Az alultápláltság újra megvizsgálva

A kritériumok klinikai, kódolási és szabályozási szempontból továbbra is problematikusak, és nagyobb figyelmet és megbeszélést érdemelnek

Az alultápláltság diagnózisa továbbra is ellentmondásos és zavaros, annak ellenére, hogy az Amerikai Táplálkozási és Dietetikai Akadémia (Akadémia), valamint az Amerikai Parenterális és Enterális Táplálkozási Társaság (ASPEN) ASPEN kritériumként ismert táplálkozási konszenzus nyilatkozatot tett közzé. ) majdnem 5 évvel ezelőtt.

Annak ellenére, hogy az alultápláltsági kritériumokat ebben az oszlopban 2013 júniusában tárgyaltuk, klinikai, kódolási és szabályozási szempontból továbbra is problematikusak, és nagyobb figyelmet és megbeszélést érdemelnek.

Fotó: Thinkstock

Az alultápláltság „hagyományos” fogalma krónikus állapot, jellegzetes stigmákkal, amelyek a kalóriák és/vagy a fehérje hosszan tartó hiányából erednek. Az alultápláltság hagyományos diagnózisa és súlyossága az orvos saját klinikai meghatározásától függött, négy kategória eredményeinek konstellációját használva: fizikai leletek, kockázati tényezők, biokémiai markerek és testtömeg-összetétel. (Lásd a következő oldalon található oldalsávot.) Nincs szükség különösebb megállapításra vagy végleges. A biokémiai markereket körültekintően kell figyelembe venni, mert sok más állapot, különösen gyulladásos állapotok, akut betegség és trauma, akutan alacsony biomarkereket okozhatnak.

Amint arról a 2013. júniusi oszlopomban beszámoltunk, az ASPEN kritériumai újból definiálták az alultápláltságot „alultápláltságként”, három különféle kontextusba sorolva: akut, krónikus és társadalmi-környezeti. Az akut és krónikus betegségek megkülönböztetése az Országos Egészségügyi Statisztikai Központ (NCHS) „krónikus” fogalmának meghatározásán alapul, mint olyan betegség vagy állapot, amely három hónapig vagy tovább tart. Az ASPEN-kritériumok nem határozzák meg kifejezetten a „társadalmi-környezeti” fogalmat, de úgy tűnik, hogy azoknak szól, akiknek táplálkozása krónikusan hiányos az olyan tényezők miatt, mint az életkörnyezet, az ingatagság, a be nem tartás, a társadalmi támogatás hiánya és hasonló körülmények. Amint a beteg megfelel az „alultápláltság” kritériumainak, a dokumentációban az „alultápláltság” kifejezést kell használni.

Az alultápláltság meghatározásához a következő hat megállapítás közül legalább kettőre is szükség van (a hat megállapítás meghatározott tartományai mind a három összefüggésben különböznek):

1. Elégtelen energiafogyasztás
2. Fogyás paraméterei (vagy az alábbi 5. sz.)
3. Izomtömeg-veszteség
4. A bőr alatti zsír elvesztése
5. Lokalizált vagy általános folyadékfelhalmozódás, amely néha elfedheti a fogyást (a 2. sz. Alternatívájaként)
6. A kézfogási szilárdsággal mérve csökkent funkcionális állapot

Általánosságban elmondható, hogy az e hat terület krónikus és társadalmi-környezeti összefüggéseire vonatkozó megállapítások nagyrészt összhangban vannak az alultápláltság hagyományos koncepciójával, de az akut összefüggésben egészen másak. Például az akut kontextus kritériumai szerint 1% súlycsökkenés egy hét alatt, ha a kalóriabevitel kevesebb, mint a szükséglet 75% -a, alultápláltságot jelent, míg 2% súlycsökkenés egy hét alatt, ha a kalóriabevitel kevesebb, mint ötigényének 50% -a nap súlyos alultápláltságot jelentene. A klinikusok megegyezhetnek abban, hogy ez akut „alultápláltságot” jelent, amely figyelmet igényel, de ezek a megállapítások aligha vezetnének ésszerű klinikusokat alultáplált beteg címkézéséhez.

Az alultápláltság hagyományos diagnosztikai kritériumait sok szakértő túl szubjektívnek kritizálta, ugyanakkor az ASPEN kritériumok többsége szintén erősen szubjektív. Az energiafogyasztás becslése magában foglalja a táplálkozási szakemberek „képzett találgatását”. Az izomtömeg vagy a bőr alatti zsír elvesztését objektív útmutatás nélkül az „enyhe”, „mérsékelt” vagy „súlyos” szubjektív kifejezésekkel osztályozzák. A kritériumok nem határozzák meg, hogy a folyadék felhalmozódását (ödéma) hogyan kell számszerűsíteni annak megállapításához, hogy a jelentős súlycsökkenést elfedték-e és milyen mértékben. A kalibrált kézi markolat a legobjektívebb mérték, és jól korrelál az alultápláltsággal, de a legtöbb kórházi táplálkozási szolgálat nem rendelkezik a mérésére alkalmas eszközökkel.

Az alultápláltság súlyossága nagyon fontos szempont, amelynek prognosztikai, kezelési, kódolási és szabályozási vonatkozásai vannak. Az alultápláltságot hagyományosan enyhe, közepes vagy súlyos kategóriába sorolták az általánosan elismert paraméterek alapján (táblázat). Az albumin és a prealbumin szintje nagyon nem specifikus az alultápláltság szempontjából, de ha ismert, hogy alultápláltság van jelen, akkor hasznos súlyossági mutató lehet. Az ICD-10 kódok a súlyosság három hagyományos szintjét használják, és a helyes kiválasztása minőségi és visszatérítési következményekkel jár. Az ASPEN kritériumok csak a súlyos és a nem súlyos alultápláltságot különböztetik meg, és nem határozzák meg kifejezetten az enyhe vagy közepes mértékű alultápláltságot.

A súlyos alultápláltság diagnózisa nagy súlyú, és gyakran magasabb költségtérítést eredményez. Számos amerikai igazságügyi minisztérium vizsgálata és szankciók kerültek középpontba a helytelen követelések miatt. A számlázás és a fizetési megfelelés érdekében a magasabb fizetést eredményező diagnózist független szakmai ellenőrzéssel kell igazolni, az orvosi közösség által széles körben elfogadott klinikai kritériumok alkalmazásával.

Mint megjegyeztük, nehéz lehet az ASPEN kritériumok alapján igazolni a súlyos alultápláltság diagnózisát az akut kontextusban. Például, ha súlyos alultápláltságot diagnosztizálnak és ennek az állapotnak az ICD-10 kódját hozzárendelik, az agresszív kezelés, például az enterális vagy parenterális táplálás szükségessége várhatóan megalapozza a súlyosságot. A súlyos alultápláltság diagnosztizálása és kezelése előtt a klinikusoknak meg kell határozniuk az állapothoz kapcsolódó hagyományos kritériumokat, amelyek ritkán fordulnak elő az akut kontextusban. Ennek a dilemmának egy lehetséges megoldása az „alultápláltság” helyettesítése a „táplálékhiány” vagy a „súlyos táplálkozási hiány” diagnózisával (ICD-10 kód: E63.9). Ennek a diagnózisnak nincs bevételi vagy szabályozási vonzata, és vitathatatlanul klinikailag érvényes ebben a helyzetben.

Úgy tűnik, hogy az ASPEN kritériumokkal más problémák is vannak. Például a testtömeg-index (BMI), amely az alultápláltság és annak súlyosságának egyik legfontosabb mutatója, nem szerepel. A krónikus kontextusban a nem súlyos és súlyos energiafogyasztási hiány pontosan azonos definícióval rendelkezik, anélkül, hogy alátámasztó bizonyíték lenne (az egy hónapra eső kalóriaigény kevesebb mint 75% -a), ami azt sugallja, hogy nincs különbség a kettő között. Mind az akut, mind a társadalmi-környezeti kontextus a súlyos alultápláltsághoz szükséges energiafogyasztást a kalóriaszükséglet kevesebb mint 50% -ánál igényli; nyilvánvalónak tűnik, hogy ennek ugyanúgy kell lennie a krónikus kontextusban is.

Egy másik lehetséges probléma az, hogy a klinikusok tévesen számíthatják a fogyás és az ödéma kritériumát az alultápláltság diagnosztizálásához szükséges két megállapításra. De a kettőt egymást kizárónak kell tekinteni - ha a fogyás paraméterei teljesülnek, az ödéma nem takarja el a fogyást.

Az ASPEN-kritériumok jóváírhatók azzal, hogy a figyelem összpontosítása - amely nagyon hiányzott - az akut betegséggel és sérüléssel járó súlyos és nem súlyos táplálékhiány mély következményeire irányul. Az érintett betegeknek korai és agresszív beavatkozásra van szükségük, amelyet gyakran nem kaptak meg. Az „alultápláltság” kifejezés ilyen betegekre való alkalmazása azonban valószínűleg nem javasolt.

Összefoglalva, bár az ASPEN alultápláltsággal kapcsolatos konszenzusnyilatkozata sok szempontból nagy érdemeket tartalmaz, nem teljesen objektív. A diagnosztikai kritériumok a krónikus és a társadalmi-környezeti kontextusban általában összhangban vannak az alultápláltság hagyományos fogalmával, de néhány fontos problémájuk van: az energiafogyasztás meghatározása, a BMI-mérés hiánya és a gyakorlati alkalmazás nehézségei.

Az akut betegségekkel és sérülésekkel összefüggő táplálkozási hiányosságok felvétele az alultápláltság definíciójába, amelyet alultápláltságként definiálnak, problematikus. Az akut állapot ASPEN-kritériumai nem egyeztethetőek össze az alultápláltság hagyományos klinikai koncepciójával, és hátrányos számlázási, kódolási, szabályozási és megfelelőségi következményekkel járhatnak, amelyek elkerülhetők a „táplálékhiány” kifejezés helyett az „alultápláltság” kifejezéssel.

Végül, amikor az alultápláltságot diagnosztizálják és annak súlyosságát meghatározzák, ellenőrizhető, objektív alátámasztó megállapításoknak jelen kell lenniük az orvosi nyilvántartásban, amely szakmai ellenőrzést fog átadni. A klinikusok jól szolgálnának mind az ASPEN kritériumok, mind az alultápláltság hagyományos koncepciójával összhangban lévő megállapítások diagnosztikai meghatározásának alátámasztására.

Dr. Pinson okleveles kódolási szakember, a houstoni Pinson and Tang, LLC szerzője és társalapítója. Ez a tartalom a Pinson és a Tang, LLC engedélyével készült.