Alkoholmentes zsírmájbetegség és műtét

Írta: Monjur Ahmed

Beküldve: 2019. január 22. Felülvizsgálat: 2019. április 1. Megjelent: 2019. május 10

Absztrakt

A nem alkoholos zsírmáj betegség (NAFLD) járványa párhuzamos az elhízás és a metabolikus szindróma járványával. A NAFLD a kóros májfunkciós teszt és a krónikus májbetegségek leggyakoribb oka a nyugati világban. A NAFLD előrehaladhat alkoholmentes steatohepatitis, májcirrhosis és hepatocellularis carcinoma kialakulásában. A legtöbb NAFLD-ben szenvedő beteg szív- és érrendszeri betegségekben és rosszindulatú daganatokban hal meg. A NAFLD orvosi terápiája jelenleg nem túl hatékony. A NAFLD kezelése súlycsökkenéssel kezdődik. A bariatrikus műtét jelentős és tartós fogyást okozhat. A bariatrikus műtétnek különböző modelljei vannak. A leggyakrabban elvégzettek a Roux-en-Y gyomor bypass (RYGB), a hüvely gastrectomia és a laparoszkóposan beállítható gyomor sávosodás (LAGB). Javíthatják a steatózist, a steatohepatitist és a fibrózist nem cirrhotikus és kompenzált cirrhotikus betegeknél. Mindegyiküknek vannak előnyei és kockázatai. A bariatrikus sebészeti beavatkozásokat a beteg állapotának megfelelően kell egyedivé tenni.

Kulcsszavak

alkoholmentes zsírmájbetegség
bariatrikus műtét
a műtét szerepe a NAFLD-ben
májtranszplantáció és NAFLD

fejezet és a szerző információi

Szerző

Monjur Ahmed *

Thomas Jefferson Egyetem, Philadelphia, PA, USA

* Az összes levelezést címezze: [email protected]

A szerkesztett kötetből

Szerkesztette Georgios Tsoulfas és Luis Rodrigo

1. Bemutatkozás

Jelenleg a bariatrikus műtét csak kórosan elhízott egyének számára javallt. Az American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) bariatrikus műtétet javasol azoknak az egyéneknek, akiknél a BMI ≥40 vagy ≥35, valamint legalább egy vagy több elhízással kapcsolatos szövődmény (II. Típusú diabetes mellitus, magas vérnyomás, hiperlipidémia, obstruktív alvási apnoe, alkoholmentes). zsírmájbetegség, gyomor-bélrendszeri rendellenességek, osteoarthritis, szívbetegségek) és diéta és testmozgás ellenére sem sikerült elérni a célzott fogyást [8]. Az American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) azt javasolja, hogy fontolja meg a bariatrikus műtétet más, elhízott, NALFD vagy NASH betegeknél.

A bariatrikus műtétek képesek súlyos (40–71%) súlycsökkenést elérni, és javítani az inzulinrezisztenciát és az elhízással kapcsolatos metabolikus szövődményeket [9]. Számos tanulmány mutatja be a fogyás előnyeit a NAFLD-ben a bariatrikus műtétet követően. De jelenleg nincs nagy randomizált kontrollvizsgálat, amely értékelné a bariatrikus műtétek hatásait a NAFLD-ben.

A bariatrikus sebészeti beavatkozásokat hatásmechanizmusuk alapján három nagy kategóriába sorolják [10]:

Korlátozó eljárások: A gyomor mérete műtéti úton csökken, és ennek következtében csökken a táplálékfelvétel. Ezek az eljárások magukban foglalják a hüvelyes gasztrektómiát, az állítható laparoszkópos gyomorszalagot (LAGB) és a függőleges sávú gasztroplasztikát (a magas szövődményesség és a fogyás fenntartásának nehézségei miatt már nem végezzük). Hüvelyes gasztrektómia esetén (1. ábra) a gyomor fundusát és a gyomor nagyobb görbületét függőlegesen reszektálják (a gyomor 80% -át eltávolítják), így a gyomor csőszerű (mint a banán), kisebb kapacitással (kezdeti töltési térfogat).

1.ábra.

2. ábra.

3. ábra.

BPD duodenális kapcsolóval.

4. ábra.

Biliopancreaticus eltérítés (BPD).

5. ábra.

Az alábbiakban bemutatjuk a különféle bariatrikus műtétek vázlatos diagramját.

2. A bariatrikus műtét előnyei és kockázatai a NAFLD-n

Hüvelyes gasztrektómia: Különböző vizsgálatokat végeztek a hüvelyes gasztrektómia NAFLD-re gyakorolt hatásának kiderítésére. Algooneh és mtsai. megfigyelte, hogy az összes 84 transzabdominális ultrahanggal diagnosztizált NAFLD-beteg 56% -ánál a máj steatosis teljes megszűnése 3,3 év (átlag) volt az izolált hüvelyes gastrectomia után [14]. Karcz és mtsai. megállapította, hogy az izolált hüvelyes gastrectomia után 6 hónapon belül a NASH-betegeknél jelentősen (> 50%) csökkent a transzaminázok mennyisége [15]. Parveen-Raj és mtsai. prospektív megfigyelési vizsgálatot végzett, és megállapította, hogy a műtéti úton kiváltott súlycsökkenés szigorúan elhízott betegeknél 6 hónappal az izolált hüvelyes gasztrektómia után jelentősen javította a NAFLD szövettanát [16].

LAGB: Számos olyan tanulmány készült, amely bemutatta a LAGB hatásait a NAFLD-re. A legtöbb tanulmány a máj steatosisának, steatohepatitisének és fibrózisának javulásáról számolt be, de néhány tanulmány a fibrózis enyhe növekedését mutatta.

Kevés LAGB tanulmányt említenek a NAFLD-re gyakorolt hatásukról az 1. táblázatban.

StudyOutcomeSample sizeFollow-up

Luyckx és mtsai. [17]	↓ Steatosis ↑ Enyhe hepatitis	69	27 ± 15 hónap
Busetto és mtsai. [18]	↓ Steatosis	6.	24 hét
Stratopoulas és mtsai. [19]	↓ Steatosis ↓ Steatohepatitis ↓ Fibrózis	51	17 hónap
Jaskiewicz és mtsai. [20]	↓ Steatosis ↓ Steatohepatitis	87	41 hónap
Phillips és mtsai. [21]	↓ Steatosis ↓ Gamma-glutamil-transzferáz	29.	3 hónap
Dixon és mtsai. [22]	↓ Steatosis ↓ Steatohepatitis ↓ Fibrózis	60	29,5 ± 10 hónap
Mathurin és mtsai. [23]	↓ Steatosis ↓ Fibrózis	381	60 hónap

Asztal 1.

A NAFLD-re gyakorolt hatásokat bemutató LAGB-tanulmányok összefoglalása.

Biliopancreaticus elterelés (BPD) és biliopancreaticus elváltozás duodenális kapcsolóval (BPD DS-vel): Mindkét eljárás hosszú távú felszívódási rendellenességet és súlyos fogyást eredményez. Nem végeznek széles körben. A NAFLD-re gyakorolt hatásukat két tanulmány foglalja össze a 2. táblázatban.

TanulmányA műtét típusaEredményMinta méreteKövetés

Keshishian és mtsai. [24]	BPD DS-vel	A transzaminázok és a NASH romlott a 6. hónapban. A steatosis és a NASH 6 hónap után csökkent	78	36 hónap
Kral és mtsai. [25]	BPD	A súlyos fibrózis 27% -ban csökkent, az enyhe fibrózis 40% -ban jelent meg: 41 ± 25 hónappal a BPD után	104	41 ± 25 hónap

2. táblázat.

A BPD és a BPD DS-sel gyakorolt hatásainak összefoglalása a NAFLD-re.

DS-ben szenvedő BPD-ben szenvedő betegeknél a transzaminázok és a steatohepatitis átmeneti romlása a műtét utáni első 6 hónapban valószínűleg a gyors fogyásnak tudható be. A transzaminázok 12 hónapra normalizálódtak. Ezután fokozatosan javult a steatosis és a steatohepatitis akár 3 évig is. BPD-ben szenvedő betegeknél az enyhe fibrózis megjelenése valószínűleg súlyos hasmenéssel, hipoalbuminémiával, némi alkoholfogyasztással és posztmenopauzális státusszal volt összefüggésben.

Roux-en-Y gyomor bypass (RYGB): A RYGB hatásait széles körben tanulmányozták különböző tanulmányokban. A legtöbb tanulmány kimutatta a steatosis, a steatohepatitis és a májfibrózis javulását. Néhány RYGB-tanulmány összefoglalását a 3. táblázat tartalmazza.

StudyOutcomeSample sizeFollow-up

Mottin és mtsai. [26]	↓ Steatosis	90	12 hónap
Matter és mtsai. [27]	↓ Steatosis ↓ Fibrózis	90	12 hónap
Clark és mtsai. [28]	↓ Steatosis ↓ Steatohepatitis ↓ Fibrózis	16.	305 ± 131 nap
Silverman és mtsai. [29]	↓ Steatosis ↓ Fibrózis	91.	18,4 hónap
Lie és mtsai. [30]	↓ Steatosis ↓ Steatohepatitis ↓ Fibrózis	39	18 hónap
Barker és mtsai. [31]	↓ Steatosis ↓ Steatohepatitis ↓ Fibrózis	19.	21,4 hónap
Klein és mtsai. [32]	↓ Steatosis	7	12 hónap
Furuya és mtsai. [33]	↓ Steatosis ↓ Fibrózis	18.	24 hónap
Weiner és mtsai. [34]	↓ Steatosis ↓ Steatohepatitis ↓ Fibrózis	116	18,6 ± 8,3 hónap
De Almeida és mtsai. [35]	↓ Steatosis ↓ Steatohepatitis ↓ Fibrózis	16.	23,5 ± 8,4 hónap

3. táblázat.

A RYGB NAFLD-re gyakorolt hatásainak összefoglalása.

3. Hogyan segíti a bariatrikus sebészet a NAFLD-t?

A fogyás elérésével: A súlycsökkenés a kulcs a NAFLD kezelésében [36]. Az életmód megváltoztatásával történő fogyás hét-tíz százaléka kimutatta, hogy javítja a máj steatosisát és a steatohepatitist [37]. A bariatrikus műtét után jelentős és tartós fogyás jellemző.

Az inzulinrezisztencia javításával: Az elhízás inzulinrezisztenciával társul, vagyis az inzulinreceptorok nem működnek. Hogyan történik ez? A zsírszövet metabolikusan aktív endokrin szervként működik, és proinflammatorikus citokineket termel - TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8, IL-18 és C-reaktív fehérje [38]. Elhízás esetén ezen citokinek túlzott termelődése gyulladás előtti állapothoz vezet, amely inzulinrezisztenciával társul. Az adiponektin egy zsírsejt-hormon, amely a fehér zsírszövetben termelődik. Fontos szerepet játszik az inzulinérzékeny szövetek glükóz- és zsíranyagcseréjének szabályozásában. Növeli a zsírsav oxidációt és csökkenti a zsírsav de novo szintézisét. A diéta okozta elhízás esetén az adiponektin keringési szintje paradox módon csökken [39]. Az elhízás hipoadiponektinémiája az inzulinrezisztenciával társul [40]. Elhízás esetén a túlzott intraperitoneális zsír elősegíti a szabad zsírsav (FFA) refluxját közvetlenül a hepatocitákba a portális vénán keresztül [41]. Az FFA-metabolitok (hosszú láncú acil-CoA-k és diacilglicerin) ezt követően a citoplazmatikus protein-kináz Cs-t a sejtmembránra viszik át. Ezt követően az inzulinreceptorok intracelluláris részeit a protein-kináz C foszforilezi, ami inzulinrezisztenciához vezet.

Az inzulinrezisztencia eredményeként a zsírszövetben lipolízis lép fel, megnövekedett plazma-FFA-szinttel és túlzott FFA-beáramlással a hepatocitákba. A hepatocitákban a zsírsav oxidációja gátolt, és a zsírsav de novo szintézise triglicerid szintézishez és máj steatosishoz vezet.

A bariatrikus műtét csökkenti az inzulinrezisztenciát azáltal, hogy csökkenti a proinflammatorikus citokinek termelését és javítja az adiponectin szintet.

A diszlipidémia javításával: A NAFLD a szérum triglicerid (TG) és az alacsony sűrűségű lipoprotein (LDL) szintjének emelkedésével és a nagy sűrűségű lipoprotein (HDL) szintjének csökkenésével jár. Mivel ezek az ateroszklerózis és a szívkoszorúér-betegség kialakulásának fő kockázati tényezői, a szív- és érrendszeri megbetegedések a NAFLD-betegek halálozásának fő okai [42]. A bariatrikus műtét jelentősen javítja a diszlipidémiás állapotot, és a betegek többségének már nincs szüksége lipidcsökkentő szerekre [43].

4. Bariatrikus műtét és májcirrhosis

A kizárt gyomor endoszkópos hozzáférése nehéz, ha szükség van a gastroduodenalis vérzésre, az epeelzáródásra, a hasnyálmirigy tömegére vagy a cisztára, amikor a betegeknek laparoszkópos gastroduodenoscopiára van szükségük [56], vagy az EUS által irányított transzgastricális hozzáférésre van szükség az ERCP és az EUS/FNA számára [57]., 58]

A mikroelemek és a vitamin felszívódása progresszív májműködési zavart okozhat

Az anatómia megváltoztatása bonyolíthatja a későbbi májtranszplantációt

Technikailag kevésbé kihívást jelent a sebész számára, rövid működési idővel

Nem okozza a mikroelemek és vitaminok felszívódási zavarát

Nincs szükség idegen eszköz beültetésére