Ajánlások a cukorbetegség kezelésére a ramadán alatt

Becslések szerint 1,1–1,5 milliárd muszlim él világszerte, ami a világ népességének 18–25% -át teszi ki (1,2). A böjt a ramadán idején, az iszlám szent hónapjában kötelező kötelesség minden egészséges felnőtt muszlim számára. A cukorbetegség ~ 4,6% -os előfordulása világszerte (3), a népességalapú cukorbetegség-epidemiológia és a Ramadan 1422/2001 (EPIDIAR) tanulmány eredményeivel párosulva, amely kimutatta (13 iszlám országból származó 12 243 cukorbetegségben), hogy ~ 43% az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedők és a 2-es típusú cukorbetegek fast79% -a gyorsan a ramadán alatt (4), becsléshez vezet, hogy a ramadán ideje alatt világszerte körülbelül 40–50 millió cukorbeteg ember gyorsan gyors.

Az éhezés orvosi következményei a cukorbetegek körében nagyrészt ismeretlenek. A ramadán alatti böjt hatásairól szóló prospektív vagy retrospektív tanulmányokból rendelkezésre álló korlátozott információ miatt számos muszlim és nem muszlim ország endokrinológusainak és diabetológusainak csoportja gyűlt össze információ és véleménycsere céljából, és javaslatot tett javaslatokra. Bár 1995-ben egy Casablanca-i konferencián (5) javaslatot tettek a cukorbetegség kezelésére azoknál a betegeknél, akik a böjtöt választják a ramadán alatt (5), a jelenlegi erőfeszítéseket az EPIDIAR-tanulmány (4) adatai indokolták, amelyek azt mutatják, hogy a böjt meglehetősen gyakori a muszlimok körében. cukorbetegség és az egyre növekvő tudatosság, hogy ez globális orvosi kérdést jelent. A következő ajánlások célja háromféle: 1) nyílt párbeszéd meghívása erről a fontos témáról, 2) orvosi vélemények és javaslatok felajánlása, és 3) a böjtöt érintő fontos orvosi kérdések megválaszolásához szükséges kutatási témák meghatározása a ramadán alatt.

Ebben a dokumentumban kerüljük a böjt „indikációi” vagy „ellenjavallatai” kifejezések használatát, mivel a böjt vallási kérdés, amelyről a betegek saját maguk döntenek, miután megfelelő tanácsokat kaptak a vallási tanításoktól és saját egészségügyi szolgáltatóiktól. Hangsúlyozzuk azonban, hogy az éhezés, különösen az 1-es típusú cukorbetegeknél, akiknek rossz a glikémiás kontrollja, több kockázattal jár. A potenciális kockázatok kiemelése mellett javaslatokat adunk a cukorbetegek kezelésére, akik a Ramadan alatt böjtölnek.

A GYORSÍTÁS PATFIZIOLÓGIÁJA

Egészséges egyének inzulinszekrécióját táplálással stimulálják, ami elősegíti a máj és az izom glükóz glükogénként történő tárolását. Ezzel szemben az éhezés során a keringő glükózszint általában csökken, ami az inzulin szekréciójának csökkenéséhez vezet. Ugyanakkor a glükagon és a katekolamin szintje emelkedik, serkenti a glikogén lebomlását, míg a glükoneogenezis fokozódik (6). Mivel az éhgyomor több órán át elhúzódik, a glikogénkészletek kimerülnek, és az alacsony keringő inzulinszint lehetővé teszi a zsírsavak fokozott felszabadulását az adipocitákból. A zsírsavak oxidációja ketonokat képez, amelyek üzemanyagként felhasználhatók a váz- és a szívizom, a máj, a vese és a zsírszövet által, ezáltal megkímélve a glükózt az agy és az eritrociták további felhasználásához.

Cukorbetegségben nem szenvedő egyéneknél a fent leírt folyamatokat kényes egyensúly szabályozza a keringő inzulinszint és az ellenszabályozó hormonok között, amelyek segítenek fenntartani a glükózkoncentrációt az élettani tartományban. Cukorbetegségben szenvedő betegeknél azonban az inzulin szekréciót zavarja a mögöttes kórélettan és gyakran az inzulin szekréciójának fokozására vagy kiegészítésére tervezett farmakológiai szerek. 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél a glükagon szekréciója nem képes megfelelően növekedni a hipoglikémia hatására. Az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél az epinefrin-szekréció szintén hibás az autonóm neuropátia és a visszatérő hipoglikémiával járó hibák kombinációja miatt (6). Súlyos inzulinhiányos betegeknél a megfelelő inzulin hiányában az elhúzódó böjt túlzott glikogén lebomláshoz, valamint fokozott glükoneogenezishez és ketogenezishez vezethet, ami hiperglikémiához és ketoacidózishoz vezethet. A 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek hasonló zavarokat szenvedhetnek az elhúzódó böjt hatására; a ketoacidosis azonban ritka, és a hiperglikémia súlyossága az inzulinrezisztencia mértékétől és/vagy hiánytól függ.

CUKORBETEGSÉGES BETEGEKBEN GYORSÍTÁSSAL KAPCSOLATOS KOCKÁZATOK

A ramadán alatti böjtöt az orvos szakma egységesen elbátortalanította a cukorbetegeknél. Ennek megfelelően egy nagy epidemiológiai vizsgálat, amelyet 13 iszlám országban végeztek 12243 cukorbeteg, a ramadán alatt koplaló személyen, magas akut szövődményeket mutatott (4). Néhány, ebben a témában végzett tanulmány, viszonylag kis betegcsoportok felhasználásával arra utal, hogy a szövődmények aránya nem nőhet jelentősen (7–11). Az 1. táblázatban felvázoljuk a cukorbetegeknél az éhezéssel járó főbb lehetséges szövődményeket, és az alábbiakban röviden tárgyaljuk őket.

Hipoglikémia

A csökkent táplálékfogyasztás jól ismert kockázati tényező a hipoglikémia kialakulásában. A Diabetes Kontroll és Szövődmények Próba (DCCT) eredményei a súlyos hipoglikémia kockázatának háromszoros növekedését mutatták azoknál a betegeknél, akik az intenzíven kezelt csoportba tartoztak és átlagos HbA1c (A1C) értéke 7,0% volt (12). Becslések szerint a hipoglikémia a mortalitás 2–4% -át teszi ki az 1-es típusú cukorbetegségben (13). Nincsenek megbízható becslések a hipoglikémia hozzájárulásáról a mortalitáshoz a 2-es típusú cukorbetegségben; ugyanakkor úgy érzik, hogy a hipoglikémia ritka halálok ebben a betegcsoportban. A hipoglikémia aránya néhányszor alacsonyabb a 2-es típusú betegeknél, mint az 1-es típusú cukorbetegség (4), és még alacsonyabb az orális szerekkel kezelt 2-es típusú cukorbetegeknél (14).

A ramadán alatti böjt hatása a cukorbetegek hipoglikémiájának gyakoriságára nem biztosan ismert. A legnagyobb adatállomány a legutóbbi EPIDIAR-tanulmány (4), amely kimutatta, hogy a ramadán alatti koplalás mintegy 4,7-szeresére növelte a súlyos hipoglikémia (hipoglikémia miatt kórházi kezelés) kockázatát az 1-es típusú cukorbetegségben (3-ról 14 eseményre · 100 emberek −1 · hónap −1) és ∼7,5-szeresek a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél (0,4 és 3 esemény között · 100 fő −1 · hónap −1). A súlyos hipoglikémia előfordulását valószínűleg alábecsülték ebben a tanulmányban, mivel nem vették figyelembe azokat az eseményeket, amelyekhez harmadik fél segítsége szükséges kórházi kezelés nélkül. Továbbá, bár a ramadán elején az átlagos A1C-értéket nem adták meg, valószínűtlen, hogy az ebben a vizsgálatban részt vevő betegek jó glikémiás kontrollban szenvedtek. A súlyos hipoglikémia gyakoribb volt azoknál a betegeknél, akiknél megváltoztatták az orális hipoglikémiás szerek vagy az inzulin adagját, és azoknál, akik életmódjuk jelentős változásáról számoltak be (4).

Magas vércukorszint

Hosszú távú morbiditási és mortalitási vizsgálatok cukorbetegeknél, mint például a DCCT és az UKPDS (Egyesült Királyság Prospektív Diabétesz Tanulmánya), bemutatták a kapcsolatot a hiperglikémia, a mikrovaszkuláris szövődmények és esetleg a makrovaszkuláris szövődmények között (12, 15). Nincs azonban olyan információ, amely összekapcsolná a rövid távú hiperglikémia (pl. 4 hetes időtartam) és a cukorbetegséggel összefüggő szövődmények ismételt évenkénti epizódjait. A glükémia kontrollja a cukorbetegségben szenvedő betegeknél, akik éheztek a ramadán alatt, beszámoltak róla, hogy romlik, javul vagy nem mutat változást (7–11). Az átfogó EPIDIAR tanulmány a Ramadan alatt ötszörösére növelte a súlyos hiperglikémia (kórházi kezelést igénylő) incidenciáját 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél (1-5 esemény · 100 fő −1 · hónap −1), és az incidencia hozzávetőlegesen háromszorosára nőtt súlyos hiperglikémia ketoacidózissal vagy anélkül 1-es típusú cukorbetegségben (5–17 esemény · 100 fő −1 · hónap −1) (4). A hiperglikémia oka lehet a hipoglikémia megelőzésére szolgáló gyógyszerek adagjának túlzott csökkentése. Azoknál a betegeknél, akik az élelmiszer- és/vagy cukorfogyasztás növekedéséről számoltak be, szignifikánsan magasabb volt a súlyos hiperglikémia aránya (4).

Cukorbetegség során jelentkező acetonsav felszaporodás a szervezetben

A cukorbetegségben szenvedő betegek, különösen az 1-es típusú cukorbetegek, akik a ramadán alatt böjtölnek, fokozottan veszélyeztetettek a diabéteszes ketoacidózis kialakulására, különösen, ha a ramadán előtt súlyosan hiperglikémiásak (4 Ezenkívül a diabéteszes ketoacidózis kockázata tovább nőhet az inzulinadagok túlzott csökkentése miatt, abból a feltételezésből kiindulva, hogy a táplálékbevitel csökken a hónap folyamán.

Dehidráció és trombózis

A folyadékbevitel korlátozása a böjt alatt, különösen ha hosszan tartó, a kiszáradás oka. A kiszáradás forró és párás éghajlaton, valamint nehéz fizikai munkát végző egyének körében súlyosakká válhat, minden olyan körülmények között, amelyek túlzott izzadáshoz vezetnek. Ezenkívül a hiperglikémia ozmotikus diurézist eredményezhet, és hozzájárulhat a térfogat és az elektrolit kimerüléséhez. Ortosztatikus hipotenzió alakulhat ki, különösen a már fennálló autonóm neuropathiában szenvedő betegeknél. A hypovolemia és az ezzel járó hipotenzió következtében szinkop, esések, sérülések és csonttörések következhetnek be. Ezenkívül az intravaszkuláris tér összehúzódása hozzájárulhat a hiperkoagulálható állapothoz.

A cukorbetegek hiperkoagulálható állapotot mutatnak az alvadási faktorok növekedése, az endogén antikoagulánsok csökkenése és a fibrinolízis károsodása miatt (16). A kiszáradás következtében megnövekedett vér viszkozitás növelheti a trombózis kockázatát. Szaúd-Arábiából származó jelentés a retina vénájának elzáródásának megnövekedett előfordulását javasolja azoknál a betegeknél, akik a Ramadan alatt koplaltak (17). A szívkoszorúér-események vagy agyvérzés miatti kórházi ápolás azonban nem nőtt a ramadán alatt (18,19). Nincsenek adatok az éheztetés cukorbetegségben szenvedő vagy anélkül szenvedő betegek mortalitására gyakorolt hatásáról.

VEZETÉS

Érdemes újra hangsúlyozni, hogy a cukorbetegek éhezése fontos személyes döntést jelent, amelyet a vallási mentességekre vonatkozó irányelvek fényében kell meghozni, és miután a kezelőorvossal folytatott bőséges megbeszélést követően alaposan mérlegelték a kapcsolódó kockázatokat. Leggyakrabban az ajánlás lesz, hogy ne vállaljanak böjtöt. Azoknak a betegeknek azonban, akik ragaszkodnak az éheztetéshez, tisztában kell lenniük a kapcsolódó kockázatokkal, és készen kell állniuk az egészségügyi szolgáltató ajánlásainak betartására a biztonságosabb éhezési élmény elérése érdekében. A betegeknél nagyobb vagy alacsonyabb lehet a koplalással járó szövődmények kockázata, a kockázati tényezők számától és mértékétől függően. A „nagyon magas”, „magas”, „mérsékelt” és „alacsony” mellékhatások kockázatával járó állapotokat az 1. vagy a 2. típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél, akik a ramadán alatt a böjtölés mellett döntenek, a 2. táblázat sorolja fel. Ez a besorolás nagyrészt a szakértői véleményről, és nem a klinikai vizsgálatokból származó tudományos adatokról.

I. Általános szempontok

Számos fontos kérdés külön figyelmet érdemel.

Egyénítés.

Talán a legfontosabb kérdés annak felismerése, hogy az ellátást erősen egyénre kell szabni, és hogy a kezelési terv minden egyes beteg esetében eltérő lesz.

A glikémia gyakori monitorozása.

Alapvető fontosságú, hogy a betegek naponta többször ellenőrizzék vércukorszintjüket. Ez különösen kritikus 1-es típusú cukorbetegségben és 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél, akik inzulint igényelnek.

Táplálás.

A ramadán alatti étrend nem térhet el jelentősen az egészséges és kiegyensúlyozott étrendtől. Célja az állandó testtömeg fenntartása. A legtöbb tanulmányban az egyének 50-60% -a tartja meg a testtömegét a hónap folyamán, míg 20-25% -a vagy hízik, vagy lefogy (4); esetenként a súlycsökkenés túlzott lehet (> 3 kg). Kerülni kell az általános gyakorlatot, amely szerint nagy mennyiségű szénhidrátban és zsírban gazdag ételeket kell bevenni, különösen a naplemente étkezéskor. Az emésztés és felszívódás késése miatt a „komplex” szénhidrátokat tartalmazó ételek fogyasztása tanácsos lehet a hajnal előtti étkezés során, míg a több egyszerű szénhidrátot tartalmazó ételek a naplementei étkezésnél megfelelőbbek lehetnek. Javasoljuk továbbá, hogy a folyadékbevitelt növeljék a böjtölés nélküli órákban, és hogy a hajnal előtti ételt a lehető legkésőbb vegyék be a napi böjt kezdete előtt.

Gyakorlat.

A fizikai aktivitás normál szinten tartható. A túlzott fizikai aktivitás azonban a hipoglikémia kockázatához vezethet, ezért kerülni kell, különösen a naplemente előtti étkezés előtti néhány órában. Ha Taravai imát (több imát hajtanak végre a naplemente után), akkor azt a napi testedzés részének kell tekinteni. Néhány rosszul kontrollált 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő beteg esetében a testmozgás extrém hiperglikémiához vezethet.

Megtörve a böjtöt.

Minden betegnek meg kell értenie, hogy mindig és azonnal meg kell szakítania a gyors étrendet, ha a hipoglikémia (a táblázatban szereplő vércukorszint:

Soron belüli megtekintése
Felugró ablak megtekintése

Az éhezéssel járó főbb kockázatok cukorbetegeknél