Alultápláltság akut stroke-ban szenvedő betegeknél

1 Első Propedeutikus Belgyógyászati Osztály, Orvosi Iskola, AHEPA Kórház, Thesszaloniki Arisztotelész Egyetem, 54636 Thessaloniki, Görögország

Absztrakt

A stroke egy pusztító esemény, amely hosszú távú fogyatékosságot rejt magában. A stroke-ban szenvedő betegeknél gyakran megfigyelnek alultápláltságot, és a dysphagia hozzájárul az alultápláltság kockázatához. A stroke akut fázisa és a rehabilitáció során a speciális táplálkozási beavatkozások multidiszciplináris csoportmunka keretében elősegíthetik a neurokognitív funkció helyreállítását. Nagyobb figyelmet kell fordítani az alultápláltság korai azonosítására és kezelésére étrendmódosításokkal vagy speciális terápiás stratégiákkal a megfelelő táplálékbevitel biztosítása érdekében, mivel a rossz táplálkozási állapot súlyosbítja az agykárosodást és hozzájárul a káros eredményekhez. A táplálkozási beavatkozás fő célja az energia-fehérje hiányból eredő szövődmények megelőzése vagy kezelése kell, hogy legyen. Ez a cikk áttekinti az alultápláltság értékelését és kezelését, valamint a speciális táplálkozási támogatás alkalmazását stroke-ban szenvedő betegeknél. Hangsúlyt kap az enterális tubusos és orális táplálás, valamint a tubusos etetéstől való leszoktatás stratégiája.

1. Bemutatkozás

A stroke a fejlett országokban a halálozás harmadik oka a koszorúér-betegség és a rák után [1]. 2008-ban az Egyesült Államokban 7 000 000 beteg stroke előfordulását becsülték, átlagosan egy beteg hal meg a stroke-ban 4 percenként [1]. Európa-szerte a stroke előfordulása 100 és 700 közötti 100 és 700 esemény között változik [2]. Az előrejelzések szerint a következő 5–10 évben a stroke előfordulása az általános populációban 12% -kal, az alacsony jövedelműeknél pedig 20% -kal nő [3]. A halálozás aránya a stroke utáni első 30 napban és 1 év után 20, illetve 30%. A nyugati világban a stroke-ok nagy többsége (65–85%) iszkémiás, míg a ritkábban előforduló vérzéses stroke-ok inkább fogyatékossággal élnek [4]. A vérzéses stroke-ban szenvedő betegek egyharmada és fele nem él túl, és csak 10–20% -uk nyeri vissza funkcionális függetlenségüket [5].

Optimális akut kezelés mellett is a stroke-ot túlélők több mint 30% -ának súlyos fogyatékossága lesz a stroke után, 20% -uk pedig 3 hónapos korban intézményi ellátást igényel [1]. A hosszú távú fogyatékosság jelenti a leggyakoribb poststroke szövődményt: a hemiparesisben szenvedő betegek 50% -a, 30% pedig nem tud járni segítség nélkül, óriási társadalmi-gazdasági terhet hozva létre [1, 2].

Alultápláltságot gyakran megfigyelnek akut stroke-ban szenvedő betegeknél és a rehabilitációs időszak alatt. Az alultápláltság ezeknél a betegeknél rossz eredménnyel jár [6, 7]. Áttekintjük az alultápláltság prevalenciáját, következményeit és kezelését a stroke-ban szenvedő betegeknél.

2. Az alultápláltság meghatározása

Az „alultápláltság” kifejezés az akut stroke fontos megelőzhető szövődményét jelenti, és számos táplálkozási rendellenesség leírására szolgál. Mind az energia-, mind a fehérjebevitel és az igények hosszan tartó negatív egyensúlyhiánya jellemzi, az anyagcsereszükséglet meghaladja a táplálékfelvételt [8, 9], ami megváltozott testösszetételhez és károsodott biológiai funkcióhoz vezet [10].

3. Az alultápláltság előfordulása

A stroke utáni alultápláltság elterjedtsége a közzétett jelentések között nagy eltéréseket mutat [11]. Becslések szerint az akut stroke-ban szenvedő betegek körülbelül ötöde alultáplált a felvételkor [11]. A súlyos stroke-ban szenvedő, idős betegeknél végzett kisméretű vizsgálatban 56,3% -uk alultáplált valamikor a 3 hetes> kórházi tartózkodás alatt [8]. Másrészt a kórházban lakó poststroke betegeknél az alultápláltság prevalenciája 61% volt [12]. Egy nemrégiben végzett 18 vizsgálat szisztematikus áttekintése során az alultápláltság gyakorisága 6,1 és 62% között mozgott [9]. Az értékelés időzítésében, a stroke típusában (iszkémiás versus hemorrhagiás), a társbetegségekben és a stroke szövődményeiben mutatkozó különbségek hozzájárulhattak ehhez a nagy változatossághoz [8, 9]. A variáció jelentős része azonban a táplálkozási értékelési módszerek heterogenitásának is tulajdonítható [8, 9]. Az alultápláltság prevalenciája nő a kórházi kezelés hosszabb időtartamával és a rehabilitáció során a funkcionális javulás csökkenésével [8, 13]. Egy akut stroke-ban szenvedő 104 vizsgálatban a fehérje-energia alultápláltság 16,3% -ban volt jelen a felvételkor, és ez a ráta a 7. napra 26,4% -ra, a kórházban maradt betegeknél pedig 35% -ra nőtt [8].

4. Az alultápláltság kockázati tényezői

Felvételkor a krónikus betegségek, a polifarmácia, az étkezési nehézségek és a funkcionális fogyatékosság fokozott alultápláltsági kockázattal jár, különösen idős betegeknél [14]. A cukorbetegség és az anamnézisében szereplő stroke a befogadáskor 58, illetve 71% -kal növelte az alultápláltság kockázatát [8, 12]. Ezzel szemben a stroke helye vagy típusa, a domináns kar parézise, a társadalmi-gazdasági helyzet és az oktatás nem volt szignifikánsan összefüggésben az alultápláltsággal [8, 12]. Érdekes módon úgy tűnik, hogy a mikroelemek, például a B-vitaminok, a D-vitamin, az antioxidáns vitaminok (A, C és E) és a cink hiánya [2, 11] hozzájárul az érrendszeri változásokhoz az agyban; ráadásul úgy tűnik, hogy növelik a stroke és a kognitív károsodás kockázatát az időseknél (1. táblázat). Azt azonban, hogy ezek a tényezők miért okoznak összefüggést egymással, továbbra sem lehet tudni [11].

Mikroelem	Gépezet
Folsav
Kofaktor a homocisztein anyagcserében	Hyperhomocysteinemia (potenciálisan aterogén)
B-vitaminok
(i) B6 és B12: kofaktorok a homocisztein metabolizmusában	i) Hyperhomocysteinemia (potenciálisan aterogén)
(ii) Potenciálisan antioxidánsok	(ii) Oxidatív stressz
D-vitamin
(i) A parathormon szintjét szabályozza	i) Másodlagos hyperparathyreosis:
(ii) Elnyomja a makrofágok koleszterinfelvételét és a habsejtek képződését	- Inzulinrezisztencia és hasnyálmirigy b-sejtek diszfunkciója

A dysphagia az alultápláltság egyik fő kockázati tényezője a stroke-ban szenvedő betegeknél. Egy 49 stroke-os beteg prospektív vizsgálata azt mutatta, hogy a dysphagia és a tubusos táplálás egyaránt erősen jelzi az alultápláltságot egy rehabilitációs kórházba történő belépéskor [12, 15]. Alultápláltság alakulhat ki a dysphagia következtében, ha a táplálékbevitel jelentősen csökken az igényekhez képest napok vagy hetek során.

A diszfágia és a nem megfelelő táplálékbevitel kivételével a gyógyulás során megnövekedett anyagcsereszükséglet is növeli az alultápláltság kockázatát [11, 20]. Ezenkívül az idősebb kor, a rossz családi vagy ápolási gondozás, a korai stádiumú rehabilitáció hiánya, a rosszindulatú daganatok jelenléte és a súlyos alkoholizmus története hozzájárulhat a rossz táplálkozási állapothoz és a kiszáradáshoz [8, 18]. A meglévő alultápláltság szintén növelheti a táplálkozási állapot romlásának kockázatát [15]. Különösen a stroke-os betegek csaknem 90% -a 65 évnél idősebb, és az akut stroke következményei további táplálkozási problémákhoz vezethetnek [21].

5. Az alultápláltság mint a káros hatások kockázati tényezője

Rengeteg bizonyíték van arra, hogy az alultápláltság rossz eredménnyel jár mind az iszkémiás, mind a vérzéses stroke-ban szenvedő betegeknél [6, 12, 22]. A belépési fehérje- és energia-alultápláltság (PEM) befolyásolja az ischaemiás agykárosodás mechanizmusait és rontja a gyógyulást [7]. A PEM megváltoztatja a plaszticitáshoz kapcsolódó gének kifejeződését, amelyek a globális ischaemia után helyreállítási mechanizmusokkal társulnak [7]. A PEM változásokat indukálhat a hippocampus plaszticitással összefüggő fehérjékben is, ami arra utal, hogy a PEM kóros elváltozásokat indukálhat a hippocampus rostok szerkezetében, működésében és plaszticitásában [17]. Kísérleti modellekben a globális iszkémiát követően a PEM fokozza a trkB és a GAP-43 fehérje expresszióját a hippocampusban, jelezve mind a megnövekedett stresszreakciót, mind a hiperaktivitást a hipokampusz áramkörében [17, 23].

Az alultáplált, stroke-ban szenvedő betegeknél intenzívebb stresszreakciók tapasztalhatók, magasabb a nyomásos fekélyek, valamint a húgyúti és légúti fertőzések aránya, hosszabb a kórházi kezelés és magasabb a halálozási arány [20]. Egy nemrégiben végzett, széles körű epidemiológiai vizsgálatban 21 884 betegnél vették fel a stroke-ot, a halálozás 5 éves követés után magasabb volt az alsósúlyú csoportban [17]. A takarmány vagy a szokásos étrend (FOOD) vizsgálatban 2194 poststroke-os beteg közül az alultáplált betegeknél nagyobb valószínűséggel alakult ki tüdőgyulladás, egyéb fertőzések és gyomor-bélrendszeri vérzés. Az alultáplált betegeknél magasabb volt a halálozás aránya a medián, 196 napos követési időszak alatt [12].

Az alacsony fehérje- és albuminszint a szérumban az alultápláltság markerei, és károsodott funkcionális állapothoz, rossz eredményhez és magasabb mortalitáshoz kapcsolódik [12]. Az alultápláltság jelzőjeként betöltött szerepük azonban továbbra is ellentmondásos, mivel a stroke, mint kritikus betegség, elősegítheti a gyulladást, ami viszont növeli az energiafelhasználást és elősegíti az izomkatabolizmust, aminek következtében csökken a keringő fehérjék szintje. Ezért gyakran nem világos, hogy a stroke-ban szenvedő betegek alacsony fehérjetartalma alultápláltság vagy gyulladás következménye-e [10]. Akut stroke-ban szenvedő betegeknél azonban az alacsonyabb szérumalbumin-koncentráció előrejelezte a kórházi kezelés során bekövetkező halálozást és az intézményi ellátás szükségességét [12]. Ischaemiás stroke-ban szenvedő fiatal betegeknél a szérum prealbumin (transztiretin, PA) szintén a klinikai kimenetel független előrejelzője volt [24].

Az A-, E- és C-vitamin szérumszintje gyakran csökken az akut stroke-ban szenvedő betegeknél a felvételkor, és tovább csökken a kórházi kezelés alatt [2]. Ezek a csökkent szintek tükrözhetik az alultápláltság jelenlétét, vagy a fokozott oxidatív stressz eredményét jelenthetik az akut stroke során [25]. Ezeknek a vitaminoknak az alacsony szintje nagyobb agyi infarktusokkal, funkcionális hanyatlással és magasabb halálozási arányokkal társult [2].

A dehidratáció az ischaemiás folyamatot is ronthatja azáltal, hogy növeli a hematokrit szintet és a vér viszkozitását, valamint csökkenti a vérnyomást. A dehidratáció növeli a stroke megismétlődésének kockázatát, és a stroke-ban szenvedő és a felvételkor magas plazma ozmolalitási szinttel rendelkező betegek túlélése 3 hónapnál rosszabb volt [15].

6. Táplálkozási állapot értékelése

A táplálkozás-értékelés másik fontos része a részletes táplálkozási előzmények megszerzése, ideértve az ételbevitelt és a közelmúltbeli súlytörténetet is. Ha a kognitív funkció korlátozza a beteg azon képességét, hogy pontos kórelőzményt nyújtson be, a táplálkozási szakembereknek ezt az információt a családtagoktól kell beszerezniük [8].

7. Az alultápláltság kezelése

Állat- és emberkutatások egyaránt kimutatták, hogy a fehérjeszintézis elnyomott és az oxidatív stressz súlyosbodik az agyban akut stroke után [2]. A táplálkozási gondozás jótékony hatással van az agyi ischaemia utáni gyógyulás szempontjából fontos plaszticitási mechanizmusokra [17]. A táplálkozási beavatkozások a fizikai és mentális működésre gyakorolt pozitív hatásuk révén fokozhatják a stroke rehabilitációjának hatékonyságát is [27]. A stroke-ban szenvedő betegek izom- és zsírtömeg-csökkenése miatt a táplálkozási stratégiáknak specifikus és megfelelő táplálék-kiegészítést kell biztosítaniuk a hosszan tartó kórházi kezelés, a rossz funkcionális kimenetel és a halál megelőzése érdekében [2].

Nem sokkal a kórházi felvételt követően kell meghozni a döntést arról, hogyan táplálják az akut stroke-ot szenvedő beteget. Ha a bél működőképes, és nincs más ellenjavallat, akkor az enterális táplálás az előnyös táplálkozási módszer [8]. A nyelési funkciót is értékelni kell, ideális esetben egy beszéd-nyelv patológusának [8]. Erre a célra a legtöbb orvos sokféle tételt használ, beleértve pudingot, vékony és sűrített folyadékokat, puha ételeket és olyan cikkeket, amelyek rágást igényelnek. A kezdeti térfogat általában 5 és 10 ml között mozog, és sikeres lenyelés esetén nagyobb, hasonló reológiai jellemzőkkel rendelkező bolusokat adnak be. A páciens teljesítménye az egyes anyagokon kell, hogy iránymutatást nyújtson a nagyobb mennyiség eléréséhez. A klinikai nyelési értékelés ezen megfigyelési szempontját nem szabad lebecsülni, mert a lágy ételek és a vékony folyadékok szelektív toleranciája előre jelzi az etetőcsövek elhelyezésének szükségességét [28]. Diszfágikus betegeknél a táplálkozási támogatás időtartama a diszfágia súlyosságától függ (2. táblázat).

A tubus elhelyezése után az egészségügyi szakembereknek gondos döntéseket kell hozniuk a tápláléktartalom leadásának és megfelelőségének figyelemmel kísérésével kapcsolatban, miközben figyelemmel kell kísérniük a csővel kapcsolatos esetleges szövődményeket [36]. A rehabilitáció során úgy tűnik, hogy a tubusos táplálás növeli a szövődmények kockázatát, de ez a növekedés elsősorban a mögöttes stroke súlyosságához kapcsolódik, nem pedig önmagában a tubus használatához [44]. A csövekkel kapcsolatos nemkívánatos események magukban foglalják az aspirációt, a cső mechanikus eltömődését, a gyógyszer-tápanyag kölcsönhatásokat és a tápszer szennyeződéséből eredő gyomortoleranciát [32]. A csövek etetése szintén hátrányosan befolyásolhatja az életminőséget, orvosi szövődmények, intolerancia és korlátozók alkalmazása révén, hogy elkerüljék az etetőcső eltávolítását. A csővel kapcsolatos szövődmények előfordulása és súlyossága csökkenthető a megfelelő enterális formula kiválasztásával, a klinikai állapot és a táplálkozási szükségletek szűrésével, valamint az etetési folyamat gondos figyelemmel kísérésével [36].

Sok stroke-os beteg több évig vagy egész életében enterális táplálást igényel. A polimer formulákat gyakran használják hosszú ideig tubusban táplált betegeknél, és általában jól tolerálhatók [20]. Ezek a formulák ép fehérjéből, komplex szénhidrátokból, hosszú láncú zsírokból és néhány közepes láncú trigliceridből (MCT) állnak. Megfelelő egy polimer, magas fehérjetartalmú enterális formula, amely 1–1,5 kcal/ml-t eredményez [8]. Moduláris termékek (például fehérjepor, glükózpolimerek vagy MCT olajok) is hozzáadhatók a polimer formulákhoz, hogy növeljék az adott képlet energia sűrűségét vagy fehérjetartalmát [36]. Ezenkívül egyes tápszerek további rostokat tartalmaznak, amelyek jótékony hatást gyakorolnak a mikrobiára. Nagy rosttartalmú tápszer alkalmazása esetén megfelelő folyadékbevitelre van szükség a székrekedés megelőzéséhez [36]. Meg kell említeni, hogy kerülni kell a gyógyszerek keverékének keverését, és a csövet 30 ml vízzel le kell öblíteni a gyógyszer beadása előtt és után [20, 36]. Ezekre az óvintézkedésekre van szükség az etetőcső elzáródásának megelőzése és a gyógyszer-tápanyag kölcsönhatások elkerülése érdekében, amelyek befolyásolhatják a gyógyszer vagy a tápanyag stabilitását, felszívódását és biohasznosulását, ami a gyógyszer hatékonyságának csökkenéséhez, a gyógyszer toxicitásának fokozott kockázatához és a gyomor-bél traktus működésének károsodásához vezethet [32 ].

Néhány beteg számára a csőből az orális táplálásba való átmenet fizikailag és mentálisan is kihívást jelenthet [36]. Megtanulni újra enni, miután sokáig nem kapott orális bevételt, fárasztó és szorongó lehet. Néhány beteg túl agresszív lehet, ha visszatér az orális étrendhez, és olyan kudarcokat tapasztal, amelyek visszatartják őket a további próbálkozásoktól. Az elválasztáshoz multidiszciplináris stratégia szükséges, bevonva az orvost, az ápolót, a beszédnyelv-patológust és a dietetikust. Az elválasztási folyamatot, a célokat és a cselekvési tervet alaposan meg kell vitatni a beteggel és a családtagokkal [8, 28].

8. Következtetések

Az alultápláltságot gyakran megfigyelik a stroke-ban szenvedő betegeknél, és ez a nemkívánatos eredmények kockázati tényezője. Az alultápláltság korai felismerése döntő fontosságú, de akadályozza az alultápláltság érvényes jelzőinek hiánya. Ezenkívül a táplálkozási állapot javítására fordított jelentős kiadások ellenére nem világos, hogy ez a javulás jobb eredményeket eredményez-e. További vizsgálatokra van szükség a stroke-ban szenvedő betegek azonosításához, akiknek nagyobb haszna lesz a táplálkozási beavatkozásokból, valamint a táplálékkiegészítők optimális időzítésének és módjának tisztázására.