó azonban a szakorvoshoz történő beutalás. (III)

Javaslatok a jövőbeni kutatási területekre

1. Határozza meg az allergiás vastagbélgyulladás jelenlegi előfordulását kizárólag szoptatott csecsemőknél

A legtöbb rendelkezésre álló epidemiológiai adat több mint 20 évvel ezelőtti, és tudjuk, hogy más atópiás betegségek (pl. Asztma) előfordulása az elmúlt évtizedekben nőtt. Ezenkívül a szoptatott csecsemők allergiás vastagbélgyulladásáról szóló számos tanulmány eredményét bonyolítja az olyan csecsemők bevonása, akik az anyatej mellett tehéntej-tápszert is kaptak. Érdekes lenne megvizsgálni azokat a családi szokásokat is, mint például annak kockázata, hogy ez egy későbbi terhesség alatt ugyanazzal az anyával történhet meg.

2. Határozza meg az anyai vagy újszülött immunitásnak az allergiás proctocolitis kialakulására gyakorolt hatását

Nyilvánvaló, hogy az anya által elfogyasztott és a tej útján a szoptató csecsemőknek továbbított antigének felelősek az allergiás proctocolitis klinikai megnyilvánulásaiért. Bizonytalan azonban, hogy a magzat szenzibilizálódik-e ezekre az antigénekre terhesség alatt, vagy újszülöttként, ismételt expozíció révén az emberi tejben. Ugyancsak nem tisztázott az anya immunfaktorainak pontos hozzájárulása a pre- és/vagy posztnatális élet során az újszülött allergiás reakcióinak kialakulásához. További vizsgálatra van szükség az immunológiai mechanizmusok meghatározásához, amelyek szerepet játszanak az anya és a csecsemő specifikus genetikai, fejlődési és környezeti tényezőiben. Ezeknek a tényezőknek a további betekintése lehetővé tenné a megelőzés célzottabb törekvéseit.

3. Határozza meg az anyai hasnyálmirigy enzimek használatának biztonságosságát és hatékonyságát az allergiás vastagbélgyulladás tüneteinek enyhítésében, és ha hatékony, milyen körülmények között kell alkalmazni őket

A jelenlegi adatok anekdotikusak, vagy egy kis esettanulmány szerint az anyai hasnyálmirigy enzimek használata biztonságos és hatékony. Ha ezt nagyobb léptékű tanulmányok mutatják be, meg kell tudni, hogy ezt az anyai eliminációs étrendet csak végső megoldásként szabad-e alkalmazni, amikor az eliminációs étrend nem hatékony, vagy esetleg korábbi kiegészítő eszközként az étrend elkészítéséhez kevésbé megterhelő az anya számára.

4. Ha az anyatejjel táplált csecsemők allergiás proctocolitis kórtörténetében késleltetik-e vagy elkerülik-e más fő élelmiszer-allergének kitettségét annak érdekében, hogy megakadályozzák a további ételallergiák kialakulását?

Mivel a tehéntejfehérjére allergiás reakciókban szenvedő kisgyermekeknél fokozott a kockázata más ételallergiák kialakulásának, 49 korábban azt ajánlották, hogy legalább 3 éves korukig kerüljék a főbb élelmiszerallergéneket, például a földimogyorót, a fa diót, a halat és a kagylót. 50 Jelenleg nincs bizonyíték arra a következtetésre, hogy ez a megközelítés sikeresen megakadályozza a jövőbeni allergiát. Így, összhangban az Egyesült Államokban az élelmiszerallergia diagnosztizálására és kezelésére vonatkozó, nemrégiben közzétett iránymutatásokkal, 3,41 anyatejjel táplált csecsemőt, akiknek kórtörténetében allergiás proctocolitis szerepel, nem szabad korlátozni más fő élelmiszer-allergéneknek való kitettségüket. A csecsemőknek és a szoptató anyáknak csak az anyai eliminációs étrend során azonosított allergént szabad kerülniük 9–12 hónapos korukig és legalább 6 hónapig. Ez a jelenlegi kutatás aktív területe, és további tanulmányok jelentősebb bizonyítékokkal szolgálhatnak ezen ajánlások alátámasztására vagy megváltoztatására. (III) 47

5. Határozza meg a további laboratóriumi vizsgálatok hasznát az allergiás proctocolitis diagnosztizálásában

A laboratóriumi vizsgálatok fontolóra vehetők, de ezek gyakran feleslegesek az allergiás proctocolitis diagnózisának felállításához. Egy nemrégiben készült esettanulmányban azt találták, hogy egy olyan csecsemőnél, akinek a tehéntej-tápszer táplálásával összefüggő hematokézia alakult ki, szelektíven emelkedett a szérum interleukin 5 (egy T-helper sejt 2-es típusú citokin) szint. 51 Jelenleg nem világos, hogy a gyulladásos citokinek szérummérése hasznos lehet-e az allergiás vastagbélgyulladás diagnosztizálásában a kizárólag szoptatott csecsemőben.