Alacsony szénhidráttartalmú étrend 1-es típusú cukorbetegség esetén: Szisztematikus áttekintés

Szerepek konceptualizálás, adatkezelés, formális elemzés, módszertan, projekt adminisztráció, validálás, írás - eredeti vázlat, írás - áttekintés és szerkesztés

Táplálkozási és dietetikai fegyelem, Élet- és Környezettudományi Kar, Természettudományi Kar, Sydney Egyetem, Sydney, NSW, Ausztrália

Szerepek Konceptualizálás, írás - áttekintés és szerkesztés

Társulási inzulin az életért Ausztrália, Melbourne, Victoria, Ausztrália

Szerepek konceptualizálás, adatkezelés, formális elemzés, módszertan, felügyelet, validálás, írás - áttekintés és szerkesztés

A testedzés és a sporttudomány hovatartozásának tudományága, Egészségtudományi Kar, Charles Perkins Center, Sydney Egyetem, Sydney, NSW, Ausztrália

Jessica L. Turton,
Ron Raab,
Kieron B. Rooney

Ábrák

Absztrakt

A tanulmány jellemzői

A kilenc vizsgálatból két randomizált, kontrollált vizsgálat volt [10, 20], négy beavatkozás előtti vizsgálat [8, 21–23], két retrospektív eset-sorozat [24–25] és egy eset-jelentés [26]. . Ezek a vizsgálatok heterogének a vizsgálat megtervezésében, a minta méretében, az intervencióban, az összehasonlítóban, az értékelt kimenetelben és a vizsgálat minőségében (1. táblázat). A megjelenés éve 1980 és 2016 között, a résztvevők száma 1 és 48 között változott. Az alacsony szénhidráttartalmú étrend expozíciójának időtartama két héttől öt évig terjedt. A két kontrollált vizsgálat összehasonlította az alacsony szénhidráttartalmú étrendet (intervenció) a magasabb szénhidráttartalmú étrenddel (összehasonlító), akár keresztezett [20], akár párhuzamos [10] kialakítással. Minden más tanulmány összehasonlította az alacsony szénhidráttartalmú étrendet (intervenció) az alapszintű vagy a szokásos étrenddel (összehasonlító).

Három tanulmány besorolása FLCD [20, 21, 23], négy vizsgálat besorolása TLCD [8, 10, 22, 26], két vizsgálat pedig VLCKD [24–25] besorolás volt (S5 táblázat). Hét tanulmány [8, 10, 20–21, 24–26] kísérelte meg kontrollálni az inzulinkezelés zavaró hatását, és két tanulmány [22–23] nem (1. táblázat).

Minden eredmény

Az összes elsődleges és másodlagos eredmény eredményeit a 2. táblázatban mutatjuk be. A hatás méretét nem számoltuk ki, mert a nyers eredményadatok nem álltak rendelkezésre az összes vizsgálat esetében, és a legtöbb eredményt következetlenül közölték. Egy tanulmányban [8] az összes résztvevőre (IA) és csak a hozzá csatlakozó résztvevőkre (IB) vonatkozóan szolgáltattak eredményadatokat, amint az a 2. táblázatban látható. A másodlagos, érdekes kimenetel eredményeit következetlenül közölték. Két tanulmány számolt be az alacsony szénhidráttartalmú étrend hatásáról a súlyos hipoglikémia gyakoriságára [23, 26], öt tanulmány a teljes napi inzulinról számolt be [8, 10, 22, 24, 26], három vizsgálat a BMI-ről számolt be [8, 10, 25 ], és egy tanulmány az átlagos napi vércukorszintről számolt be [10]. Egyetlen tanulmány sem jelentette megfelelően az életminőség változását. Csak az alábbiakban ismertetjük a leggyakrabban jelentett eredmények eredményeit.

HbA1c

Nyolc tanulmány vizsgálta az alacsony szénhidráttartalmú étrend hatását a glikémiás kontrollra HbA1c alkalmazásával [8, 10, 20–24, 26] (2. táblázat). Egy tanulmány [26] a HbA1c követési értékéről számolt be, de nem szolgáltatott alapadatokat, ezért ezt az eredményt nem vették figyelembe. Négy tanulmány [10, 20, 22–23] számolt be a HbA1c nem szignifikáns változásáról alacsony szénhidráttartalmú étrend mellett, három tanulmány [8, 21, 24] pedig statisztikailag szignifikáns csökkenést jelentett (P 3. táblázat. Az eredmények összefoglalása táblázat (GRADE) az elsődleges eredményhez (HbA1c).

Vita

Ez a szisztematikus áttekintés az első a maga nemében, amely az összes rendelkezésre álló bizonyítékot bemutatja az alacsony szénhidráttartalmú étrendről az 1-es típusú cukorbetegség kezelésében. A mellékelt vizsgálatok jelentős heterogenitása miatt nem tudtuk meggyőzően meghatározni, hogy az 1-es típusú cukorbetegség kimeneteleiben jelentős különbségek vannak-e az alacsony szénhidráttartalmú étrend és a magasabb szénhidráttartalmú étrend-összehasonlítók között. Azt sem tudtuk meghatározni, hogy az alacsony szénhidráttartalmú étrend elsődleges táplálkozási vizsgálata eltérő hatásszintű-e a szénhidrát-korlátozás mértékétől függően. Mindazon tanulmányok esetében azonban, amelyek a HbA1c jelentős változásáról számoltak be, a változás iránya hasonló volt alacsony szénhidráttartalmú beavatkozásokkal vagy megfigyelt bevitelekkel. Ez az áttekintés korlátozott számú bizonyítékot emel ki, és azt sugallja, hogy minél magasabb színvonalú prospektív vizsgálatokra van szükség, amelyek megvizsgálják az alacsony szénhidráttartalmú étrend hatását az 1-es típusú cukorbetegség kezelésében.

Az eredmények klinikai jelentősége

Az Egyesült Királyság prospektív diabéteszes tanulmánya kiemelte a HbA1c csökkentésének fontosságát a cukorbetegek mikro- és makrovaszkuláris szövődményeinek kockázatának csökkentése érdekében [1]. Továbbá Juutilainen és munkatársai (2008) arról számoltak be, hogy az 1-es típusú cukorbetegeknél a HbA1c 1% -os emelkedése 52,5% -kal növelte a kardiovaszkuláris mortalitás egyéni kockázatát [27]. A szív- és érrendszeri betegségek a morbiditás és a mortalitás fő okai a cukorbetegségben, a betegek mintegy 55% -át érintik, szemben a cukorbetegek 2–4% -ával [28]. Áttekintésünk 8 vizsgálatból 3-ban (n> 1) statisztikailag szignifikáns javulást azonosított a glikémiás kontrollban, amelyek alacsony szénhidráttartalmú étrend mellett az átlagos HbA1c változásáról számoltak be [8, 21, 24]. Ezenkívül a HbA1c nem szignifikáns változásának (azaz a glükózszint fenntartásának) fontosságát, amelyet a másik 5 tanulmány [10, 20, 22, 23] jelentett, érdemes megjegyezni, figyelembe véve, hogy a cukorbetegség természetes előrehaladása a gyengébb glikémiás kontroll felé irányul, megelőzve Az emelkedésből származó HbA1c sikeres eredménynek tekinthető.

Ebben az áttekintésben mind az öt, a teljes napi inzulinról beszámoló tanulmány klinikailag szignifikáns csökkenést mutatott alacsony szénhidráttartalmú étrend mellett [8, 10, 22, 24, 26]. Az 1-es típusú cukorbetegségben a glikémiás kontroll eléréséhez gyakran szükséges túlzott inzulinhasználat növeli az érzékenységet a súlyos hipoglikémia iránt, és bizonyos mértékű hiperinsulinémiához vezethet [29]. A hiperinsulinémia összefüggésbe hozható; túlzott súlygyarapodás [30], a metabolikus szindróma [31], gyulladás és ateroszklerózis [32], Alzheimer-kór [33] és rák [34] kialakulása. A jelen áttekintés eredményei arra utalnak, hogy az alacsony szénhidrátfogyasztás hozzájárulhat a hyperinsulinemia csökkentéséhez vagy megelőzéséhez 1-es típusú cukorbetegségben azáltal, hogy csökkenti a szoros glikémiás kontrollhoz szükséges inzulin abszolút mennyiségét.

Az inzulinterápia szintén jelentős zavaró tényező minden olyan vizsgálatban, amely megpróbálja megvizsgálni az életmódbeli beavatkozás HbA1c-re gyakorolt hatását 1-es típusú cukorbetegségben. A randomizálás folyamata megkísérli kontrollálni az inzulinkezelési protokollok lehetséges eltéréseit a vizsgált populáción belül. Nem randomizált vizsgálatokban azonban nehéz lehet az inzulin szabályozása. A jelenlegi áttekintés során a résztvevők inzulinprotokolljait az 1. táblázat mutatja be, ahogyan a tanulmányban beszámoltak róluk. Ezeket „kontrolláltnak” minősítettük, ha a résztvevők inzulinprotokolljának szabványosítására tettek kísérletet, vagy „nem kontrollált” kísérletére, ha a kutatók nem avatkoztak be, vagy rugalmas protokollokat támogattak. Ezek a besorolások hozzájárultak az elfogultság általános kockázatához, és azok a tanulmányok, amelyek nem kontrollálták az inzulint [22–23], nem kaphattak alacsony szintű megítéléseket („az elfogultság„ alacsony ”kockázata vagy a„ jó ”és„ jó ”minőség).

A jelenlegi felülvizsgálat erősségei

A jelenlegi áttekintés egyik fő erőssége, hogy sokféle tanulmánytervet vonnak be az összes rendelkezésre álló bizonyíték befogadására, és hatékonyan szolgálnak az alacsony szénhidráttartalmú étrendről az 1-es típusú cukorbetegség kezelésében eddig közzétett összes adat könyvtáraként. A beavatkozás hatásának (hatásainak) kiértékelésére szánt szisztematikus áttekintések általában kizárják a bizonyítékokat olyan tényezők alapján, mint a kis mintanagyság (pl. N = 1), az adatok hiánya (pl. A jelentett étrendi bevitel) és a tanulmányterv pl. nem randomizált). Ez a megközelítés hasznos a közpolitika és a nemzeti táplálkozási irányelvek tájékoztatásában. Ezzel a felülvizsgálati módszerrel azonban nem lehet olyan adatokat gyűjteni, amelyek különösen hasznosak lehetnek olyan szakterületeken, ahol korlátozott bizonyíték áll rendelkezésre.

A felülvizsgálat értelmezésének elősegítése érdekében szigorúan elfogultsági kockázatot hajtottunk végre, és az összes mellékelt tanulmány minőségi értékelését végeztük a tanulmány és az eredmény szintjén. A GRADE kritériumok alkalmazásával foglalkoztak az eredendő elfogultsággal, amelyet alacsony szintű bizonyítékok, például esettanulmányok [35] bevonásával lehetne bevezetni, amelyet nem feltétlenül azonosítottak az elfogultságértékelések tanulmányi szintű kockázatában (3. táblázat) . Az elfogultságértékelés több tanulmányi szintű kockázatát akkor hajtották végre, amikor az áttekintés szerzői úgy ítélték meg, hogy az eredeti értékelési eszköz potenciálisan elégtelen a cikk minőségének értékelésében. Például két tanulmány kísérleti volt a tervezés során, mégis az alacsony szénhidráttartalmú étrendek, amelyeket beavatkozásként hozzárendeltünk, pontosabban megfigyelt eredmények (azaz expozíciók) voltak [21,23]. Az eredeti alkalmazott értékelési eszköz specifikus az intervenciós vizsgálatokra [17], a kiegészítő értékelési eszköz pedig a kitettségek vizsgálatára. A Cochrane Collaboration eszközét az elfogultság kockázatának értékelésére a nem randomizált expozíciós vizsgálatokban (ROBINS-E) [36] alkalmazták, és bár a ROBINS-E jelenleg fejlesztés alatt áll, alkalmazását a meglévő felülvizsgálati protokollok idézik [37]. Az eredményeket az eredeti értékelésekkel összhangban állónak tekintették (S16 és S17 táblázatok).

A felülvizsgálat korlátai

Vizsgálatunk számos korlátját el kell ismerni. Keresésünk csak négy online adatbázisra összpontosított. Ennek eredményeként más releváns folyóiratok vagy szürke irodalom tanulmányai elmaradhattak. A tanulmányok „kezdetektől fogva” történő felvétele azt jelentette, hogy sok megfelelő szerzővel nem lehetett kapcsolatba lépni az adatok lekérése érdekében. Ugyanezen okból kifolyólag az eredménymérés módszerei nem voltak olyan pontosak vagy megbízhatók, mint az újabb vizsgálatokban alkalmazott módszerek. Ezenkívül nem tudtuk kiszámítani az értelmes hatásméreteket vagy elvégezni a metaanalízist, mivel több tanulmánytervet, kis mintaméretet és jelentéseket vontak be, a nyers résztvevői adatok nem megfelelő jelentésével és/vagy szórásokkal. Azt is el kell ismerni, hogy a HbA1c-et általában három hónapos átlagnak tekintik, és a három hónapnál rövidebb utánkövetéssel végzett vizsgálatok nem biztos, hogy elegendőek voltak a valódi hatás kimutatásához. Mindazonáltal az elfogultságértékelés kockázatával foglalkoztak a nem megfelelő nyomon követési időszakokkal.

Bizonyos korlátozások abból adódtak, hogy a résztvevõk hiányzó vagy nem megfelelõen közölt étrendi adatait is bevonták. Jelentős potenciális hiba, hogy a jelenlegi áttekintés nem zárta ki kifejezetten azokat a vizsgálatokat, amelyekben az étrendi szénhidrátot nagyon alacsony alapszintű bevitelről olyan szintre emelték, amely az utánkövetés során az összes energia 45% -a alatt maradt. Az ebben a felülvizsgálatban szereplő, a kiindulási étrendi adatok nélküli vizsgálatok azonban elegendő információt szolgáltattak ahhoz, hogy magabiztosan feltételezhessük, hogy a szénhidrátszint csökkent az intervenció vagy a megfigyelési időszak alatt. Chantelau et. al. (1982) [21] a jelentés szövegében a résztvevõk étrendjét a tanulmány elõtt írta le, míg három tanulmány [8, 24, 25] kifejezetten „szénhidráttartalmú” étrendként határozta meg a beavatkozást (S5 táblázat ).

Ezenkívül a beavatkozásnak való megfelelést csak három vizsgálatban [8, 10, 20] lehetett értékelni, ahol mind a merev szénhidrát recept, mind a résztvevők megfelelő jelentett étrendi adatai rendelkezésre álltak. Anderson és mtsai. (1991) [20] kiváló megfeleléssel rendelkezett a résztvevők körében, míg Krebs és mtsai. (2016) [10] olyan populációt ír le, amely több mint 20% -kal (+28 g/nap) meghaladta a szénhidrát-előírást, és még mindig megfelel a tervezett beavatkozás osztályozásának. Nielsen és mtsai. (2012) [8] külön mutatta be az eredményeket, a résztvevők beavatkozásának betartásának szintjétől függően, de nem közöltek beszámolt étrendi adatokat.

Ajánlások további kutatásokhoz

Ilyen korlátozott adatok állnak rendelkezésre az áttekintéshez, minél magasabb színvonalú vizsgálatokra van szükség ahhoz, hogy az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek további tájékoztatást kapjanak az étrendi szénhidrát csökkentésének hatásairól. Az itt bemutatott adatok azt sugallják, hogy a TLCD és a VLCKD által tervezett beavatkozásokra kell összpontosítani, és pozitív előrelépést jelenthetnek a HbA1c csökkenéséhez. A jövőbeni kutatásoknak megfelelőebben figyelembe kell venniük a HbA1c csökkentését célzó beavatkozások lehetséges következményeit ebben a populációban. A beavatkozásokat csak akkor lehet hatékonynak tekinteni, ha a HbA1c csökkenthető a célszint felé anélkül, hogy súlyos hypoglykaemiás epizódok, a teljes napi inzulin, a BMI (≥25 kg/m 2), az átlagos vércukorszint és/vagy negatívan befolyásolnák az életminőséget. Ezért ennek a felülvizsgálatnak az eredményeinek meg kell alkotniuk a jövőbeli 1-es típusú cukorbetegség kutatásában jelentett minimális eredménykészletet. A felülvizsgálat egyik tanulmánya sem mérte mind a hat eredményt, és csak négy vizsgálat [8, 10, 22, 24] számolt be a HbA1c és az inzulin dózisának teljes méréséről.

A jövőbeli vizsgálatok másik fontos szempontja, hogy helyettesítsük-e a szénhidrátot zsírral vagy fehérjével. Vernon és mtsai. (2003) [25] és O’Neill et al. (2003) [24] a szénhidrátot kifejezetten zsírral helyettesítette, míg Bernstein (1980) [26] és Írország et al. (1992) [22] növelte a fehérjebevitelt. Nielsen és mtsai. (2012) [8] a jelek szerint relatív arányban növeli mind a zsírt, mind a fehérjét. Ez az áttekintés nem vonhat le következtetéseket a lehetséges hatáskülönbségekre vonatkozóan, és további primer vizsgálatokra van szükség.

Következtetés

Az 1-es típusú cukorbetegség krónikus betegség, amelynek rossz kezelése súlyos szövődményekkel jár. A betegközpontú ellátás megerősítése, valamint a problémamegoldás és az önmenedzselés egyéni képességének javítása érdekében az egészségügyi szakembereket fel kell szerelni a megfelelő bizonyítékokkal, hogy több kezelési stratégiát mutassanak be pácienseiknek. Az étrendi stratégiák a gyógyszeres terápia hatékony kiegészítőjeként szolgálhatnak a különböző anyagcsere-betegségek kezelésében.

Ez a szisztematikus áttekintés minden rendelkezésre álló bizonyítékot bemutat az alacsony szénhidráttartalmú diétákról az 1-es típusú diabetes mellitus kezelésében. A meglévő bizonyítékok száma korlátozott, és több olyan elsődleges tanulmányra van szükség, amelyek kiértékelik az alacsony szénhidráttartalmú étrend rövid és hosszú távú hatásait az 1-es típusú cukorbetegség kezelésére.