Az agyi érgörcs gyógyszeres kezelése aneurysmákat követő subarachnoidális vérzés után

Absztrakt

Az agyi érgörcs (CVS) az aneurysmális subarachnoidális vérzés (aSAH) gyakori és súlyos szövődménye. Az aSAH kezelésének javulása ellenére az aSAH-t bonyolító CVS továbbra is a halál fő oka. A CVS leggyakrabban az ictális eseményt követő harmadik napon kezdődik, és a maximumot az 5. – 7. A CVS megelőzésére vagy visszafordítására számos terápiás módszert alkalmaztak. Ennek a felülvizsgálatnak az a célja, hogy összefoglalja a vazospasmus összes rendelkezésre álló gyógyszeres kezelését.

Háttér

A posthemorrhagiás agyi érgörcs (PHCV) az aneurysmális subarachnoidális vérzésben (aSAH) szenvedő betegek halálának és maradandó fogyatékosságának fő oka, amely a kezdeti ictusban túlélők halálának csaknem 50% -át teheti ki [1]. Annak ellenére, hogy az elmúlt 20 évben csaknem 50% -kal javult a csökkent mortalitású aSAH kezelése [2], az angiográfiai agyi érgörcs (CVS) nagyon gyakori, az aSAH-betegek akár 70% -át is érinti, amelynek kiszámítható időtartama van: késleltetett kezdete a 3. és 5. nap között, a maximális szűkülés az 5. és 14. nap között, majd fokozatos felbontás a 2–4. héten. Ezeknek a betegeknek csaknem felénél, az összes aSAH-túlélő mintegy 30% -ánál késleltetett ischaemiás neurológiai deficit (DIND) alakul ki, amelyet tüneti CVS-nek is neveznek [1]. A tüneti CVS előfordulása 17% és 48% között változik [3–5]. Noha az endovaszkuláris eszközök és kezelési technikák folyamatosan fejlődnek, ezek a minimálisan invazív eljárások még mindig a kezelésre jellemző kockázatokat hordoznak. Jelenleg még mindig a gyógyszeres kezelés a fő terápiás választás, és ez az áttekintés elsősorban a gyógyszeres kezelés legújabb fejleményeit mutatja be.

Anyagok és metódusok

A PubMed, az Embase és a SciFinder adatbázisban átfogó szakirodalmi keresést végeztek nyelvi korlátozások nélkül, a következő kifejezések használatával: (agyi érgörcs) ÉS (aneurizma subarachnoidális vérzés) ÉS (gyógyszer VAGY gyógyszer VAGY gyógyszer) ÉS (áttekintés VAGY állatkísérlet VAGY klinikai vizsgálat) . Jelenleg az agyi érgörcs megelőzésére és kezelésére szolgáló legtöbb kommunális gyógyszert a következő gyógyszerek közé sorolták: kalciumcsatorna-blokkoló, fasudil, magnézium, sztatinok, hormonok, foszfoészteráz-lakó, endothelin-1 antagonisták, nitrogén-oxid, heparin és fibrinolízis.

Kalciumcsatorna-blokkoló (CCB)

Nimodipin

A nimodipin egy dihidropiridin-szer, amely blokkolja a feszültségtől függő kalciumcsatornákat, és tágító hatása van az artériás simaizomzatra. Ez az egyetlen FDA által jóváhagyott vazospasmus-szer, amelynek felezési ideje körülbelül 9 óra [6]. A CVS-re gyakorolt jótékony hatása nagy valószínűséggel neuroprotektív tulajdonságaiból származik, összehasonlítva az artériás simaizomsejtek relaxációjával [7]. A nimodipin kedvező eredményeket érhet el az angiográfiai válaszban és a klinikai kimenetelben, valamint az alacsony szövődmények arányában. Ezenkívül a nimodipin csökkentheti a másodlagos agyi ischaemia kockázatát aneurysma vérzés után. A nimodipin biztonságosságát és hatékonyságát nemrégiben mutatták be egy 2011-ben elvégzett metaanalízis során, amelyben a nimodipin beadása hozzájárult a CVS jelentős megelőzéséhez az aneurysma szakadása után (o .

Javasoljuk, hogy az E2 neuroprotektív tulajdonságokkal rendelkezzen az alábbiak szerint: (1) Az E2 csökkenti a kritikus proinflammatorikus citokin, a tumor nekrózis faktorα (TNFα) expresszióját, csökkentve a c-JunN-terminális kináz (JNK) aktivitását [51]; (2) Az E2 cGMP-függő módon növeli az antioxidáns tioredoxin (Trx) expresszióját [52]. A Trx csökkenti az oxidációs károsodást és gátolja az apoptózist; (3) A neuroglobin (Ngb) egy olyan fehérje, amely úgy szabályozza az idegsejtek oxigén homeosztázisát, hogy az oxigénhez nagyobb affinitással kötődik, mint a hemoglobin [53]. Nemrégiben azt tapasztaltuk, hogy a neuronokban az Ngb volt a H2O2 toxicitás elleni hormon által kiváltott anti-apoptotikus hatás központi eleme, amely megvédheti az agyszövetet az oxidatív gyulladásos sérüléstől [54], míg az E2 fokozta az Ngb expressziót. (4) E2-t találtak antiapoptotikus hatások kifejtésére az adenozin A2a receptor (A2aAR) és az extracelluláris szignál által szabályozott 1 és 2 kináz (ERK1/2) expressziójának upregulációján keresztül [55]. (5) A jelenlegi in vivo bizonyítékok, amelyeket Kao és mtsai. [56] az Akt jelátviteli utat vonja be az E2 által közvetített neuroprotekcióba.

Az ösztrogén erőteljes értágító, gyulladáscsökkentő és neuroprotektív tulajdonságokkal rendelkezik, de a CVS-ben való jelenlegi alkalmazása továbbra is a kísérleti SAH állatmodelljeire korlátozódik. Az E2-t sikeresen alkalmazták a CVS és a DCI klinikai kezelésében az SAH után, de sok klinikai vizsgálatra is szükség van szilárd bizonyíték biztosításához [48].

Foszfodiészteráz inhibitorok

Milrinone

A milrinon egy foszfodiészteráz III inhibitor, amely inotrop és értágító hatással egyaránt befolyásolja a ciklikus adenozin-monofoszfát (cAMP) útvonalait. Első alkalmazása CVS-ben az intracranialis aneurysma ruptúrája után 2001-ig datálható [57]. Az IA milrinone a CVS biztonságos és hatékony kezelése aSAH után. A milrinon hatásait 14 betegnél vizsgáló tanulmány az angiográfiai kontroll által értékelt érgörcs jelentős javulásáról számolt be (o

Következtetés

A vasospasmus továbbra is kihívást jelent az aSAH után. Patogenezise nem világos, bár a CVS kezelésével kapcsolatban számos kutatást végeztek. Rengeteg kezelési séma létezik, de csak az orális nimodipin bizonyult hatékonynak. Számos IA értágító is rendelkezésre áll, de ezek csak növelik az erek átmérőjét, anélkül, hogy szilárd bizonyíték lenne a betegek klinikai eredményeinek javítására. Ez az eltérés azzal magyarázható, hogy a vazospasmus nem az egyetlen tényező, amely felelős a gyenge funkcionális eredményekért. A CVS patogenezisének alaposabb tanulmányozására és a hatékony kezelések célzott kutatására van szükség a betegek rossz eredményeinek javítása, valamint a CVS kapcsolódó halálozásának és morbiditásának csökkentése érdekében.