Alvászavarok kóros elhízásban

Az alvástechnikusok számára fontos, hogy felhívják a lakosság figyelmét az elhízáshoz kapcsolódó veszélyekre és annak összefüggéseire a különféle alvászavarokkal

Az elhízás súlyos rendellenesség, amely jelentős egészségkárosodást eredményez. Az elhízott felnőttek fokozottan veszélyeztetettek az akut és krónikus betegségek, köztük a magas vérnyomás, a diszlipidémia, a szívkoszorúér-betegség, a diabetes mellitus, az epehólyag-betegség, a köszvény, az ízületi gyulladás és a légzőszervi megbetegedések miatt. Az 1960-tól 2000-ig végzett nemzeti egészségügyi és táplálkozási vizsgálati felmérések (NHANES) 1 drámai növekedést mutattak a túlsúly prevalenciájában. A legfrissebb felmérés azt mutatta, hogy az USA felnőtt lakosságának 34,9% -át tekintik túlsúlyosnak és 2,9% -át kórosan elhízottnak. Ha ez a tendencia a következő évtizedben is folytatódik, akkor ezek a számok várhatóan elérik a járvány arányát. Míg az egészségügyi szolgáltatók rájöttek a különböző szervrendszerek elhízásának áldozataira, az elhízással kapcsolatos alvászavarok továbbra is másodlagos gondot jelentenek. Ebben a cikkben az elhízás és az alvászavarok kölcsönhatását vizsgáljuk, különös tekintettel a nem sebészeti kezelésekre és a megelőzésre.

Obstruktív alvási apnoe
A nagy epidemiológiai vizsgálatok meggyőző összefüggést írnak le az obstruktív alvási apnoe (OSA) és az elhízás között. Becslések szerint minden 10 kg-os súlynövekedés esetén az OSA kockázata több mint kétszeresére, a derék vagy a csípő kerületének minden egyes növekedése esetén 13 cm-ről 15 cm-re nő az OSA kockázata körülbelül négyszeresére. 2 Egy nemrég elhízott, 40 kg/m2 testtömeg-indexű (BMI) betegek körében végzett, nemrégiben végzett vizsgálatban 33% -uk apnoe hypopnea indexe (AHI)> 15, 98% -a AHI> 5 volt. 3

A kórosan elhízott OSA mechanizmusa a garat anatómiájának szerkezeti és funkcionális jellemzőinek változásához kapcsolódik. A garat és a submentalis régiókban megnövekedett zsírlerakódások a lágyrész megnagyobbodását okozzák és hozzájárulnak a légutak kritikus szűkületéhez. Gyors szemmozgás (REM) alvás során csökken a központi idegrendszer garatizmokba jutása, ami lehetővé teszi a légutak elzáródását kisebb negatív nyomáson, mint a normál garat anatómiával rendelkező egyéneknél. Ezeket a változásokat súlyosbítja a túlsúly súlyának a légzési mechanikára gyakorolt hatása. A funkcionális maradék kapacitás csökkenése rontja a hipoxémia súlyosságát és meghosszabbítja a gyógyuláshoz szükséges időt.

Kezelési módszerek
Fogyás
Számos kicsi tanulmány számottevő összefüggésről számolt be a fogyás mértéke és az OSA súlyosságának csökkenése között. Egy kontrollált vizsgálatban 23 elhízott beteget rendeltek étrendi tanácsadásra vagy beavatkozás nélkül. Azoknál, akik mérsékelt súlycsökkenést (10 kg) tapasztaltak, jelentősen csökkent az apnoe index (AI), javult a nappali álmosság és csökkent az oxihemoglobin telítettség. 4 Az AI javulásának leglenyűgözőbb eredményei azoktól a morbid elhízott betegektől származnak, akik bariatrikus műtéten estek át. Az egyetlen tanulmány 14 betegesen elhízott alvási apneás beteg hosszú távú nyomon követéséről számolt be, az operáció utáni első 4 hónapban az AI drámai csökkenése 40 ± 23/óráról 11 ± 16/órára csökkent. 5 Ebben az időszakban 48% -uk teljesen megszüntette apnoéját; 71/2 évvel később azonban az AI a szerény súlynövekedés ellenére óránként ismét 24 ± 23-ra nőtt. Ezek az eredmények azt mutatják, hogy az alvási apnoe súlygyarapodás hiányában kiújulhat, valószínűleg az életkor növekedése vagy más megmagyarázhatatlan tényezők miatt.

Pozíciós terápia
A kórosan elhízott, OSA-ban szenvedő betegeknél általában több apneésis epizód van a hanyatt fekvő helyzetben, mint az oldalsó helyzet. Ezt a megfigyelést részben a felső légutak összecsukhatóságának helyzeti csökkenésének tulajdonították. 6 Pozicionális kezelést ajánlottak azoknak a betegeknek, akiknek a fekvő helyzetben legalább kétszer annyi légzési eseményük van, mint az oldalsó helyzetben. Az ezen állapot kezelésére rendelkezésre álló eszközök közül Cartwright és mtsai 7 leírtak egy helyzeti monitort, amely riasztást váltott ki, amikor a beteg fekvő helyzetben van, 15 másodpercnél hosszabb ideig. Egy másik vizsgálatban 8 beteget utasítottak arra, hogy viseljen egy hátizsákot, benne puha golyóval, hogy megakadályozzák, hogy hanyatt feküdjenek. Bár ezek a stratégiák hatékonyak lehetnek enyhe betegségben szenvedő betegeknél, a helyzeti terápia hosszú távú hatásainak meghatározásához jövőbeli vizsgálatokra van szükség.

Orr CPAP
A folyamatos pozitív légúti nyomás (CPAP) a leghatékonyabb módszer az OSA kezelésére kórosan elhízott betegeknél. Pneumatikus sínként működik, mivel kifelé irányuló erőt fejt ki a felső légutakra, megakadályozva ezzel az összeomlást a belégzés során. Véletlenszerű, kontrollos vizsgálatok kimutatták, hogy az orr-CPAP-val kezelt betegeknél javul a nappali aluszékonyság és a neuropszichiátriai funkció, és valószínűleg csökken a kardiovaszkuláris mortalitás. 9 Különösen fontosak a súlycsökkenésről és a zsigeri zsíreloszlás változásáról szóló jelentések a CPAP hosszú távú alkalmazása után. 10 A kórosan elhízott betegeknél a diagnosztizálatlan OSA magas előfordulási gyakorisága miatt a CPAP-t fontolóra lehet venni a perioperatív periódusban és a postextubációban a hypoxiás szövődmények megelőzése érdekében. Egy retrospektív, eset-kontroll vizsgálatban Gupta és munkatársai 11 csípő- vagy térdprotézisen átesett, nem megfelelő OSA-betegek műtét utáni káros mellékhatásairól számoltak be, összehasonlítva az ugyanazon műtéteken átesett kontrollokkal. Empirikus CPAP-t javasoltak 10 cm H2O-nál azoknak a betegesen elhízott betegeknek, akik a műtét előtt nem tudják befejezni az éjszakai poliszomnográfiát 12; hiányoznak azonban az ilyen intézkedés hatékonyságát dokumentáló prospektív tanulmányok.

Elhízás hipoventilációs szindróma
A gyomormûtéten átesõ betegesen elhízott betegek 12,5% -ánál elhízás-hipoventilációs szindrómát (OHS) észlelnek. 13 Bár mind az OSA, mind az OHS túlzott nappali hipersomnolenciát mutathat, alapvető különbségek vannak a két szindróma között. Az OSA-ban a rendellenes légzés jellemzően csak alvás közben van jelen, és az elhízásról nem mindig számolnak be. Ezzel szemben a hipoventiláció az alvás és ébrenlét alatt van az OHS-ben, és definíció szerint az elhízás mindig jelen van.

Berg és mtsai 14 kimutatták, hogy az OHS-betegek nagy mértékben használják az egészségügyi forrásokat. Az egyszerű elhízáshoz képest az OHS intenzívebb ellátást eredményez az egységek befogadásában, hosszú távú elhelyezésben, valamint magasabb mortalitásban és az ellátás költségeiben. 15 Az érintettek gyakran korlátozó tüdőhibákkal rendelkeznek, megnövekedett légzési munkával rendelkeznek, és csökkent a légzési hajlandóságuk a hypoxemia és a hypercapnea hatására. A noninvazív pozitív nyomású szellőzés (NPPV) gyorsan javítja a vérgáz rendellenességeket, a nehézlégzés tüneteit, a nappali álmosságot és a rossz alvásminőséggel kapcsolatos egyéb panaszokat. Az NPPV-vel éjszaka elért javulás a szellőzésben napközben is fennmaradhat. 16 A medroxiprogeszteront a hipoxiás és hiperkapneus szellőztetés javítására fejlesztették ki. 10 beteg kontroll nélküli vizsgálatában a medroxiprogeszteron 4–9 hónapos kezelés után jelentősen csökkentette a nappali hiperkarbiát és fokozta az oxigénellátást 17; hiányoznak azonban a betegek nagy mintáin végzett randomizált, kontrollált vizsgálatok, és a medroxyprogesterone szerepe az éjszakai pozitív légúti nyomással összefüggésben nem világos.

Nem légzéssel kapcsolatos alvási rendellenességek
Túlzott nappali álmosság
A rossz alvási minőség a kórosan elhízott betegek körében gyakori panasz, amelyet nem teljesen magyaráznak az alvással összefüggő légzési rendellenességek. Egy OSA nélküli, betegesen elhízott betegen végzett keresztmetszeti vizsgálatban Resta és mtsai 18 arról számoltak be, hogy a résztvevők többsége gyakori fulladásról (25%), ébredésről (50%), frissítő alvásról (50%) és hangos horkolásról panaszkodott ( 46,7%). Sőt, 35% -uknak túlzott nappali álmossága volt (EDS), anélkül, hogy ezzel együtt növekedett volna az izgalmi index.

Ezeknek az alvászavaroknak a kórélettani mechanizmusa OSA nélküli betegesen elhízott betegeknél továbbra sem tisztázott. Feltételezték, hogy az elhízás mechanikai hatásai szerepet játszhatnak az alvászavarok meghatározásában, de ennek a hipotézisnek a megfeleléséhez további kutatásokra van szükség. Azt a lehetőséget, hogy az alvási szokások rendellenességei pszichés szorongást tükröznek, más kutatók elutasították. 19 Az egyik lehetséges magyarázat az ezen betegeknél megfigyelt endokrinológiai és metabolikus cirkadián rendellenességek változására összpontosít. Figyelemre méltó, hogy a gyulladásos citokinek (tumor nekrózis-a és interleukin-6) plazmaszintje megemelkedik azoknál az egyéneknél, akiknél a nappali álmosság túlzott, és érdekes módon ezeknek a citokineknek a szintje magasabb az elhízottaknál, mint a normál testsúlyú egészséges egyéneknél. 20

Narkolepszia
Becslések szerint a narkolepszia prevalenciája általában körülbelül 56,3/100 000, de a narkolepszia specifikus előfordulása a kórosan elhízottak esetében nem ismert. Új adatok azt mutatják, hogy a narkolepsziás betegeknél nagyobb az elhízás aránya, ez az állapot összefüggésben lehet a hipokretin diszfunkciójával is. 21 A kiütött egerekben a ligandumok és receptorainak génhiánya a túlzott álmosság, kataplexia és elhízás kialakulásához kapcsolódik. 22 Egy tanulmány azt is megfigyelte, hogy a narkolepsziában szenvedő rokonoknál gyakrabban fordul elő túlzott testtömeg, ami arra utal, hogy az elhízás és a narkolepszia között genetikai összefüggés lehet. 23

A narkolepsziás betegeknél megfigyelt magasabb átlagos BMI valószínűleg magyarázza az OSA vártnál magasabb arányát. Amíg az OSA-t nem kezelik, megbízható többszörös alvás késleltetési teszt nem érhető el. A kimutathatatlan hipokretinszintek dokumentálása a CSF-ben rendkívül hasznos ilyen körülmények között, bár az ágyéki lyukasztások jelenleg nem tekinthetők a rutin diagnosztikai értékelés részének.

A legtöbb klinikus napi 200–400 mg modafinilt alkalmaz a narkolepszia első vonalbeli szereként; ha azonban a beteg súlyos EDS-ben vagy kataplexiában szenved, a modafinil valószínűleg nem lesz elegendő. A metilfenidát, amelyet egyre inkább kiterjesztett felszabadulású formában használnak, ezekben az esetekben a választott szer, az amfetaminokat a kezelésre refrakter betegek számára tartják fenn. Az adagot addig kell felfelé titrálni, amíg a beteg kielégítő éberséget nem mutat, különösen vezetés közben.

Éjszakai étkezési szindróma
Az alvás és a kóros elhízás egyik kölcsönhatását az éjszakai étkezési szindróma szemlélteti. Ez egy nem REM alvással kapcsolatos magatartási rendellenesség, amelynek rossz emléke van az ébren lévő eseményekre. Azok az elhízott betegek alvás után fogyasztják a legtöbb kalóriatartalmú étrendet, ami tovább rontja az elhízásukat. Álmatlanságra is panaszkodnak, és ébren érdekes módon gyenge étvágyuk van. Jóllehet nem következetesen társul az elhízással, fontos, hogy a nagyon elhízottakat paradox módon gyenge éber étvággyal kérdezzük meg erről a rendellenességről, mert előfordulhat, hogy a betegek nem jelentkeznek erről. A sikeres kezeléshez multidiszciplináris megközelítésre van szükség, dietetikusok, pszichiáterek, endokrinológusok és bariatrikus sebészek bevonásával. 24.

Winston Nara, MD, a tüdő, a kritikus gondozás és az alvásgyógyász munkatársa, Ali El-Solh, MD, MPH, a James Nolan Klinikai Kutatóközpont igazgatója, mind a pulmonalis, a kritikus ellátás és az alvásgyógyászat részlegében, University of Buffalo School of Medicine and Biomedical Sciences, Buffalo, NY.