Alacsony szénhidráttartalmú étrend és jobb glikémiás kontroll az első típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél

Mirjam Eiswirth

1 Edinburghi Egyetem, Edinburgh, Egyesült Királyság

Ewan Clark

2 Edinburghi Egyetem Egészségügyi Központ, Edinburgh, Egyesült Királyság

Michael Diamond

2 Edinburghi Egyetem Egészségügyi Központ, Edinburgh, Egyesült Királyság

Összegzés

Bemutatjuk egy 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő felnőtt nő esetét, akinek HbA1c-értéke az elmúlt 3 évben 58 mmol/mol (7,5%) értéket mutat. 2016 augusztusában a napi napi szénhidrát-bevitelt 30–50 g-ra csökkentette, és a többi makrotápanyagot úgy módosította, hogy ellensúlyozza a fűtési hiányt. HbA1c-értéke 2017 januárjáig 34 mmol/mol-ra (5,3%) esett, és az átlagos napi vércukorszint-értékek jelentősen, 10,4-ről 6,1 mmol/l-re csökkentek. Sőt, megfigyelte az átlagos napi glükóz-variabilitás jelentős csökkenését. Nevezetesen, nem voltak jelentős hipo- vagy hiperglikémiás epizódok, és lipidprofilja statikus maradt. Szubjektíven leírta életminőségének javulását, és az étrendi átmenet rendkívül jól tolerálható volt. Részletesen megvitatjuk ezeket az eredményeket és az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek számára az alacsony szénhidráttartalmú étrend követésével elérhető lehetséges klinikai előnyöket.

Tanulási pontok:

Megállapították, hogy az alacsony szénhidráttartalmú étrend jelentősen csökkenti a HbA1c értékeket és a vércukorszint (BG) variabilitását, valamint jelentős csökkenést okoz az átlagos napi glükózértékekben T1DM-ben szenvedő betegeknél.

Bár további kutatások indokoltak, a T1DM-ben szenvedő betegek alacsony szénhidráttartalmú étrendje potenciálisan pozitívan befolyásolhatja a hosszú távú morbiditást és mortalitást a BG variabilitás és az átlagos napi BG értékek csökkentésével.

Az étrendet jól tolerálták, és ebben a vizsgálatban nem jár semmilyen káros hatással.

Háttér

Az 1-es típusú diabetes mellitus (T1DM) egy autoimmun betegség, amely a hasnyálmirigy-szigetek béta-sejtjeinek önpusztulását eredményezi. A végeredmény az endogén inzulintermelés leállítása az emelkedő vércukorszint (BG) hatására. Jelentős kóros terheléssel jár, és jól bebizonyosodott, hogy a gyenge glikémiás kontroll összefüggésben van a növekvő morbiditással és mortalitással (1).

A glikozilezett hemoglobin (HbA1c) a glikémiás kontroll markere, amely a BG-szintek hozzávetőleges átlagát képviseli egy három hónapos időszak alatt. A nem cukorbeteg populáció HbA1c-értéke kevesebb, mint 42 mmol/mol (6,0%). A T1DM-ben azonban általában 48 mmol/mol (6,5%) vagy alatti célszinteket tartják kívánatosnak (2). A jó glikémiás kontroll elérése nehézkes folyamat lehet a betegek számára, mivel ez a szénhidrátbevitel és az inzulin körültekintő és képzett összehangolását igényli. A fizikai aktivitás, az exogén stressz vagy a hormonális változás jelentősen befolyásolhatja az inzulinigényt és a BG homeosztázist (3). A gyenge kontrollt gyakran a napi rendellenes BG szintek is képviselik. Ez viszont gyakran társul a HbA1c emelkedésével, amely a krónikus hiperglikémiás sértés jellemzője. Akutabban, a meredek BG variációk nagymértékben növelik a súlyos hipoglikémia és/vagy ketoacidosis potenciálisan halálos kockázatát.

Az exogén inzulin megjelenése előtt az egyetlen rendelkezésre álló orvosi kezelés az alacsony szénhidráttartalmú étrend szigorú betartása volt. Manapság az inzulint leggyakrabban hosszú hatású alaprendszerként injektálják, kombinálva rövid hatású bolusokkal a korrekciós dózisokhoz. Az extrakorporális szubkután inzulinpumpa és a nemrégiben megjelent glükózmonitor-érzékelők (mind villanók, mind folyamatosak) elősegítették a normál fiziológia szorosabb közelítését az 1. típusú betegeknél. Ezen előrelépések ellenére még mindig küzdünk a normális terhesség-kontroll eléréséért ebben a populációban. Ezenkívül korlátozott bizonyíték áll rendelkezésre a nagyon alacsony szénhidráttartalmú étrend hatásának vizsgálatára a teljes glikémiás kontrollra (HbA1c, átlagos BG és variabilitás) T1DM-ben szenvedő betegeknél.

Eset bemutatása

Az itt bemutatott beteg egy húszas éveiben járó nő, akinek ötéves korában diagnosztizálták a T1DM-et. 13 évesen kezdte meg az inzulinpumpa terápiát, és az elmúlt évtizedben stabilan kontrollálhatta cukorbetegségét. A beteg korábban több, a DAFNE-hez hasonló tanfolyamon vett részt (a szokásos étkezés dózisának módosítása). A HbA1c leolvasása 2013-tól 2016 közepéig 54 és 62 mmol/mol (7,1–7,8%) között mozgott, és nem voltak végszervi diabéteszes szövődményei. Inzulinpumpája Medtronic 640 g volt, és a terhességet Freestyle Libre mérővel követték nyomon. Ha a BG-értékek 10 mmol/l-nél magasabbak vagy 3,5 mmol/l-nél alacsonyabbak voltak, akkor rendszeresen ellenőrizte a Bayer Contour Next monitort.

2016 decemberében rutinszerű kinevezést nyújtott be az alapellátásban. HbA1c-értéke jelentősen csökkent, és áttekintve napi VG-értékei általában szűkebb tartományba estek, kevésbé mutatott az ingadozások között a leolvasások között. Emellett a BG-k enyhébb és fokozottabb változásait és az étkezés utáni szélsőségeket is sokkal alacsonyabb szinten rögzítette. A glikémiás kontroll változását a teljes napi szénhidrátbevitel szándékos csökkentésének, de nem kizárásának tulajdonították. Megjegyzendő, hogy az előző 5 hónap során nem regisztráltak jelentős hipoglikémiás eseményeket. Szubjektíve életminősége jobb volt, és a rosszul szabályozott glükózszint szélsőségeihez kapcsolódó mellékhatások gyakorlatilag enyhültek. Nem észlelte, hogy ez a diéta káros élettani hatással lenne a mindennapi életére. A vizsgálat időtartama alatt kismértékű, 3 kg-os fogyást figyeltek meg, és a BMI az előadás idején 23,1 volt.

Vizsgálat

Adatgyűjtés

Minden étkezés szénhidrát- és kalóriatartalmát 2016 márciusától 2017 márciusáig dokumentálták, csakúgy, mint az inzulinbevitelt és az aktivitás szintjét. A BG-értékeket (mmol/L) a Freestyle Libre és a Bayer Contour Next monitor segítségével rögzítettük. A HbA1c értékeket (mmol/mol) rutin klinikai monitorozással nyertük.

Kezelés

Az étrend módosítása

2016. augusztus 1-jétől a beteg a napi szénhidrátfogyasztását körülbelül 30-50 g-ra csökkentette. A megfelelő kalória- és táplálékbevitel biztosítása érdekében a többi makrotápanyagát (fehérje, rost és zsír) ennek megfelelően növelte.

Eredmény és nyomon követés

Összességében az ebben a tanulmányban bemutatott adatok az átlagos napi BG-k szignifikáns csökkenését, valamint a BG variabilitás és a HbA1c értékek jelentős csökkenését mutatják egy 6 hónapos időszak alatt. Ezeket a változásokat elősegítette a szénhidrátbevitel napi 30-50 g-os csökkentése.

Az 1. ábra az átlagos napi BG értékeket ábrázolja, a napi kalóriabevitel százalékában kifejezve az idővel szemben. Csökkent a mind a napi intervallum variabilitása, mind az átlagos napi BG érték. Az étrend módosítása előtt a páciens BG-i napi szinten 10,4 mmol/l értéken emelkedtek. A 6 hónappal későbbi beavatkozás után azonban napi átlag 6,1 mmol/l-re javult (2. ábra). Összehasonlításképpen: az éhomi BG-szint nem cukorbetegeknél 7 mmol/l alatt van. Szintén szignifikánsan csökkent a napi testváltozás változékonysága a kontroll és a decemberi értékek között (27%). A 3. ábra a páciens HbA1c értékét mutatja egy 3 éves periódus alatt, ami a HbA1c hirtelen csökkenését mutatja jóval a cukorbetegség diagnosztikai határértéke alatt (42 mmol/mol vagy 6,0%). Nevezetesen, a beteg teljes napi inzulinigénye is csökkent 50-ről 30 egységre. Összefoglalva, ezek az adatok együttesen azt mutatják, hogy nemcsak az átlagos BG-k normális tartományba kerültek, hanem a nettó variabilitás is jelentősen csökkent, és a HbA1c nem cukorbeteg szintre normalizálódott.

Átlagos napi BG-értékek szórással (sd) 9 hónap alatt, bemutatva a teljes napi kcal-bevitel szénhidrátjának százalékos arányát. Az x tengely a vizsgálat időkeretét, az y tengely pedig a vércukorszint-adatokat mutatja mmol/l-ben. Az átlagos napi BG-értékeket kör alakban ábrázolják, nagyobb körrel arányosan nagyobb százalékban jelennek meg az adott nap szénhidrát-bevitele (az összes kcal). Az átlag és a sz.d. mert az adatokat folytonos és szaggatott vonallal jelöltük. Az alsó szürkített terület ideális 4–6,5 mmol BG-tartományt mutat.

Átlagos heti BG-leolvasások négy tanulmányi időpontban. Minden oszlop az adott hét teljes BG-leolvasásának átlaga (átlag ± sd). Az étrend előtti csoportot kontrollnak jelöljük.

A HbA1c leolvasásainak grafikus ábrázolása az elmúlt 3 évben. A vízszintes szaggatott vonal 42 mmol/mol (6,0%) értéken jelzi a nem cukorbeteg egyének klinikai felső határát. A függőleges nyíl az étrend változásának kezdetét 2016. augusztus 1-jén jelzi. A diétás beavatkozás előtt a HbA1c 58 mmol/mol (7,5%) koncentrációban mozog. 2016. szeptember végén 50-re (6,7%), 2016 novemberében 38-ra (5,6%) és 2017 januárjában 34 mmol/mol-ra (5,3%) csökkent a csökkenés.

Fontos megjegyezni, hogy amikor a leírt étrendi változás megtörtént, a beteg nem tapasztalt jelentős hypoglykaemia epizódokat. Emellett hiperglikémiás eseményei ritkák voltak, kevésbé kifejezettek és rövidebbek voltak, mint korábban. Érdekes módon az is kiderült, hogy a beteg úgy találta, hogy módosítania kell az inzulinadagot a magas fehérjetartalmú/zsírtartalmú étkezésekhez, mivel ezek következetesen nagyobb étkezés utáni BG-emelkedést okoznak, mint azt csak a számított szénhidrátterheléstől elvárhatnánk. A páciens nem tapasztalt diabéteszes ketoacidózis epizódokat. Összességében véletlenszerű keton méréseiről 0,3-0,6 mmol/l tartományban számoltak be. A beteg az enyhe vagy közepesen súlyos ketózis két epizódjáról számolt be. Áttekintésképpen ezek valószínűleg a téves számításnak vagy a reggeli alapdózisnak (1,5 mmol/l ketonok) és három órás elhúzódó testedzésnek (2,2 mmol/l ketonok) adódtak. Egyéb biokémiai és hematológiai értékei statikusak maradtak, lipidprofilja nem változott (TC 4.0, LDL 2.1), és életminőségének jelentős javulását írta le (lásd: „A beteg perspektívája”).

Vita

A tanulmány eredményei egyértelműen bizonyítják, hogy az étrendi manipuláció glikémiás kontrollra gyakorolt hatása nem lebecsülhető. A glikémiás kontroll közeli normalizálása ebben a páciensben valószínűleg multifaktoriális, és számos mechanizmust javasolunk ennek hátterében. Általában az alacsonyabb szénhidrátfogyasztás elkerülhetetlenül a BG arányosan kisebb növekedéséhez vezet. Következésképpen kisebb inzulin-titrálásra van szükség, alacsonyabb a túlkorrekció kockázata, és ezáltal csökken a teljes glikémiás variabilitás. Ráadásul alacsonyabb szénhidrátbevitel mellett a glikogén izom- és májkészletei kevésbé valószínű, hogy telítettek. Így a glükóz homeosztázis fenntartása az aktív glikogenezissel fontos további pufferrel járulhat hozzá a glikémiás kontrollhoz. Korábbi vizsgálatok bizonyítékai alátámasztják ezt a posztulációt, bizonyítva, hogy a glikogénhiányos állapot megkönnyíti a keringő BG gyorsabb felvételét az izomraktárakba (4).

Figyelmeztetnénk, hogy minden ilyen beavatkozást klinikailag felügyelt módon hajtsanak végre. Biokémiai szempontból a szénhidrátbevitel csökkenése és az inzulin ezt követő csökkentése növeli a ketontestek energiaforrásként való felhasználását. 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél ez fokozhatja a diabéteszes ketoacidózis kockázatát. Ebben az esetben a flash glükóz monitorozás elősegítette a biztonságosabb környezetet, amelyben megfigyelhető a napi BG-k rendszeres változásai. Ezenkívül a szivattyú lehetővé tette az inzulin gondos titrálását az étrendi bevitel, valamint a kiindulási cirkadián variáció függvényében. Eredményeink klinikai gyakorlatban történő alkalmazásának potenciális akadálya, hogy a szigorú, alacsony szénhidráttartalmú étrendnek problémái lehetnek a betartással; tény, amelyre korábbi kutatók utaltak (6, 7). Az életmód minden változásával azonban előfordulhat, hogy az étrend fokozatos módosítása, ideális esetben egy dietetikus támogatásával, megkönnyítheti a könnyebb és tartósabb átmenetet.

A vizsgálat érdekes megfigyelése az volt, hogy a páciensnek további kiigazításokat kellett végrehajtania az inzulinadagban a nagyon magas fehérje/zsírtartalmú étkezésekhez, mivel ezek következetesen nagyobb étkezés utáni BG-emelkedést okoztak, mint azt egyedül a számított szénhidrátterheléstől várni lehetett volna. A 14 klinikai vizsgálat nemrégiben készült szisztematikus áttekintése megvizsgálta a zsír és a fehérje hatását az étkezés utáni BG-értékekre, és többször megállapította, hogy a magas fehérje- és zsírtartalmú étkezésekhez a várható szénhidrátterhelésnél nagyobb inzulinbólusok szükségesek (9). Ezt a megfigyelést alátámasztva tudjuk, hogy bizonyos aminosavak glükózzá alakíthatók (glükoneogenezis), és az étkezési zsír lelassítja az étkezési glükóz felszívódását, ami késleltetett étkezés utáni emelkedést okoz. Ennek hátterében álló komplex biokémia és az inzulinadagolásra gyakorolt nettó hatása számos folyamatban lévő kutatás és vita tárgyát képezi (10).

Összefoglalva, itt meggyőző bizonyítékot mutatunk be arról, hogy az alacsony szénhidráttartalmú étrend pozitív és tartós hatást gyakorol a glikémiás kontrollra egy 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegben. Normalizálta a napi BG-értékek nagy ingadozásait és HbA1c-értékekhez vezetett a nem diabéteszes tartományban. A jelentés adatainak extrapolálásakor hangsúlyozzuk a személyre szabott táplálkozási ajánlások szükségességét. Természetes anyagcsere-különbségek vannak az egyének között, és az étrend módosítására adott válaszuk, nevezetesen az alacsony szénhidráttartalmú, magas zsír-/fehérjetartalom változhat. Ezért a jövőbeli kutatásokhoz szoros étrendi felügyelet mellett irányított megközelítést javasolnak. További, nagyobb léptékű vizsgálatokra van szükség annak megállapításához, hogy ezek az eredmények extrapolálhatók-e a populáció változatosabb alcsoportjain, és elvben alkalmazhatók-e a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő inzulinfüggő betegek kezelésében. Ezenkívül ennek a betegcsoportnak a kiterjedt nyomon követése lehetővé teszi a krónikus mikro- és makrovaszkuláris morbiditásra gyakorolt hatás pontos értékelését, valamint az étrend hosszú távú betartását.

Érdeklődésnyilatkozat

A szerzők kijelentik, hogy nincs olyan összeférhetetlenség, amelyet úgy lehetne felfogni, hogy sérti a jelentett kutatás pártatlanságát.

Finanszírozás

Ez a kutatás egyetlen állami finanszírozási ügynökségtől sem kapott támogatást az állami, a kereskedelmi vagy a nonprofit szektorban.

Beteg beleegyezése

A beteg írásos tájékoztatáson alapuló beleegyezését adta a dokumentumban található részletek közzétételéhez.

A beteg perspektívája

A napi 150 gramm szénhidrátról az alacsony szénhidráttartalmú étrendre való váltás számomra felszabadító volt. Sokkal stabilabb vércukorszint mellett abbahagytam az erős ingadozások és az extrém vércukorszint mellékhatásait: kevesebb a fejfájásom, jobban alszom és így jobban kipihentem magam, a nap folyamán stabilabb az energiaszintem és jóllakottnak érzem magam hosszabb ideig (gyakran kevesebb étellel). Az étrendi kiigazítás lehetővé teszi számomra a spontánabb testmozgást is, kevesebb hatással a BG szintemre. Kevesebb és kisebb glikémiás kirándulás azt is jelenti, hogy sokkal kevesebb mentális és érzelmi energiát fordítok a cukorbetegség kezelésére, és nyugodtabb vagyok, kevésbé szorongó és csalódott, mint korábban.

Szerzői hozzájárulás nyilatkozata

Mirjam Eiswirth: Adatok elemzése és grafikonszerkesztés írásbeli hozzájárulás a szöveghez. Ewan Clark: Írásbeli hozzájárulás a szöveghez és a szerkesztéshez. Michael Diamond: Adatok elemzése, grafikonszerkesztés, írásbeli hozzájárulás a szövegtesthez és szerkesztés.