Akut vakbélgyulladás

D J Humes

1 emésztőrendszeri osztály, sebészeti részleg, egyetemi kórház, Queen's Medical Center, Nottingham NG7 2UH

J Simpson

1 Emésztőrendszeri osztály, Sebészeti Osztály, Egyetemi Kórház, Queen's Medical Center, Nottingham NG7 2UH

Társított adatok

Az akut vakbélgyulladás diagnózisa döntően klinikai; sok betegnél tipikus kórtörténet és vizsgálati eredmények vannak. Az akut vakbélgyulladás oka ismeretlen, de valószínűleg multifaktoriális; luminalis obstrukciót, valamint étrendi és családi tényezőket javasoltak. 1 Az appendicectomia a választott kezelés, és egyre inkább laparoszkópos eljárásként történik. Ez a cikk az akut vakbélgyulladás és a vakbélműtét bemutatását, kivizsgálását, kezelését és szövődményeit tekinti át.

Mennyire gyakori a vakbélgyulladás?

A vakbélgyulladás a leggyakoribb hasi sürgősség, és évente több mint 40 000 kórházi felvételt jelent Angliában. 2 A vakbélgyulladás leggyakrabban 10 és 20 éves kor között fordul elő, de egyetlen kor sem mentesül. 3 A férfiak túlsúlyban vannak, a férfi és a nő aránya 1,4: 1; az egész életen át tartó kockázat a férfiaknál 8,6%, a nőknél pedig 6,7% az Egyesült Államokban. 3 Az 1940-es évek óta az akut vakbélgyulladás miatt a kórházi felvétel előfordulási gyakorisága csökken, de ennek oka nem egyértelmű. w1

Hogyan diagnosztizálhatom?

Az akut vakbélgyulladás diagnózisa alapos kórelőzményen és vizsgálaton alapul. w2

Történelem

A hasi fájdalom az akut appendicitisben szenvedő betegek elsődleges panasza. A colicky centrális hasi fájdalom diagnosztikai szekvenciáját, amelyet hányás követett, majd a fájdalom a jobb csípőfossa felé vándorolt, először Murphy írta le, de csak a betegek 50% -ában fordulhat elő. 4 Jellemzően a beteg egy peri-umbilicalis kócos fájdalmat ír le, amely az első 24 órában fokozódik, állandóvá és élessé válik, és a jobb iliacus fossa felé vándorol. A kezdeti fájdalom a középbél zsigeri beidegződéséből eredő hivatkozott fájdalmat jelenti, és a lokalizált fájdalmat a parietalis hashártya érintettsége okozza a gyulladásos folyamat előrehaladása után. Az étvágytalanság gyakran az uralkodó jellemző, gyakran székrekedés és hányinger jelentkezik. A bőséges hányás a perforáció utáni generalizált peritonitis kialakulására utalhat, de az egyszerű vakbélgyulladásnál ritkán a fő jellemzője. Az akut vakbélgyulladás megjelenésével járó tünetek és jelek metaanalízise nem tudott egyetlen diagnosztikai eredményt azonosítani, de azt mutatta, hogy a fájdalom migrációja összefügg az akut vakbélgyulladás diagnózisával. 5.

Források és kiválasztási kritériumok

Áttekintettük a Cochrane adatbázist az akut vakbélgyulladással kapcsolatos cikkekről. Az elmúlt két évben (2006. júniusáig) a Medline-ban kerestünk olyan friss elemzéseket, szisztematikus áttekintéseket vagy randomizált, kontrollált vizsgálatokat, amelyek a vakbélgyulladással kapcsolatosak voltak, és amelyeket a JS nem vett fel a legújabb klinikai bizonyíték áttekintésbe. Fontos történelmi cikkeket is mellékeltünk

Összegző pontok

A vakbélgyulladás a leggyakoribb hasi műtéti vészhelyzet

Nem minden beteg van jelen tipikus módon

A legszélső életkorú betegeknél a késői megjelenés vagy finom jelek miatt megnövekedett a halálozás

A szakorvosi vizsgálatok nem késleltethetik a végleges kezelést

A számítógépes tomográfia érzékenyebb és specifikusabb, mint az ultrahangvizsgálat az akut vakbélgyulladás diagnosztizálásakor

A laparoszkópos vakbélműtét egyre gyakoribbá válik, és a klinikai bizonyítékok arra utalnak, hogy vannak bizonyos előnyei a nyílt műtéttel szemben

A sebfertőzés csökkenthető perioperatív antibiotikumok alkalmazásával

Ezt a klasszikus prezentációt befolyásolhatja a beteg kora és a függelék anatómiai helyzete (1. háttér). w3 A korosztály legszélső pontjain lévő betegek diagnosztikai nehézségeket okozhatnak a nem specifikus megjelenés miatt, gyakran finom klinikai tünetekkel. A csecsemők és a kisgyermekek gyakran visszahúzódónak tűnnek, és az idős emberek zavartan jelentkezhetnek. Az ilyen betegeknél magas akut vakbélgyulladás gyanú indexére van szükség.

1. háttérmagyarázat: Anatómiai megfontolások az akut vakbélgyulladás bemutatásakor

A vermiform függelék egy csőszerű szerkezet, amely a vakbél tövéhez kapcsolódik a taeniae coli összefolyásánál. Felnőtteknél körülbelül 8-10 cm hosszú, és a nagy vakbél más állatoknál észlelt fejletlen disztális végét képviseli. Emberben ezt vesztiális szervnek tekintik, és ennek a szerkezetnek az akut gyulladását akut vakbélgyulladásnak nevezik

Retrocaecalis/retrokolikus (75%) - A jobb oldali ágyékfájdalom gyakran jelentkezik, a vizsgálat során gyengédség jelentkezik. Az izommerevség és a mély tapintás iránti érzékenység gyakran hiányzik, mert védelmet nyújt a vakbél felett. A psoas izom irritálódhat ebben a helyzetben, ami a csípő meghajlásához és a csípő kiterjesztésénél jelentkező fájdalom súlyosbodásához vezet (psoas stretch jel)

Subcecalis és medencés (20%) - A suprapubus fájdalma és a vizelet gyakorisága dominálhat. Hasmenés jelen lehet a végbél irritációja következtében. Lehet, hogy hiányzik a hasi érzékenység, de a jobb oldalon a végbél vagy a hüvely érzékenysége lehet. Mikroszkópos haematuria és leukociták lehetnek jelen a vizeletelemzés során

Ilealis és post-ilealis (5%) - A jelek és tünetek hiányozhatnak. A hányás hangsúlyosabb lehet, a hasmenés pedig a distalis ileum irritációját eredményezheti

Vizsgálat

A beteget gyakran öblítik, száraz nyelvvel és a hozzá tartozó fetor oris-szal. Gyakori a tachycardiával járó pyrexia (38 ° C-ig) jelenléte. A hasi vizsgálat lokális érzékenységet és izommerevséget tár fel a fájdalom jobb iliacus fossa felé történő lokalizálása után. Visszapattanó érzékenység van jelen, de nem szabad kiváltani a páciens szorongásának elkerülése érdekében. A betegek gyakran azt tapasztalják, hogy a mozgás súlyosbítja a fájdalmat, és ha köhögést kérnek tőlük, a fájdalom gyakran a jobb csípőfossa lokalizálódik. A maximális érzékenység helyéről gyakran azt mondják, hogy McBurney pontja felett van, amely a köldöktől az elülső felső csípőgerincig húzott vonal mentén halad az út kétharmadán. 6 A végbélen és a hüvelyen végzett vizsgálatok eredményei normálisak lehetnek, bár a jobb oldali érzékenység különösen a kismedencei függelékben jelentkezhet. A végbélvizsgálat gyengédsége szuggesztív lehet, de nem diagnosztizálja a vakbélgyulladást. 5 Az ütős, őrző és visszapattanó érzékenység a legmegbízhatóbb klinikai eredmény, amely az akut vakbélgyulladás diagnózisát jelzi. 5.

A vakbélgyulladás diagnózisát segítő további vizsgálati technikák Rovsig jele (a bal csípő fossa tapintása fájdalmat okoz a jobb csípő fossa részében), a psoas stretch jel és az obturator jel. w4

Terminológia

Egyszerű vakbélgyulladás - gyulladt vakbél, gangréna, perforáció vagy tályog hiányában a vakbél körül

Komplikált vakbélgyulladás - perforált vagy gangrenosus vakbélgyulladás vagy periappendikuláris tályog jelenléte

Negatív vakbélműtét - a vakbélgyulladás gyanúja esetén végzett művelethez használt kifejezés, amelyben a függelék szövettani értékeléskor normálisnak bizonyult

2. háttérmagyarázat: Akut vakbélgyulladás vizsgálata

Vizeletelemzés - akár 40% -nak is lehetnek rendellenességei

Terhességi teszt - a terhesség kizárására

Teljes vérkép - a neutrofil (> 75%) domináns leukocitózis 80-90% -ban van jelen

C reaktív fehérje - emelkedett koncentráció jelen lehet, de ennek hiánya nem zárhatja ki az apendicitis diagnózisát

Milyen vizsgálatok segíthetnek?

Az akut vakbélgyulladás diagnózisának megerősítéséhez ritkán van szükség speciális vizsgálatokra, és a diagnózis túlnyomórészt klinikai. Az appendicitisre vonatkozóan nincs specifikus diagnosztikai teszt, de az egyszerű vizelet- és vérvizsgálatok, különösen a gyulladásos válaszváltozók megfontolt használata lehetővé teszi más patológiák kizárását, és további bizonyítékokkal szolgál az appendicitis klinikai diagnózisának alátámasztására (2. háttérmagyarázat). 5 Pontozási rendszereket és algoritmusokat javasoltak az akut vakbélgyulladás diagnosztizálásának elősegítésére, de ezeket nem használták széles körben. w5-w7

Radiológiai tesztek használhatók az akut vakbélgyulladás diagnózisának elősegítésére. A táblázat leírja ezeknek a vizsgálatoknak a szerepét, és az alábbiakban részletesebben megvizsgáljuk az ultrahangos és a számítógépes tomográfiai alkalmazást (1. ábra).

Asztal 1

Akut vakbélgyulladás képalkotása és diagnosztizálása

VizsgálatDiagnosztikai kritériumokBizonyíték

Sima radiográfia	Egyik sem	Nincs szerepe az akut vakbélgyulladás (w6) diagnosztizálásában, bár bizonyos esetekben faecolith mutatható ki
Ultrahangvizsgálat	Aperisztaltikus és nem összenyomható szerkezet, amelynek átmérője> 6 mm w8	Érzékenysége 86%; specifitás 81% 7
Számítógépes tomográfiai letapogatás	A periappendicealis gyulladással összefüggésben észlelt vagy kalcifikált appendicolith kóros függelék vagy átmérő> 6 mm w8	Az akut vakbélgyulladás diagnózisában 94% -os érzékenység és 95% -os specificitás 7
Mágneses rezonancia képalkotás	Nem megerősített	Csak azokra az esetekre korlátozódik, amikor a sugárzási és diagnosztikai nehézségek kizárják más módok alkalmazását (például terhesség) 8 w9

Számítógépes tomográfiai vizsgálat, amely az akut vakbélgyulladás másodlagos gyulladásos tömegét mutatja a jobb iliac fossa-ban

Egy metaanalízis és egy szisztematikus áttekintés az ultrahangos és a komputertomográfiai vizsgálat szerepéről az akut vakbélgyulladás diagnosztizálásában arra a következtetésre jutott, hogy ezeket a vizsgálatokat csak olyan betegeknél szabad elvégezni, akiknél az appendicitis klinikai és laboratóriumi diagnózisa nem végezhető el. Mivel az ultrahangvizsgálatok a kezelőtől függenek és alapos vizsgálatot igényelnek, ezek a szerzők a számítógépes tomográfia alkalmazását is javasolják az ultrahang helyett a betegek ezen csoportjában, mivel nagyobb a diagnosztikai pontosságuk. 7, 9

A képalkotó technikák bevezetésének a negatív appendicectomia arányára gyakorolt hatása nem egyértelmű. Egy longitudinális vizsgálat szerint az ultrahang és a számítógépes tomográfia bevezetése ellenére a negatív appendicectomia aránya változatlan maradt. 10 Ennek egyik lehetséges okaként az ultrahangvizsgálatok mérsékelt diagnosztikai pontosságát említették. 7 Ugyanakkor két prospektív tanulmány értékelte a számítógépes tomográfia alkalmazását, és mindkettő a felesleges felvételek és a vakbélműtétek számának csökkenését mutatta. w10 w11 Fontos megjegyezni, hogy egyes szerzők kiemelték az ionizáló sugárzás szükségtelen kitettségének kockázatát, amelyet a számítógépes tomográfiai vizsgálatok túlzott használata okoz, és alacsony dózisú protokollokat támogattak. w12

Megkülönböztető diagnózis

Az appendicitis differenciáldiagnózisa az akut hasé (3. háttérmagyarázat). Az életkor szélsőségei között a további értékelésre utalás küszöbének alacsonynak kell lennie a késleltetett bemutatással vagy diagnózissal járó magas halálozás miatt.

Hogyan bánjak vele?

Herbert Fitz elsőként publikálta az akut vakbélgyulladás korai diagnózisának és műtétjének szükségességét. A megfelelő újraélesztés, amelyet célszerű vakbélműtét követ, a választott kezelés. Nincs megfelelő bizonyíték arra, hogy alátámasztanák a fájdalomcsillapítást azzal az indokkal, hogy ez elhomályosíthatja a klinikai képet. 12 w13 Minden betegnek széles spektrumú perioperatív antibiotikumot kell kapnia (1-3 adag), mivel kimutatták, hogy csökkentik a posztoperatív sebfertőzés és az intraabdominális tályog kialakulásának gyakoriságát. 13.

A műtét időzítése

Egy nemrégiben végzett retrospektív vizsgálat nem talált szignifikáns különbséget a szövődményekben a korai (kevesebb, mint 12 órával a bemutatás után) vagy a későbbi (12–24 órás) vakbélműtét között. 14 Ez azonban nem veszi figyelembe a tünetek megjelenésétől a megjelenésig eltelt tényleges időt, amely hatással lehet a perforáció sebességére. A tünetek megjelenésétől számított első 36 óra elteltével a perforáció átlagos aránya 16% és 36% között van, a perforáció kockázata pedig minden további 12 órás időszakban 5%. 16 w14 A diagnózis felállítása után a vakbélműtétet felesleges késedelem nélkül kell elvégezni.

Operatív eljárás

Hagyományosan a nyílt vakbélműtétet egy izomhasító rácsvágással hajtották végre McBurney pontja felett, amely merőleges a köldököt és az elülső felső csípőgerincet összekötő vonalra, vagy egy kozmetikailag elfogadhatóbb Lanz metszéssel. Az elvégzett nyílt eljárások aránya a laparoszkópos technikák fokozott alkalmazásával csökkent. A nyílt műtéthez képest egy szisztematikus áttekintés megállapította, hogy a felnőtteknél végzett laparoszkópos vakbélműtét csökkenti a sebfertőzéseket, a műtét utáni fájdalmat, a kórházi tartózkodás hosszát és a munkába való visszatéréshez szükséges időt, bár a laparoszkópos megközelítést követően az intraabdominális tályogok száma magasabb volt. 17 Ezt a nézetet azonban nem osztja egy nemrégiben készült tanulmány, amely nem talált szignifikáns különbséget a két eljárás között, kivéve a két hétnél magasabb életminőségi pontszámokat a laparoszkópos csoportban. 18 Gyermekeknél a laparoszkópos vakbélműtét csökkentette a sebfertőzések számát és a kórházi tartózkodás időtartamát a nyílt műtéthez képest, de a műtét utáni fájdalom, a mobilizációig eltelt idő vagy az intraabdominális tályogok aránya nem mutatott jelentős különbséget. 17.

Bár e megállapítások fényében a laparoszkópos vakbélműtét egyre gyakoribb, technikailag gyakran megterhelőbb és speciális felszerelést igényel (2. ábra). Ennek eredményeként az appendicectomia megközelítési módját az operáló sebész szakértelem szintje és a rendelkezésre álló létesítmények szabják meg. A laparoszkópos technikák további előnye a diagnosztikus laparoszkópia kezdeti elvégzésének képessége, amely alternatív patológiát mutathat a prezentáció okaként.