Akut Charcot neuro ‐ osteoarthropathia

Diabéteszes lábklinika, King's College Kórház NHS Foundation Trust, London, Egyesült Királyság

Levelezés: Nina L Petrova, Diabetikus Lábklinika, King's College Kórház, Dánia Hill, London SE5 9RS, Egyesült Királyság.

Diabéteszes lábklinika, King's College Kórház NHS Foundation Trust, London, Egyesült Királyság

Levelezés: Nina L Petrova, Diabetikus Lábklinika, King's College Kórház, Dánia Hill, London SE5 9RS, Egyesült Királyság.

Diabéteszes lábklinika, King's College Kórház NHS Foundation Trust, London, Egyesült Királyság

Absztrakt

A Charcot neuro-osteoarthropathia (CN) a cukorbetegség egyik legnagyobb kihívást jelentő láb-szövődménye. Gyakori hajlamosító és kiváltó tényezők a neuropathia és a megnövekedett mechanikus erők, a törés és a csont felszívódása, trauma és gyulladás.

Az elmúlt 15 évben jelentős előrelépés történt az akut Charcot láb korai felismerésében, amikor a röntgen még mindig negatív (0. stádium vagy kezdő Charcot láb). A képalkotási módok legújabb fejleményei lehetővé tették a gyulladás kezdeti jeleinek és az alapul szolgáló csontkárosodás kimutatását, mielőtt nyilvánvaló csont- és ízületi pusztulás történt. A casting terápia továbbra is az akut CN orvosi terápiájának fő támasza. Időszerű bevezetése esetén a kirakodás megállíthatja a betegség aktivitását és megakadályozhatja a láb deformitását. Súlyos deformitással járó esetekben a modern sebészeti technikák javíthatják az instabil deformációt a jobb funkcionális eredmény és a végtagok túlélése érdekében.

Bevezetés

A Charcot neuro-osteoarthropathia (CN) a cukorbetegség egyik legnagyobb kihívást jelentő láb-szövődménye. Ez egy súlyos osteolysis, amely a perifériás neuropathia hátterében zajlik le, és ha nem ismerik fel és nem kezelik azonnal, akkor gyorsan kiterjedt csont- és ízületi roncsolódássá válhat, ami visszafordíthatatlan lábdeformációt eredményez.

Mind az 1., mind a 2. típusú cukorbetegséget érinti. A közelmúltban az 1-es típusú cukorbetegség relatív túlsúlyát figyelték meg 1, és az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél a CN kialakulásának esélye 3,9-szer nagyobb, mint a 2-es típusú 2-es típusú cukorbetegek esélyének aránya. Jelentős morbiditással jár 3, és a betegek gyakran beszámolnak az életminőség csökkenéséről 4 .

A gyanú magas indexe, a korai diagnózis és az időben történő kezelés a kulcsa a progresszió megállításának. Ez a cikk a gyakori hajlamosító és kiváltó tényezőket tárgyalja. Leírja az akut Charcot láb bemutatását, diagnózisát és jelenlegi kezelését. Végül a közelmúltban felbukkanó tanulmányokat tárgyalja a lehetséges új terápiákról.

Hajlamosító és kiváltó tényezők

A CN patogenezise multifaktoriális. Egy újszerű adatbányászati megközelítés több mint 100 olyan asszociációt azonosított, amelyek jelentős időbeli kapcsolatban voltak a CN 5 fejlődésével. A CN jól megalapozott hajlamosító és kiváltó tényezői közé tartozik a neuropathia és a megnövekedett mechanikus erők, a csontreszorpció és törések, trauma és gyulladás.

Neuropathia

Az idegkárosodás kimutatására szolgáló standard tesztek változó mértékű károsodást mutatnak CN-ben szenvedő betegeknél. A végtag zsibbadása az egyik leggyakrabban jelentett tünet 6. A CN-ben szenvedő betegek 93% -ánál rendellenes rezgésérzetet észleltek 128 ciklus/sec hangvillára, míg a betegek 25% -ában csökkent boka rángásokat észleltek, a betegek 30% -ában pedig hiányoztak 6 .

A CN idegkárosodása befolyásolhatja a nagy mielinezett rostokat (Aα), a kis mielinezett rostokat (Aδ) és a nem myelinizált rostokat (C-rostok). A CN-ben szenvedő betegek érzékelték a meleg és a hideg ingerek iránti érzékenységet (kis rostos neuropathia) és csökkent rezgési küszöböt (nagy rostos neuropathia) a kontrollokkal összehasonlítva. A globális neuropathia (kicsi és nagy rostdeficit) bizonyítékai gyakrabban fordulnak elő a 2-es típusú cukorbetegségben, szemben az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedőkkel, akiknél domináns kisméretű rost-neuropathiáról számoltak be 8, 9. A betegek kóros fájdalomérzetet is mutatnak. Egy nemrégiben készült keresztmetszeti tanulmány kimutatta, hogy a bőrnyomás-fájdalom észlelési küszöbértéke (éles, nem sérült hegyű, kalibrált von-Frey-hajszálakat használva) szignifikánsan magasabb volt krónikus CN-ben szenvedő betegeknél, ami C-rost hiányt jelez 10 .

Az érintett vezető Charcot láb idegvezetési sebessége nem különbözött szignifikánsan a nem érintett kontralaterális lábtól, ami azt jelzi, hogy a láb érintettségét a trauma helye okozta 7. Az egyoldalú CN-ben szenvedő betegek további vizsgálata kimutatta, hogy a tűszúrás, a könnyű tapintás és a hőmérsékletérzet nem különbözött szignifikánsan az érintett és a nem érintett láb között 11. A rezgésérzet csillapításának szintje azonban közelebb volt az érintett végtaghoz az érintetlen végtaghoz képest, ami arra utal, hogy a rezgésérzet aszimmetrikus csillapítása megjósolhatja azt az oldalt, amelyik Charcot ízületet fejleszt ki 11 .

Mindezek a vizsgálatok megismétlik a neuropathia szerepét, amely a Charomot ízületekkel kapcsolatos összes állapot közös nevezője. További vizsgálatokra van szükség a specifikus neurológiai hiány meghatározása érdekében ebben a pusztító állapotban szenvedő cukorbetegeknél.

Sérülés

A diabéteszes neuropátiában szenvedő betegek korlátozott ízületi mozgékonysággal, megnövekedett talpi nyomással és rendellenes járással hajlamosak arra, hogy gyakran traumatizálják a lábukat 12-14. A neuropátiában szenvedő cukorbetegek elhízása fokozhatja a láb terhelését, bár az emelkedett testtömeg-index és az akut CN között nincs összefüggés 2. A neuropátiában szenvedő betegeknél azonban a mechanikus nyomás szignifikánsan megemelkedik, és a legmagasabb plantáris nyomást a CN-ben szenvedő betegeknél jelentették az érintett és az ellenoldali láb 15-ben is. A közelmúltban 288 CN-esettel foglalkozó kohortban a betegek egyharmada emlékeztetett a megelőző trauma egy bizonyos epizódjára 16, míg másokban a CN kialakulására röviddel a lábműtét után, vagy a lábfertőzés epizódja után 16 figyeltek fel. Az esetek többségében azonban a beteg nem észlelte a traumát a mögöttes neuropathia miatt.

Törések

A neuropathia hátterében bekövetkezett trauma csonttöréshez vezet, amely jól felismerhető kiváltó esemény a CN 7, 17, 18 kialakulásához. A súlyos neuropathiában szenvedő betegek metatarsalis törései szorosan összefüggenek a későbbi CN 18 kialakulásával .

Az 1-es és a 2-es típusú cukorbetegségben is megnő a törés kockázata. Az 1-es típusú cukorbetegségben a törések gyakoribbak a csont ásványianyag-sűrűségének csökkenésével és a már meglévő perifériás oszteopéniával 8, 19, míg a 2-es típusú cukorbetegségben a törések a testsúly és a láb 20 terhelésének megváltozásából származnak. A 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél a törések megnövekedett kockázata főként az elesés fokozott kockázatának tulajdonítható 21. Az esésről beszámoló betegeknél számos kockázati tényező van, beleértve a neuropathiát, az egyensúlyzavar romlását, az előrehaladott életkorot és a koronária betegség kórtörténetét 22 .

Így a lábtörés útja eltérő lehet az 1-es és 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél, bár szerepe a CN természetes kórtörténetében jól ismert.

Bemutatás

Cukorbetegség esetén a láb a leggyakoribb megjelenés, és nagyon ritkán a térd vagy a csukló érintett lehet 23. A radiológiai jellemzők és a láb bemutatása alapján Eichenholtz a Charcot-ízületek evolúcióját három szakaszba sorolta: fejlődés (I), koaleszcencia (II) és rekonstrukció és helyreállítás (III), (Eichenholtz I – III. Szakasz). A láb csontjának és ízületének anatómiai helyeit Sanders és Frykberg öt mintára írta le (I. minta - metatarsalis/phalangealis ízületek; II. Minta - metatarsalis/tarsalis ízületek (Lisfranc ízületek), III. Minta - midtarsalis ízületek (Chopart ízületek), IV mintázat - a boka és a subtaláris ízület, V mintázat - calcaneum), (Sanders és Frykberg osztályozása), 24 .

Az Egyesült Királyságban és Írországban 76 különböző központból 20 hónapon belül regisztrált 288 új akut CN-eset internetes felméréséből származó legfrissebb adatok arról számoltak be, hogy az elváltozások többsége a láb közepén és a hátsó lábánál volt, 16 .

A Charcot lábát általában egyoldalú bőrpír és duzzanat jellemzi kisebb traumát követően, amelyet a beteg észrevehetetlen maradhat. A bemutatáskor az érintett láb általában több mint 2 ° C-kal melegebb, mint a nem érintett láb, 25, 26. Az akut CN-ben fellépő traumára adott akut gyulladásos válasz lokális, és általában nem társul a szisztémás gyulladásos markerek emelkedésével 27. Akut CN-ben a C-reaktív fehérje, a fehérvérsejtszám és az eritrociták ülepedési sebessége általában normális vagy nem specifikusan megemelkedett 27 .

A betegek normális röntgensugárral az akut aktív fázis elején vagy később jelentkezhetnek, amikor a csont és az ízület pusztulása már fennállhat deformációval és tipikus radiológiai változásokkal 23. Rendkívül fontos a CN korai felismerése, amikor a röntgen normális, 23, 28, és ezt egy nemrégiben készített munkacsoport 29 is hangsúlyozta. Ha ebben a szakaszban nem ismerik fel és nem kezelik, akkor kiterjedt irreverzibilis csont- és ízületi pusztulás léphet fel 28, ami súlyos lábdeformitással jár, ami fekélyhez és lehetséges amputációhoz vezet 29 .

Diagnózis

A mögöttes neuropathia miatt a jelek és tünetek gyakran minimálisak, ezért magas a gyanú indexe. Jelenleg nincsenek olyan megállapított biokémiai markerek, amelyek segíthetnének az állapot diagnosztizálásában vagy a betegség aktivitásának monitorozásában. Fontos különbséget tenni a vörös, forró, duzzadt Charcot láb és a vörös, forró, duzzadt cellulit láb között. A cellulitisz olyan fekély jelenlétében valószínűbb, amely a fertőzés tipikus jeleit mutathatja. A köszvény és a mélyvénás trombózis jelenlétét szintén ki kell zárni a szérum húgysav mérésével (amely általában köszvényben emelkedik) és a duplex vénaszkenneléssel.

A képalkotás a diagnózis alappillére. A csontkárosodás felmérése érdekében első vonalbeli vizsgálatként normál súlyú láb- és bokafelvételeket kell kérni. Bár a lágyrész gyulladásának bizonyítékát a láb és a boka röntgenfelvételeknél is megfigyelhetjük, a korán jelentkező betegeknél a röntgenfelvétel normális lehet 30. Ma már jól bebizonyosodott, hogy a cukorbetegségben szenvedő személy normál lábröntgenfelvétele, amelynek forró duzzadt, ép lába van, nem zárja ki a CN-t, és a további képalkotás feltárhatja a patológia mértékét. A képalkotási módok, köztük a technécium-difoszfonát-csont, a mágneses rezonancia képalkotás (MRI) és a pozitronemissziós tomográfia - számítógépes tomográfia lehetővé tették a gyulladás korai jeleinek és az alapul szolgáló csontkárosodás észlelését, mielőtt nyilvánvaló csont- és ízületrombolás történt .

A röntgen-negatív stádium ma már jól felismerhető, és gyakran a 0-as stádiumra utalják, vagy néha „kezdő Charcot-lábnak” hívják 28, 30. A gyulladásos csontvelőödéma ezen röntgen negatív/MRI pozitív stádiuma az Eichenholtz I – III 33 stádiumai mellett bekerült a CN nemrégiben javasolt módosított osztályozásába. A 0. stádiumot enyhe gyulladás, lágyrész ödéma, normál röntgensugárzás, de rendellenes MRI-vizsgálat mutatja, hogy a mikrotörés, a csontvelő ödéma és a csont véraláfutása 33 látható. Az 1. stádiumot súlyos gyulladás, lágyrész ödéma, kóros röntgenfelvétel makrofraktúrákkal és kóros MRI-vizsgálat mutatja, amely makrofracture-t, csontvelőödémát és csontzúzódásokat mutat 33. A 0. szakasz felismerése és kezelése megállíthatja a betegség aktivitását és megakadályozhatja a láb deformitását 28, 34. A legutóbbi esetek sorozatában a 0. stádiumban jelentkező betegek 69% -a deformitások nélkül gyógyult, szemben az 1. stádiumban késleltetett betegek csak 7% -ával 35 .

Így a CN modern megközelítése az, hogy a lehető legkorábban diagnosztizálják az időben történő tehermentesítést, hogy elkerüljék a káros eredményeket.

Menedzsment

Casting terápia

A terápia jelenlegi szabványa magában foglalja az öntés immobilizálását, amíg a gyulladás alábbhagy, a törések meg nem gyógyulnak és a deformitás stabilizálódik 23, 36. A teljes kontaktöntvényt elismerten a CN arany standard kezelésének tekintik, bár komplikációk miatt aggodalom miatt sok diabéteszes lábklinikán nem vált standard kezeléssé. Nemrégiben beszámoltunk arról, hogy tapasztalt kezek és rendszeres monitorozás során a teljes kontaktválogatás biztonságos kezelési mód volt, és csak 5,7% -ban társult kisebb gipsz okozta szöveti sérülésekhez 37 .

Az öntés időtartama különböző vizsgálatok szerint változik 36. A casting medián időtartama 10 hónap volt az Egyesült Királyságban nemrégiben végzett ellenőrzés adatai alapján 16. Egy további tanulmány szerint lényegesen rövidebb időtartamú, 5 hónapos kirakodás volt eltávolítható gipszben és 2 mankóval, majd fokozatos rehabilitáció következett, nagyon alacsony súlyosbodás (5%) és kiújulás (12%) 38 .

A betegek szoros nyomon követést igényelnek a gyulladás csökkenésének monitorozásához, általában infravörös bőrhőméréssel 29. Lábgyulladás és duzzanat jellemzi az akut aktív fázist (Eichenholtz I. stádium), és az koaleszcencia stádiumában alábbhagy (Eichenholtz II. Stádium). A lábduzzanatot és a bőr lábhőmérsékletét hagyományosan a betegség folyamán figyelik a gyógyulás értékelésére 39. A kezelési szakasz során fokozatos lehűlés következik be (átlagosan napi 0,022 ± 0,0005 ° C vagy 100 naponként 2,1 ° C), 26. Egy újabb, 28 betegen végzett prospektív megfigyelési tanulmány arról számolt be, hogy a lábak közötti bőrhőmérséklet-különbség jó klinikai paraméter a betegség kimenetelének előrejelzéséhez és az immobilizáció visszavonásáról szóló döntés meghozatalához 40. Különböző felületi infravörös hőmérőket használtak a bőr hőmérséklet-különbségének mérésére a láb megfelelő helyein. Kevés a tapasztalat a kifinomultabb infravörös kamerák használatáról a Charcot-láb 41 értékelésénél. Így a termográfia szerepe az akut CN diagnosztizálásában és monitorozásában még nem állapítható meg.

A bőr lábhőmérsékletén kívül kvantitatív csontpásztázási technikákat is alkalmaztak a gyógyulás felmérésére, és erős összefüggést jelentettek a hőmérséklet-különbség és az izotópfelvétel aránya között 42. Újabban dinamikus MRI-vizsgálatokat alkalmaztak a gyulladás kvantitatív meghatározására bemutatáskor és a nyomon követés során is 43. A klinikai és az MRI megállapítások között szoros egyetértés mutatkozott a végleges elváltozások gyógyításában, amely a kontrasztanyag felvételi arányának szignifikáns csökkenésével járt minden olyan beteg esetében, akinek javult a klinikai eredménye 43. Egy további tanulmány a Fluorine-18 fluor-oxi-glükóz-pozitron emissziós tomográfia – számítógépes tomográfia alkalmazásával azt mutatta, hogy gyulladásos állapot megelőzheti a csontkárosodást a CN 44-es betegeknél. .

Így a képalkotási módszerek közelmúltbeli fejlődése nemcsak a korai előadás jobb felismerésében segített, hanem ígéretet is mutatott hasznos eszközként a betegség aktivitásának értékelésében.

A jelenlegi és a kialakulóban lévő farmakológiai terápiák

Bár a CN terápiája továbbra is az öntvényterápia, a csontfelszívódás és a csontképződés közötti egyensúlyhiány korrigálására irányuló farmakológiai terápiák szerepét vizsgálták. A biszfoszfonátokat és a kalcitonint tartalmazó resorpcióellenes terápiákat némi sikerrel alkalmazták a 45-48 öntvényterápia kiegészítéseként, bár mások szerint gyenge bizonyíték a felhasználásuk alátámasztására 49. A csontok átalakításának javításának másik módszere az anabolikus szer használata, és jelenleg korai tapasztalatok állnak rendelkezésre az emberi mellékpajzsmirigy hormon törésgyógyításra történő alkalmazásával a CN 36, 50-es betegek kezelésében. .

A felmerülő tanulmányok az aberrálisan aktivált oszteoklasztokat azonosították az akut Charcot-láb 51 patológiás csontpusztulásának kulcsszereplőjeként. A fokozott oszteoklasztikus aktivitás sejtmechanizmusainak jobb megértése új terápiákhoz vezethet. Az akut CN-ben szenvedő betegekből származó, újonnan képződött oszteoklasztok fokozott reszorpciós aktivitást mutatnak a nukleáris faktor-kβ ligandum receptor-aktivátorára, az oszteoklaszt-aktivátorra 52 reagálva. Ezenkívül az oszteoklasztikus aktivitást a gyulladásos citokin, a tumor nekrózis alfa, 53 modulálja. Mind a nukleáris faktor-kβ ligandum receptoraktivátora, mind az alfa tumor nekrózis stimulálja az oszteoklasztokat katepszin K (az I. típusú kollagén lebontásáért felelős fő lizoszomális kollagenáz) termelésére. Ha bebizonyosodik, hogy a CN-ben a megnövekedett oszteoklasztikus aktivitás a katepszin K uregulációjának eredménye, ez a mechanizmus potenciálisan új kezelési célpontot jelezhet az akut Charcot láb fokozott csontreszorpciójának csökkentésére katepszin K inhibitorok alkalmazásával 53 .

Így az akut Charcot-láb patológiás csontpusztulásának sejtmechanizmusainak jobb megértése tudományos alapot adhat a biológiai ágensekkel történő újszerű beavatkozásokhoz.

Sebészeti kezelés

A nem operatív kezelést a teljes érintkezési öntvény, majd a megfelelő merevítő és lábbeli alkalmazásával az akut CN arany standard kezelésének tekintik. Lehetséges, hogy sebészi beavatkozás fekély vagy instabil deformáció hiányában nem tanácsos, mivel nem kockázat nélküli 54. Az operatív kezelés javallt krónikus visszatérő fekélyek és ízületi instabilitás esetén, amikor a betegek instabil vagy elmozdult törés-diszlokációkkal küzdenek. A kezelési eredmények és a szövődmények aránya központonként eltérő. A késői korrekciós arthrodesis a nem plantigrád diabéteszes Charcot lábakban magas szövődményekkel és újbóli megműtési gyakorisággal járt 19, súlyos CN 55-ben szenvedő beteg sorozatában. Nemrégiben azonban beszámoltunk 20 CN-ben szenvedő beteg (21 láb) eredményeiről, akiken a boka és a hátsó láb deformitása korrigálódott retrográd intramedulláris köröm arthrodesis 56 alkalmazásával. Mindegyiküket rekonstruktív műtéttel kezelték, és heten egyidejűleg fúziót végeztek 56. A végtagmentést minden betegnél sikerült elérni, és egy kivételével minden beteg visszanyerte a független mozgósítást 56. A kielégítő eredmények eléréséhez elengedhetetlen a multidiszciplináris megközelítés és a dedikált diabéteszes lábklinika.

Következtetés

Leírjuk a CN gyakori hajlamosító és kiváltó tényezőit. Jelentős előrelépés történt az akut Charcot láb felismerésében. A casting terápia továbbra is az orvosi menedzsment alappillére. Az időben történő kirakodás megállíthatja a betegség aktivitását és megakadályozhatja a láb deformitását. A sebészeti rekonstrukciós technikák legújabb fejleményei és a multidiszciplináris csoport szoros együttműködése korrigálhatja a deformitásokat és javíthatja a végtagok túlélését. A fokozott oszteoklasztikus aktivitás sejtmechanizmusainak jobb megértése új terápiákhoz vezethet e pusztító állapot jobb kimeneteléhez.

Köszönetnyilvánítás

Támogatja a Cukorbetegség Kutató és Wellness Alapítvány. N.L.P. a Diabétesz Kutatási és Wellness Alapítvány Klinikai Ösztöndíjának tulajdonosa.

Összeférhetetlenség

A szerzők kijelentik, hogy a cikk megjelenésével kapcsolatban nincs összeférhetetlenség.