Ajánlások a súlygyarapodáshoz a terhesség alatt az elhízási járvány összefüggésében

Absztrakt

Az Orvostudományi Intézet és az Országos Kutatási Tanács új iránymutatásokat adott ki a terhességi súlygyarapodásról, valamint olyan cselekvési és kutatási ajánlásokat, amelyek „radikális változásra szólítanak fel a fogamzóképes nők számára nyújtott ellátásban”. Ezek az irányelvek először veszik figyelembe mind az anya, mind a gyermek eredményeit a szülés alatt és után, valamint a közöttük lévő kompromisszumokat. Az ajánlások arra szólítják fel a nőket, hogy egészséges terhességgel kezdjék a terhességet, és az irányelvek keretein belül növeljék a célt, ami korábban nem valósult meg. Felszólítanak egyénre szabott prekoncepcionális, prenatális és szülés utáni ellátást is, hogy segítsék a nőket az egészséges testsúly elérésében, az irányelvek szerinti gyarapodásban és az egészséges testsúly elérésében. A tudományos bizonyítékok nem voltak elegendők az elhízási osztályok szerinti konkrét irányelvek kidolgozásához, vagy az elhízott nők számára 5–9 kg (11–20 lb) alatti csökkentésre vonatkozó közegészségügyi ajánlások támogatásához.

Amióta az Orvostudományi Intézet (IOM) kiadta az 1990-es iránymutatásokat 1 a terhességi súlygyarapodásról, a túlsúlyos vagy elhízott (testtömeg-index [BMI] 25,0 kg/m 2 vagy több) reproduktív korú nők aránya 37% -ról 2-re nőtt. 59,5% 2007–2008-ban, 3 Noha az IOM 1990-es terhességi súlygyarapodási irányelveinek 1 növekedése a szülés utáni minimális súlymegtartással jár, 4 aggodalmat fejeztek ki, hogy ezek az irányelvek hozzájárultak az elhízás növekedéséhez a reproduktív korú nők körében. 5 Az elhízási járványunk valószínűbb tényezője a túlzott terhességi súlygyarapodás; valójában a normál testsúly 38% -a, a túlsúly 63% -a és az elhízott nők 46% -a többet hízott az ajánlottaknál. 4 Ez hangsúlyozza az elhízás kialakulásának megakadályozásának fontosságát a normál testsúlyú vagy túlsúlyos nők körében, valamint az elhízott nők körében az anyai és magzati kockázatok minimalizálását. Ebben a kommentárban az IOM és a Nemzeti Kutatási Tanács 2009. évi jelentésének újszerű jellemzőit vitatjuk meg, amelyek újra megvizsgálták a terhességi súlygyarapodás irányelveit, és kiemelték annak szempontjait, amelyek foglalkoznak az elhízott nőkre vonatkozó ajánlással.

A „Súlygyarapodás terhesség alatt: Az irányelv újbóli vizsgálata” című 2009. évi jelentést 4 több fontos szempontból dolgozták ki. Először is, a jelentést készítő multidiszciplináris szakértői bizottság ajánlásokat kért, amelyek egyensúlyban tartanák a magas és alacsony terhességi súlygyarapodás kockázatát, miközben tiszteletben tartják az „első, ne ártson” elvét. Másodszor, a bizottság köteles volt ajánlásait közzétett tudományos bizonyítékokra alapozni, amelyek az elhízott nők esetében különösen korlátozottak, és konszenzust kell kialakítania tudományos bizonyítékok alapján. Ezek a megközelítések gyakran konzervatív ajánlásokhoz vezetnek. Harmadszor, a bizottság feladata a terhességi súlygyarapodás szerepének vizsgálata volt a terhesség előtti BMI kategóriákban. Ebben az elgondolásban a terhességi súlygyarapodásra vonatkozó ajánlások képesek módosítani ennek az expozíciónak a következményeit, de nem tudják kezelni azt a túlsúlyt, amely sok nőnél van a fogantatáskor.

Ami a legfontosabb, hogy a 2009-es jelentés új tudományos alapot teremtett, mert ajánlásai mind az anya, mind a gyermek eredményein alapultak. 4 A köztük lévő kompromisszumokat a rendelkezésre álló adatok által megengedett mértékben egyeztették, ideértve a terhességi súlygyarapodás eredményeinek szisztematikus, bizonyítékokon alapuló áttekintését 6, valamint meghívott előadásokat és megbízott jelentéseket. A rendelkezésre álló adatok szerint a terhességi súlygyarapodáshoz legvalószínűbben kapcsolódó anyák kimenetele a császármetszés és a szülés utáni súlymegtartás volt; az utódok kimenetele a koraszülés, a születési súly szélsőértékei (kifejezve kis vagy nagy terhességi kor) és a gyermekkori elhízás. A bizottság értékelte azokat a vizsgálatokat, amelyek során mindezeket az eredményeket egyidejűleg tanulmányozták a terhességi súlygyarapodás tartományában (1. ábra), valamint kevésbé átfogó vizsgálatokat. Ezen eredmények lehetséges jelentőségének az anya vagy a gyermek életében történő kivetítéséhez kvantitatív kockázatelemzést bíztak meg. 4

Gesztációs súlygyarapodás - abszolút kockázatok kis terhességi kor esetén, nagy terhességi kor, sürgősségi császármetszés és szülés utáni súlymegtartás minden testtömeg-indexcsoportban. Megjegyzés: Az abszolút kockázatokat az odds arányok vezetik. 25–29 éves, magasság 1,60–1,69 m, nemdohányzó, alkoholfogyasztás nélküli, magas társadalmi státusú, testmozgás nélküli, 280 napos terhesség; szülés utáni súlymegtartás, 14 hétnél rövidebb szoptatás. Módosítva a Nohr EA engedélyével. G. függelék: In: Orvostudományi Intézet/Országos Kutatási Tanács (Reexamine IOM terhességi súlyú iránymutatások bizottsága, Élelmezési és Táplálkozási Tanács és Gyermekekkel, Ifjúsággal és Családokkal foglalkozó Testület). Súlygyarapodás terhesség alatt: az irányelvek újbóli vizsgálata. Washington, DC: National Academies Press; 2009. Nemzeti Tudományos Akadémia, a National Academies Press jóvoltából, Washington, DC. Rasmussen. Új gesztációs súlygyarapodási ajánlások. Obstet Gynecol 2010.

2009. évi Orvostudományi Intézet és az Országos Kutatási Tanács irányelvei

Bár a terhességi súlygyarapodás 2009. évi irányelvei (1. táblázat) megerősítik az 1990-ben kiadottakat, számos szembetűnő különbség van. Először a BMI kategóriákat megváltoztatták azokra, amelyeket a felnőttek egyéb egészségügyi eredményeihez általában használnak. Másodszor, az elhízott nők számára egy zárt terhességi súlygyarapodási tartományt biztosítanak, amely elsősorban olyan nők adatain alapul, akiknek a BMI értéke 30–34,9. Harmadszor, a bizottság nem talált indokolást az alacsony, fiatal vagy fekete nőkre vonatkozó módosított ajánlások folytatására. A legfontosabb azonban, hogy a bizottság konkrét intézkedési ajánlásokat fogalmazott meg, amelyek teljes körű végrehajtása esetén „radikális változást jelentene a fogamzóképes nőknek nyújtott ellátásban”. 4 A bizottság megjegyezte, hogy „Lehetséges, hogy ezeknek a szolgáltatásoknak a szülés utáni időszakban is folytatniuk kell, hogy a nők maximális támogatást nyújtsanak a terhesség előtti testsúlyukhoz való visszatéréshez az első évben, és így nagyobb eséllyel térjenek vissza a normál BMI-értékhez egy későbbi fogantatás ideje. ” 4

Asztal 1

2009. évi Orvostudományi Intézet és az Országos Kutatási Tanács ajánlásai a terhesség alatti súlygyarapodás teljes arányára és arányára, a terhesség előtti testtömeg-index szerint

A súlygyarapodás mértéke * Terhesség
BMI (kg/m 2) Teljes súlygyarapodás második és harmadik trimeszter Tartomány (kg) Tartomány (lb) Átlag (Tartomány) (kg/hét) Átlag (Tartomány) (font/hét)

Alsúly (kevesebb mint 18,5)	12,5–18,0	28,0–40,0	0,51 (0,44–0,58)	1,0 (1,0–1,3)
Normál súly (18,5–24,9)	11,5–16,0	25,0–35,0	0,42 (0,35–0,50)	1,0 (0,8–1,0)
Túlsúly (25,0–29,9)	7,0–11,5	15,0–25,0	0,28 (0,23–0,33)	0,6 (0,5–0,7)
Elhízott (30,0 vagy magasabb)	5,0–9,0	11,0–20,0	0,22 (0,17–0,27)	0,5 (0,4–0,6)

BMI, testtömegindex.

Az Orvostudományi Intézet/az Országos Kutatási Tanács adatai (Bizottság a Reexamine IOM terhességi testsúlyára vonatkozó iránymutatásokról, Élelmezési és Táplálkozási Testület és a Gyermekekkel, Ifjúsággal és Családokkal foglalkozó Testület). Súlygyarapodás terhesség alatt: az irányelvek újbóli vizsgálata. Washington, DC: National Academies Press, 2009.

Annak érdekében, hogy több nő ne alakulhasson ki elhízásban, a bizottság javasolta, hogy tegyenek intézkedéseket a terhesség előtt, alatt és után. Előzetesen a túlsúlyos nőknek egyéni tanácsokat kell kapniuk az étrend minőségének javítása, a fizikai aktivitás növelése és a testsúly normalizálása érdekében. Terhesség alatt minden nőt ösztönözni kell arra, hogy az új irányelvek alapján nyerjen. Az ajánlott súlygyarapodási tartományok azok, amelyek a következetesen a jó kimenetelekhez kapcsolódnak, ideértve a szülés utáni súlymegtartás csökkenését is. A klinikusokat arra ösztönzik, hogy súlygyarapodási rácsokat használnak a súlygyarapodás ábrázolásához minden prenatális látogatáskor. Ezek a táblázatok képezhetik a vemhességi súlygyarapodás céljainak és az e célok felé történő haladás megbeszélésének alapját, és lehetőséget teremthetnek a klinikus orvos által adott tanácsadásra vagy a megfelelő szakemberhez történő beutalásra az étrendről és a fizikai aktivitásról. A szoptatás ajánlott a csecsemők egészségének optimalizálása és az anya számára a súlyának normalizálásában. A szülés után a nőket segíteni kell az egészséges testsúly elérésében és fenntartásában, hogy növeljék a későbbi terhességek jó kimenetelének valószínűségét.

2009. évi Orvostudományi Intézet és az Országos Kutatási Tanács irányelvei az elhízott nők számára

Az elhízott nők esetében a bizottság támogatta a terhesség előtti fogyást a menstruációs működés, az ovuláció és az anyagcsere profiljának javítása és a meddőség csökkentése érdekében. 7,8 Az Amerikai Szülészek és Nőgyógyászok Főiskolája azt javasolja, hogy az elhízott nők fogyjanak a terhesség előtt, és ne terhesség alatt. 9 A kórosan elhízott nők körében a fogamzás előtti bariatrikus műtét javíthatja a születési eredményeket. 4

Az étrendi szokásokat, az étkezési szokásokat és az alacsony terhességi súlygyarapodáshoz vagy testsúlycsökkenéshez vezető fizikai aktivitási szokásokat még nem vizsgálták, de az üzemanyag homeosztázisának várható változásaira következtetni lehet hosszan tartó koplalás alatt álló terhes nőkön végzett vizsgálatokból. Ketonémia; megnövekedett szabad zsírsavak; csökkent plazma glükóz, inzulin és glükoneogén aminosavak; ketonuriát és fokozott vizelet-nitrogén kiválasztást figyeltek meg. 12,13

Nem ismert, hogy a szándékos, elhúzódó koplalás a terhességben általános-e, de ha a reggeli kihagyása az éjszakai alvás után 12–18 órás böjtöt eredményezhet. A normál glükóztoleranciával rendelkező terhes nők jelentős részének a terhesség ideje alatt a vérben ketonkoncentrációja emelkedett. 14 A kalóriaelégtelenség következtében az alacsony terhességi súlygyarapodás vagy fogyás az anya hormonális és anyagcsere-reakcióit indukálhatja, amelyek viszont következményekkel járhatnak a gyermek neurológiai fejlődésére. A kutatás azonban vegyes, hogy az anyagcsere-üzemanyag-váltakozások biomarkerei összefüggenek-e a gyermek intellektuális fejlődésével. 4

A bizottság felülvizsgálata azt mutatta, hogy nem áll rendelkezésre elegendő bizonyíték az alacsony gyarapodás vagy fogyás ajánlására. Az elhízás II. És III. Osztályába tartozó nők beavatkozás nélkül keveset gyarapodhatnak a terhesség alatt, és a ketonémia elkerülése érdekében kezelhetik az étrend bevitelét. Nincs azonban bizonyíték annak megállapítására, hogy a II. És III. Elhízási osztályba tartozó nők körében a terhesség alatti nagyon alacsony súlygyarapodásról szóló közegészségügyi iránymutatást elég jól kezelik-e a ketonémia vagy más lehetséges káros hatások elkerülése érdekében. 4 További kutatásra van szükség ebben a témában.

A bizottság arra a következtetésre jutott, hogy az elhízott nők számára a terhesség alatti alacsony gyarapodás vagy súlycsökkenés nem ajánlott, mivel a gyermek neurológiai fejlődésére visszafordíthatatlan hatások lehetnek. A terhességi életkor (SGA) és a koraszülöttek kismértékű kockázata nő a terhességi súlygyarapodás csökkenésével minden nőnél. 4 Az SGA minimális neurológiai diszfunkcióval (pl. Gyenge iskolai teljesítménnyel) jár, és nem jár súlyos fogyatékosságokkal, például agyi bénulással, kivéve, ha születéskor asphyxia kíséri. 15,16 A koraszülött SGA kognitív, neurodevelopmentális vagy mind kognitív, mind neurodevelopmentális károsodásokhoz kapcsolódik, bár ezt a kapcsolatot módosíthatja a posztnatális felzárkózás növekedése és az anya-gyermek interakciók. 17,18 A bizottság kutatásra hívta fel a sok ismeretlen problémáját az alacsony terhességi súlygyarapodás vagy akár a terhesség alatti fogyás és a gyermek neurológiai eredményei között.

E jelentés közzététele óta olyan beavatkozásokat tettek közzé, amelyek segítik a nőket a terhességi súlygyarapodás irányelveinek keretein belül az étrend módosítása, a fizikai aktivitás vagy mindkettő elvégzése révén. 19 A prenatális beavatkozási programok gyakran - de nem mindig - segítettek az elhízott nőknek a terhességi súlygyarapodásuk korlátozásában. További, megfelelő mintaméretű vizsgálatokra van szükség, amelyek kiértékelik a nők és gyermekeik rövid és hosszú távú eredményeit. Csak az ilyen beavatkozások hatékonyságának és biztonságosságának felmérése után lehet megállapítani, hogy megfelelőek-e közegészségügyi ajánlások az elhízott nők terhességi súlygyarapodásának csökkentésére.

KÖVETKEZTETÉSEK

A 2009-es IOM és a Nemzeti Kutatási Tanács által ajánlott terhességi súlygyarapodási tartományok azok, amelyek következetesen az összes nő esetében jó anyai és csecsemőeredményekkel járnak. Szükség van egyénre szabott prekoncepcionális, prenatális és szülés utáni ápolásra, hogy támogassuk a nőket abban, hogy az iránymutatásokon belül gyarapodjanak és egészséges szülést érjenek el a kihívást jelentő obesogén környezetünkben. Az új irányelvekben szereplő cselekvési és kutatási ajánlások célja, hogy segítsék a nőket e célok elérésében.

Orvosként és kutatóként kihívást jelent számunkra az is, hogy mit kell tennünk a bizonytalanság esetén, különös tekintettel az elhízott, teherbe eső nők gondozására. A tudományos bizonyítékok nem voltak elegendők az elhízási osztályok szerinti konkrét irányelvek kidolgozásához vagy az elhízott nők 5–9 kg (11–20 lb) alatti csökkentésére vonatkozó közegészségügyi ajánlások támogatásához. Amíg további kutatások nem állnak rendelkezésre, az elhízott nők szülészeti gondozásának alapkövei továbbra is az individualizált ellátás és a jó klinikai megítélés maradnak.

Köszönetnyilvánítás

Ez a kommentár az Orvostudományi Intézet „Súlygyarapodás terhesség alatt: az irányelvek újbóli áttekintése” (2009) című jelentésére támaszkodik, amelyet részben az Egyesült Államok Egészségügyi és Humánügyi Minisztériuma, valamint a March of Dimes Alapítvány támogatása támogatott. Claude Bouchard, Matthew Gillman, Fernando Guerra, Paula Johnson, Michael Lu, Elizabeth McAnarney, Rafael Perez-Escamilla, David Savitz és a cikk szerzőiből álló bizottság készítette. Bármely, a jelentéshez nem rendelt nézet a szerzők véleménye, és nem feltétlenül képviseli az Orvostudományi Intézet véleményét.

Lábjegyzetek

Pénzügyi beszámoló

A szerzők nem jelentettek esetleges összeférhetetlenséget.