Anorexia-Cachexia kezelése késői stádiumú tüdőrákos betegeknél

Catherine Del Ferraro

Ápolási kutatás és oktatás, Népesedéstudományi Tanszék, Hope városa, Duarte, Kalifornia

Marcia Grant

Ápolási kutatás és oktatás, Néptudományi Tanszék, Hope városa, Duarte, Kalifornia

Koczywas Marianna

Orvosi onkológiai és terápiás kutatás, Hope városa, Duarte, Kalifornia

Laura A. Dorr-Uyemura

Klinikai táplálkozási szolgáltatások Hope városa, Duarte, Kalifornia

Absztrakt

Bevezetés

Becslések szerint 2012-ben körülbelül 226 000 új tüdőrákos eset (nem kissejtes tüdőrák (NSCLC) és kissejtes tüdőrák (SCLC) együttesen) fordul elő, és becslések szerint több mint 160 000 haláleset fordul elő az Egyesült Államokban 1 . A halálozások körülbelül 20% -át a rákkal kapcsolatos anorexia-cachexia szindróma 2 okozza. A rákos anorexia-cachexia egy pazarló szindróma, amely a gyógyíthatatlan szilárd daganatokban szenvedő betegek 80% -ában fordul elő 3. Ez a szindróma jellemző a specifikus ráktípusokban: gyomor, 85%; hasnyálmirigy, 83%; nem kissejtes tüdő, 61%; kissejtes tüdő, 57%; prosztata, 57%; és vastagbél, 54% 4. Rendkívüli fogyással és alultápláltsággal jár. Az adatok szerint a tüdőrákos betegek 60% -a már jelentős súlyvesztést tapasztalt a 3,5-es diagnózisnál. Ezenkívül maga a rák is bonyolult lehet anyagcserezavarokkal 6. Például a paraneoplasztikus szindrómák (PNP) ritka anyagcserezavarok, amelyek a rák távoli klinikai hatásainak következményei 7. Ezek nem a rákos daganatok fizikai hatásainak köszönhetők, hanem a daganatok által a szervezet szöveteire ható anyagok által termelt anyagok által okozottak. .

A táplálkozási szűrés és értékelés a kezdeti diagnózis során, a rákkezelés megkezdése előtt ajánlott, és az egész ellátás során folytatni kell 5. A klinikusok között egyetértés van abban, hogy a rákhoz kapcsolódó cachexia a legtöbb előrehaladott tüdőrákban jelentkezik, és a rákos étvágytalanság, az étvágytalanság a cachexia gyakori tünete 5. A megfelelő táplálkozás értékelése az egyik legnagyobb kihívást jelentő probléma az ápolók és az interdiszciplináris palliatív ellátási csoport számára. Jelen áttekintés célja a késői stádiumú tüdőrákban a rákkal kapcsolatos anorexia-cachexia leírása esetbemutatón keresztül, valamint a megelőzés, az értékelés és a kezelés jelenlegi és fejlődő stratégiáinak leírása. A bemutatott kezelési stratégiák más rákos megbetegedésekre és nem rákos megbetegedésekre vonatkoznak, amelyekben az anorexia-cachexia hatékony kezelésére van szükség.

Esetismertetés

Mrs. AC egy 72 éves, idős latin nő, akinek újonnan diagnosztizálták a IV. Stádiumú NSCLC-t, áttétes betegségben az agyban és a májban. Kezdetben bemutatta, amikor egy hónappal ezelőtt a hólyag rekonstrukciója előtti műtéten esett át. A mellkas röntgen és a számítógépes axiális tomográfia (CAT) vizsgálata 4 cm-es bal felső tüdőtömeget mutatott. A biopsziával végzett bronchoszkópia azt mutatja, hogy az atipikus sejtek nagyon gyanúsak a bronchogén carcinoma szempontjából. A bal felső lobectomián átesett, nyirokcsomó disszekcióval. A patológia megerősítette, hogy az adenokarcinómával összhangban egy 4 cm-es rosszul differenciált adenocarcinoma látható, világos szegélyekkel és pozitív nyirokcsomókkal. Orvosi onkológiára utalták értékelésre, valamint véleményt a további kezelésről és gondozásról.

A beteg átfogó fizikai értékelését elvégezték. Mrs.AC vékony, idős kétnyelvű nő, akut szorongás nélkül, éber és orientált háromszor. 5'4 "magas, súlya 115 font, testtömeg-indexe (BMI) 19,7. Életfontosságú jelei és oxigéntelítettsége a normál határokon belül van, a Karnofsky Teljesítményskála (KPS) pedig 70. Kísérvényes betegségei közé tartozik az oszteoporózis, a gastrooesophagealis reflux betegség és a vizeletinkontinencia. Két húgyhólyag-újraszuszpenziós műtétet is státuszban tart. Jelenlegi gyógyszerei az Actonel és a Prevacid. Családi rákbetegségében szerepel egy testvér, aki 80 éves korában halt meg tüdőrákban, súlyos dohányzással. Társadalmi története azt mutatja, hogy elvált, önálló vállalkozó, főiskolai végzettségű és egy életen át nem dohányzó. 3 felnőtt gyermeke van. Mrs. AC kisebbik fia otthonában él, és ő a gondozója. Katolikus és rendszeresen jár a templomba.

A teljes vérkép és az átfogó metabolikus panel normális volt. Jelenlegi panaszai: mérsékelt hátfájás, enyhe rekedtes hang, enyhe kézremegés, mérsékelt folyamatos vizeletinkontinencia, enyhe székrekedés, enyhe nehézlégzés terheléskor, 3 kilós fogyás az elmúlt hónapban és enyhe fáradtság.

Miután Mrs. AC-vel és családjával megvitatta a diagnózist, a prognózist, a kezelési lehetőségeket és az ellátás céljait, beleegyezett abba, hogy az orális erlotinib és az egész agy sugárzása palliatív adjuváns terápiát indítson. A kezelés megkezdése előtt az orvosi onkológus átfogó táplálkozási szűrést és értékelést rendelt el Mrs. AC panaszai és vizsgája alapján. A palliatív ápolónő átfogó táplálkozási szűrést és értékelést végzett, értékelve a szubjektív és objektív információkat. Az anorexia/cachexia kezelés funkcionális felmérése (FAACT) eszközt (1. ábra) arra használták fel, hogy tovább értékelje AC asszony étvágyával kapcsolatos aggályokat. Értesítették az orvosi onkológust, és a megállapításokat átnézték Mrs. AC-vel és fiával.

Az anorexia/cachexia kezelés funkcionális értékelése (facit.org)

A kezelési tervet multimodális megközelítéssel fogalmazták meg, összhangban az ellátás beteg és családi céljaival. Megfelelő farmakológiai beavatkozásokat írt elő az orvosi onkológus az étvágy (megestrol-acetát), a fájdalom (oxikodon acetaminofennel) és a székrekedés (szennozidok) serkentésére. A nem farmakológiai beavatkozások magukban foglalták a táplálkozási tanácsadást és oktatást a dietetikushoz, tüdő rehabilitációját a tüdő működésének felmérésére, fizikoterápiát az erő, az állóképesség és a mobilitás növelésére, a foglalkozási terápiát az öngondoskodás energiatakarékossági igényeinek kielégítésére, a palliatív terápiás gyógyszert a fájdalom kezelésére., valamint a sugárzás onkológia a kezelés értékeléséhez. Az adjuváns kezelés megkezdése előtt egy hét alatt újraértékelték a beavatkozások hatékonyságát. Az újraértékelés 1 kilós súlynövekedést állapított meg. A beteg és a család jelentéseiben megnövekedett étvágy és fájdalom oldódott. Továbbra is enyhe székrekedése volt, és bevallotta, hogy „elfelejtette” elvinni a székletlágyítót. Azt is kijelentette, hogy az ételek ismét étvágygerjesztőek voltak, különösen olyan ételeket fogyasztani, amelyeket kulturálisan megszokott, hogy kölcsönért főzzenek. A kezelést késedelem nélkül elkezdték.

Az anorexia-cachexia klinikai jellemzői

A rák alultápláltságát olyan táplálkozási állapotnak nevezték, amelyben az energia, a fehérje és más tápanyagok hiánya vagy feleslege (vagy egyensúlyhiánya) mérhető káros hatásokat okoz a szövetek/test formájára, működésére és klinikai eredményére 8. A rákkal kapcsolatos anorexia és a rákkal kapcsolatos cachexia különálló szindróma, de a progresszív betegségben gyakran összefonódnak 9. A rákos cachexia egyedülálló, de nehéz megkülönböztetni a súly vagy az izomvesztés egyéb okaitól, például a rákos étvágytalansággal kapcsolatos alultápláltságtól vagy a gyomor-bélrendszer működésének károsodásával kapcsolatos felszívódási zavaroktól 6. Ezért, mivel annyira szorosan összefüggenek a rákkal kapcsolatos anorexia és cachexia definícióival, ezeket egyesítették és „anorexia-cachexia szindrómának” nevezték. 6,10 .

Az étvágytalanság az étvágycsökkenés vagy az étkezési vágy 11,12. Akut események esetén az anorexia általában a betegség megszűnésével megszűnik, és az esetleges fogyás pótolható táplálék-kiegészítőkkel vagy megnövekedett 3,5-es bevitelsel. A tüdőrákos betegeknél az anorexia előfordulhat, hogy nem ismeri fel az elégtelen kalóriabevitelt és a fehérje-kalória alultápláltságot. Az éhezési jelenségben tapasztalt fogyás általában az izomszövet helyett a zsírvesztéssel jár 3. Az anorexia jellemzői sok olyan súlyos betegségben szenvednek, mint például tüdőrák, szerzett immunhiányos szindróma (AIDS) és más krónikus betegségek 3,5. Az anorexia az alultápláltság leggyakoribb oka tüdőrákos betegeknél, és ez a tünet társul a cachexiával 5 .

Egyetértés van abban, hogy a cachexia komplex szindróma és nem jól érthető 3,6,8. A cachexiát gyakori problémának ismerik el tüdőrákos betegeknél, és kielégítetlen szükségletet jelent 6. A cachexia többtényezõs szindróma, és lehet, hogy nem jár anorexiával, jelentõs fogyással, az izomszövet, valamint a zsírszövet csökkenésével és általános gyengeséggel együtt 6,13. Gyakran bonyolítják más táplálékbeviteli problémák, például a gyomor-bél traktus integritásának és működésének károsodása a szájtól a végbélnyílásig, valamint a rosszul kontrollált fizikai és pszichoszociális tünetek, beleértve a fájdalmat, a légszomjat, a depressziót vagy a súlyos fáradtságot 3,6,13,14 .

Az Európai Palliatív Gondozási Kutatási Együttműködés (EPCRC) jelenleg fejlett rákos betegeknél kialakítja a fájdalom, a depresszió és a cachexia osztályozási rendszerét 6,15. Ez a folyamat átfogó, szakértői és nyilvános konzultációkat, valamint szakirodalmi áttekintéseket tartalmazott 6,15. A cachexia iránymutató szakértői csoport a rákos cachexiát a klinikai relevancia három szakaszának folytonosságaként azonosította: pre-cachexia, cachexia és refrakter cachexia 6. Megjegyezték, hogy nem minden beteg mozog a teljes spektrumon 6. A cachexia stádiumai a beteg jellemzői és körülményei alapján kerülnek meghatározásra 6,15. A végstádium cachexia diagnosztikai kritériumait az EPCRC határozta meg (2. ábra) 6,16. 2010-ben a cachexia iránymutatás-fejlesztő csoport közzétette az európai klinikai irányelveket a cachexia kezeléséről előrehaladott daganatos betegeknél, a refrakter cachexiára összpontosítva 6 .

EPCR kritériumok a refrakter cachexia esetében 6, 16

A refrakter cachexiát alacsony teljesítményállapot és három hónapnál rövidebb várható élettartam jellemzi 6. A refrakter cachexia olyan stádiumot jelent, amelyben a súlycsökkenés visszafordítása a rákellenes terápiára nem reagáló nagyon előrehaladott vagy gyorsan progresszív rák miatt már nem lehetséges 6. Ebben a szakaszban a mesterséges táplálkozási támogatás terhe és kockázata valószínűleg felülmúlja az esetleges előnyöket, és a terápiás beavatkozások a cachexiával járó szenvedések enyhítésére összpontosítanak, mint például a tünetek kezelése étvágygerjesztéssel, émelygés vagy a betegek és családok étkezési zavarainak kezelése 6 . A diagnosztikai kritériumok magukban foglalják a változó fokú cachexiát, a rákbetegséget pro-katabolikus és nem reagáló rákellenes kezelést, alacsony teljesítményt és .

Magát a tüdőrákot bonyolíthatják a cachexia PNP-k, amelyek gyakran anorexiával társulnak 17. Az anyagcsere PNP-k, például a hiperkalcémia vagy a hyponatremia, szintén okozhatnak anorexiát vagy olyan tüneteket, mint a fáradtság, amelyek hozzájárulnak az anorexiához 9. Összességében elmondható, hogy a PNP-k ritkák, és a rákos betegek csak 10-20% -ánál tapasztalhatóak metabolikus rendellenességek a PNP-kben betegségük során 18. A PNP gyakrabban fordul elő tüdőrákos betegeknél, különösen kissejtes tüdőrákban (SCLC), a betegek 3% -5% -ában fordul elő 18. A PNP-k olyan anyagok (hormonok, növekedési faktorok, citokinek és antitestek) eredményei, amelyeket az elsődleges daganat és metasztázisai rendellenesen szekretálnak 19. Ezek az anyagok hatással vannak a test endokrin, neurológiai, hematológiai és mozgásszervi rendszerére 18. A paraneoplasztikus szindrómák közül a leggyakoribb és legjobban érthető az endokrin rendszer 20. A tüdőrákos betegeknél tapasztalt endokrin PNP-k közé tartozik a rosszindulatú daganatos humorális hiperkalcémia, az ektópiás adrenokortikotrop hormon (ACTH) szindróma (más néven Cushing-szindróma) és a nem megfelelő antidiuretikus hormon szindróma (SIADH) 20. .

Az anorexia-cachexia szindróma alapvető etiológiája: 1) csökkent táplálékfelvétel; 2) anyagcsere-rendellenességek; 3) a proinflammatorikus citokinek hatása; 4) szisztémás gyulladás; 5) neurohormonális diszreguláció; 6) tumor melléktermékei és 7) a katabolikus állapot 21. Ezen mechanizmusok némelyikének kölcsönösen erősítő aspektusa van; például az anorexia fáradtsághoz vezet, a fáradtság fokozza az anorexiát, az anorexia növeli a fáradtságot stb. 9 .

Az anorexia-cachexia értékelése

Az anorexia-cachexia kezelése

A tüdőrákban észlelt anorexia-cachexia kezelésének legjobb módja nyilvánvalóan a tüdőrák gyógyítása; ez normalizálja a daganat által kiváltott metabolikus rendellenességeket és/vagy a tumor gazda interakcióit 6,21,24. Ha a gyógyulás nem érhető el, a következő lehetőség a táplálékbevitel növelése lenne táplálkozási tanácsadással és oktatással, valamint szájon át alkalmazott táplálék-kiegészítőkkel 5,6. Az alultápláltság megelőzésére irányuló korai beavatkozás könnyebb, mint annak visszafordítása az előfordulás után 25. Ezért a menedzsment multimodális, amelynek középpontjában a súly stabilizálása, a kényelem javítása, a fertőzés kockázatának csökkentése, az erő és az energia megőrzése, a szorongás minimalizálása és a QOL 5,9 javítása áll. Amint azt korábban ismertettük, a tüdőrákban észlelt anorexia-cachexia kezelése és ajánlásai más fejlett rákos megbetegedésekre is vonatkoznak.

A National Comprehensive Cancer Network (NCCN) közzétette az anorexia-cachexia szupportív és palliatív ellátás tüneteinek kezelésére vonatkozó iránymutatásokat (3. ábra) 26,27. Az NCCN iránymutatásai a Palliatív Gondozási Testület tagjainak bizonyítékai és konszenzusának megállapításai a kezelés jelenleg elfogadott megközelítéseivel kapcsolatos nézeteikről 26, 27. Ezeket az irányelveket a bizonyíték kategóriáiként határozzák meg, és alacsonyabb szintű bizonyítékokon alapulnak, ahol az egységes NCCN-konszenzus egyetért abban, hogy a stratégiák megfelelőek 27. Ezek az irányelvek a rák összes diagnózisára vonatkoznak 26,27. Az irányelvek megoszlanak azokra a betegekre, akik várható élettartama évek-hónapok; hónapokról hetekre és hetekről napokra (haldokló betegek) 26 .

Az anorexia/cachexia kezelése a várható élettartam alapján 3, 9, 12, 26

Az életminőségre gyakorolt hatások

Az életminőséget (QOL) a táplálkozási állapot befolyásolja 17,27. Az anorexia-cachexia szindróma a leggyakoribb szindróma, amelyet a betegség előrehaladott stádiumában szenvedő emberek tapasztalnak, és a rákok részhalmazában észlelhetők, hasnyálmirigy- és gyomorrák vezetésével, de tüdő-, nyelőcső-, vastagbél-, valamint fej- és nyaki rák is 5,27. Az anorexia-cachexia okozta szorongás és a mindennapi tevékenységek zavara gyengévé és gyengévé teszi a betegeket, és lesoványodott megjelenésük pusztító a betegek és családjaik számára 5, 6, 27, 28 .