ALKOHOLFOGYASZTÁS ÉS A TEST SÚLYA

MICHAEL T. FRANCIA

Egészség-gazdaságtani kutatócsoport, Szociológiai Tanszék, Járványügyi és Közegészségügyi Tanszék, és Gazdasági Tanszék, 5202 University Drive, Merrick Building, 121F terem, P.O. Box 248162, Coral Gables, FL, USA, 331284-2030

EDWARD C. NORTON

b Egészségügyi Menedzsment és Politikai Tanszék és Gazdasági Tanszék, 1415 Washington Heights, M3108 SPH II terem, Michigani Egyetem, Ann Arbor, Michigan, USA, 48109-2029; Telefon: 734-615-5738; Fax: 734-764-4338; ude.hcimu@notronce

HAI FANG

c Egészségügyi rendszerek, menedzsment és szakpolitika tanszék, Colorado University of School of Public Health, University of Colorado, Denver, 13001 E 17. hely, E3312 szoba, Campus Box B119, Aurora, CO 80045; Telefon: 303-724-4777; Fax: 303-724-4495; [email protected]

JOHANNA CATHERINE MACLEAN

d Gazdasági Tanszék, Cornell Egyetem, 4. emelet Uris Hall, Ithaca, NY 14850, USA; Telefon: 1-786-385-3575; Fax: ude.llenroc@463mcj

ÖSSZEFOGLALÁS

Ha fiatal vagy és nagyon sokat iszol, az rontja az egészségedet, lelassítja az elmédet, elhízik - más szóval felnőtté tesz.

1. BEMUTATKOZÁS

A túlsúlyosnak vagy elhízottnak minősített amerikaiak száma drámaian megnőtt az elmúlt két évtizedben. 1988 és 2000 között a túlsúly elterjedtsége az amerikaiak körében 40 százalékkal, az elhízásé pedig 110 százalékkal nőtt (Flegal et al., 2002). A legfrissebb adatok azt mutatják, hogy az amerikai felnőttek többsége túlsúlyos vagy elhízott (Flegal et al., 2002; Flegal et al., 2005). Bár az országos súlynövekedés nem csak az elmúlt két évtizedben jellemző (Costa és Steckel [1995] történelmi adatokkal igazolta, hogy a súly az elmúlt évszázad során folyamatosan nőtt), a korábbi növekedés általában az egészséget javította, mert az országos átlagos testtömeg-index (BMI) az orvosilag ajánlott szint alatt volt (Fogel, 1994). A közelmúltbeli súlygyarapodások azonban az országos átlagot e szint fölé emelték arra a szintre, hogy a további növekedés általában rontja az egészségi állapotot (Cutler et al., 2003).

Az elhízás és a mozgásszegény életmód a megelőzhető halálozás második legfontosabb oka az Egyesült Államokban, és a közeljövőben vezető okokká válhat (McGinnis és Foege, 1993; Mokdad et al., 2004). Az orvosi kutatások összefüggéseket tártak fel az elhízás és számos betegség között (Mokdad et al., 1999; Must et al., 1999). A krónikus betegségek nagyobb gyakorisága a túlsúlyos és elhízott személyek körében 2000-ben becslések szerint 117 milliárd dollárral növelte az egészségügyi költségeket (USA Egészségügyi és Humánügyi Minisztérium, 2001). Az elhízás prevalenciájának 2010-re 15% alá történő csökkentése nemzeti egészségügyi cél (amerikai Egészségügyi és Humánügyi Minisztérium, 2001). Mindazonáltal az Országos Epidemiológiai Felmérés az alkohol és a kapcsolódó állapotokról (NESARC) adatai azt sugallják, hogy az elhízás aránya a 2002. évi 25 százalékról 2005-re 29 százalékra nőtt.

Bár sok közgazdász azt állítja, hogy a kormánynak a testsúly befolyásolásában betöltött szerepét a táplálkozási címkék szabályozására és a súlygyarapodás okaival és következményeivel kapcsolatos információk nyújtására kell korlátozni, ez az álláspont az externáliák hiányától függ. A legfrissebb információk arra utalnak, hogy a nagy externáliák valójában a magasabb egészségügyi költségek és a biztosítási díjak révén jelentkeznek. 1998-ban a túlsúly és az elhízás miatt tulajdonítható összes orvosi kiadás meghaladta a 78 milliárd dollárt, vagyis az összes éves orvosi kiadás 9,1 százalékát, és e kiadások felét a Medicare és Medicaid finanszírozta államilag (Finkelstein et al., 2003). Az elhízás aránya különösen magas a kisebbségek és az alacsony jövedelmű csoportok körében (Flegal és mtsai., 2002; Ogden és mtsai., 2006), akik valószínűleg kevésbé finanszírozzák a súlyhoz kapcsolódó egészségügyi kiadásokat.

A közgazdászok számos elméletet állítottak fel az elhízás növekedésének magyarázatára (Cutler et al., 2003; Lakdawalla és Philipson, 2002). Az elmúlt évtizedekben számos technológiai, gazdasági és társadalmi változás megváltoztatta a jövedelem szintjét, valamint az ételek és a testmozgás relatív árait. A két évtizeddel ezelőttihez képest a kalóriák ma már olcsóbbak, a testedzés drágább és a jövedelem magasabb. Az egyének olyan módon reagáltak ezekre a változásokra, amelyek súlygyarapodáshoz vezetnek.

Ez a cikk a súlygyarapodás egyik lehetséges tényezőjét vizsgálja egyéni szinten: az alkoholfogyasztást. Az alkohol nemcsak függőséget okozó anyag; ez egy magas kalóriatartalmú ital, amely zavarja az anyagcsere működését és a kognitív folyamatokat. Ráadásul mámorító szintre fogyasztva az alkohol befolyásolhatja az egyén azon képességét, hogy értékelje a súlyállapotot befolyásoló viselkedés, például evés és testmozgás költségeit és előnyeit (Casbon és mtsai, 2003; Field és mtsai, 2005; Hendrie és mtsai., 1996). Mivel az alkoholfogyasztás aránya az elmúlt évtizedekben meglehetősen stabil maradt, az alkoholfogyasztás önmagában nem magyarázhatja az elhízás általános növekedését. Bizonyos egyének számára azonban az alkoholfogyasztás fontos oka lehet a súlygyarapodásnak - és amelyet eddig figyelmen kívül hagytak.

Az alkoholfogyasztás és a BMI közötti valódi kapcsolat pontos mérését keresztmetszeti adatokkal nehéz elérni. Az elemző számára nem megfigyelhető változók (például a testtípus, a preferenciák és az alkohol-tolerancia genetikai meghatározói) befolyásolják mindkét érdekes változót. Ezért elkerüljük a NESARC hosszmetszeteinek keresztmetszeti adatait, hogy elsõ különbségû modellekkel elsöpörjük az idõinvariáns kihagyott változókat. Az első különbségű modellek azonosítása az egyének alkoholfogyasztásának és BMI-jének változásán nyugszik a két hullám mentén. Szerencsére az adatokban jelentős a személyen belüli eltérések. Megállapítottuk, hogy a ceteris paribus, az alkoholfogyasztás gyakoriságának és intenzitásának változása, ha elég nagy, megváltoztatja a BMI.

2. FOGALMAKERET

Tisztán étrendi szinten úgy tűnik, hogy az alkoholfogyasztás hozzájárul az egyéni súlygyarapodáshoz a legtöbb alkoholos ital magas kalóriatartalma miatt. Egy 12 uncia doboz sör körülbelül 145 kalóriát tartalmaz; 5 uncia pohár bor, körülbelül 135; és 1,5 uncia szeszes ital, kb. 130. A magas kalóriatartalom mellett az alkohol kiegészíti az ülő tevékenységeket, például a tévézést és a sporteseményeken való részvételt, amelyek tovább elősegítik a súlygyarapodást. Az alkohol serkenti az anyagcserét is, ami túlevéshez vezethet. Egy tanulmány azt sugallja, hogy az étkezéskor jelen lévő emberek száma pozitívan korrelál az elfogyasztott étel mennyiségével, és hogy az asszociáció erősebb, ha alkoholról van szó (de Castro, 2000). Ezenkívül az alkohol gátolja a szervezet zsírégető képességét. A máj az alkoholt acetáttá alakítja, amely felszabadul a véráramba, és amelyet a szervezet energiaforrásként használ. Az acetátszint emelkedésével a test elkezd több acetátot és kevesebb zsírt égetni (Leibowitz, 2007; Stewart et al., 2006).

Az elhízás nem biológiai következményei nők és férfiak között is eltérőek. Számos tanulmány kimutatta, hogy az alacsony testtömeg és az általános fizikai megjelenés jelentősen összefügg a nők munkaerő-piaci sikerével (például Averett és Korenman, 1996; Cawley, 2003, 2004), de kevésbé a férfiaknál (French, 2002). Egy nemrégiben készült tanulmány (Robins és mtsai, 2009) újból megvizsgálta a fizikai megjelenési összefüggéseket, és megállapította, hogy a fizikai vonzerőhöz képest a személyiség a nők bérének erősebb meghatározója, míg az ápolás a férfiaknál fontosabb. Biológiai és gazdasági okokból külön modelleket becsülünk a férfiak és a nők számára, lehetővé téve az alkoholfogyasztás testtömegre gyakorolt hatásának eltérését. 1

A kutatási szakirodalom két kiterjesztést is javasolt az alapmodellünkhöz. Az alkoholfogyasztás testtömegre gyakorolt hatása nemlineáris lehet. A gyakori könnyű vagy mérsékelt alkoholfogyasztás gyakran társul alacsonyabb testtömeggel (Breslow és Smothers, 2005). Azok, akik rendszeresen mérsékelt mennyiségű alkoholt fogyasztanak, nagyobb valószínűséggel csökkentik más élelmiszerek fogyasztását, hogy egyensúlyba hozzák az alkohol kalória-növekedését (Cordain et al., 1997; Cordain et al., 2000). A nagy intenzitású alkoholfogyasztók (a gyakoriságtól függetlenül) kevésbé hajlamosak csökkenteni más italok fogyasztását, mint más ivók, ami súlygyarapodáshoz vezethet (Istvan et al., 1995; Breslow és Smothers, 2005). Alternatív megoldásként az alkoholzavarral küzdő egyének gyakran fogyasztanak magas alkoholtartalmat, de túl kevés más forrásból származó kalóriát fogyasztanak a normális súly fenntartásához. Mivel az Egyesült Államok lakosságának kevesebb mint négy százaléka felel meg az alkoholfüggőség klinikai meghatározásának (National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism [NIAAA] honlap, hozzáférés: 2009. április 9.), valószínűleg a nagy intenzitású alkoholfogyasztás súlynövelő hatásai dominálnak. az alkoholzavarok súlycsökkentő hatása az egyének többségére és összesítve. Ezek a különbségek arra utalnak, hogy az alkoholfogyasztás testtömegre gyakorolt hatása nemlineáris lehet.

Egy másik kiterjesztés az alkoholfogyasztás testtömegre gyakorolt hatásának vizsgálata az élet különböző szakaszaiban. Az általános anyagcsere az életkor előrehaladtával csökken, és valószínűleg az alkohol anyagcseréje is csökken. Bár kevés publikált kutatás vizsgálja az alkoholfogyasztás testtömegre gyakorolt hatásának életkori különbségeit, az intuíció azt sugallja, hogy az alkohol testtömegre gyakorolt hatása az életkor előrehaladtával növekszik. Ezért külön modelleket becsülünk a válaszadók számára három korcsoportban: 18–25, 26–50 és 50 évesen+.

Ezen fogalmi háttér és a meglévő szakirodalom alapján négy hipotézist tesztelünk: (1) az alkoholfogyasztás gyakoriságának és intenzitásának növelése pozitív hatással van a testtömegre, (2) ez a hatás nagyobb a nőknél, mint a férfiaknál, (3) az alkoholfogyasztás és a testsúly közötti kapcsolat nemlineáris és erősebb a magas frekvenciájú és nagy intenzitású felhasználók körében, és (4) az alkoholfogyasztás súlya nagyobb az idősebb egyéneknél.

3. MÓDSZEREK

Először becsüljük az egyesített keresztmetszeti lineáris regressziós modelleket, hogy megjósoljuk a BMI-t az alkoholfogyasztás és más kovariánsok függvényében. Ezt a specifikációt csökkentett formájú BMI előállítási funkcióként tekintjük. Célja, hogy meghatározzon egy referenciaértéket az első differenciál modellekhez a NESARC longitudinális jellege és a lehetséges endogenitási problémák ellenére. Az alapvető lineáris specifikáció összesített keresztmetszeti adatokkal:

ahol a BMI a testtömegindex, i indexálja az egyéneket, t indexeli az időt, a gyakoriság az alkoholfogyasztás gyakoriságának folyamatos mértéke (alkoholfogyasztás napja, elmúlt év), az intenzitás az alkoholfogyasztás intenzitásának folyamatos mértéke (epizódonként átlagos italok száma), elmúlt év), X a kontrollváltozók vektora, μ a megfigyeletlen idő-invariáns egyedi tényezőket képviseli, ε egy véletlenszerű hiba, és az αs együtthatók, amelyeket meg kell becsülni.

Az α1 és α2 együtthatók vizsgálatával teszteljük, hogy az alkoholfogyasztás gyakorisága és intenzitása befolyásolja-e a BMI-t. Mivel nem figyeljük meg a BMI összes előrejelzőjét, az egyetlen egyenletű modell azonban fontos, kihagyott változásokat fog tartalmazni a zavarban, μi + εit. Az egyegyenletű modellek, például az (1) egyenlet becslése csak akkor generál következetes együttható-becsléseket, ha egyetlen megfigyelhetetlen kihagyott változó sincs összefüggésben az alkoholfogyasztással (Wooldridge, 2001). A potenciálisan fontos kihagyott változók két példája a fogyókúra és a krónikus étkezési rendellenességek (Gruchow et al., 1985; Goldbloom et al., 1992). Azok a személyek, akik diétáznak, korlátozhatják alkoholfogyasztásukat, míg a krónikus túlfogyasztók vagy az impulzuskontrollban szenvedők túlfogyaszthatják az alkoholt. Az étkezési magatartás és egyéb személyiségjellemzők jobb mérése nélkül az alkoholfogyasztási változók az egyetlen egyenlet modelljében felvehetik más viselkedés és tulajdonságok hatásait, és ezáltal elfogultságot vezethetnek be az együttható-becslésekbe. A kihagyott változó torzítás iránya elméletileg meghatározhatatlan, mert nemcsak a kihagyott változók jellegétől, hanem a kovariánsok közötti korrelációktól is függ.

Habár a kihagyott változó torzítás szabályozásának egyik lehetséges módja az instrumentális változók használata, az érvényes és megbízható eszközök megtalálása gyakran bonyolult (French és Popovici, 2008). Az instrumentális változóknak korrelálni kell az alkoholfogyasztással, de nem befolyásolhatják közvetlenül a BMI-t. Tekintettel a hiteles IV elemzéssel járó eredendő kihívásokra, valamint arra, hogy a NESARC nemrégiben befejezte a második hullámot, megbecsültük az első differenciál modellt. Az első különbségű modell implicit módon vezérli az időinvariáns jellemzőket. Minden idõben változó változót beírunk a modellekbe változási pontszámként. A kulcsfüggő és magyarázó változók változási pontszámainak kompaktabb eloszlása van, a keresztmetszeti eloszlásokhoz képest kevesebb kiugró értékkel (lásd 1. táblázat). Végül a becsült együtthatók egyenes értelmezéssel bírnak, közvetlen klinikai és politikai vonatkozásokkal (Wooldridge, 2001).