Könyvespolc

NCBI könyvespolc. A Nemzeti Orvostudományi Könyvtár, az Országos Egészségügyi Intézetek szolgáltatása.

StatPearls [Internet]. Kincses Sziget (FL): StatPearls Publishing; 2020 jan-.

StatPearls [Internet].

Katrina Jones; Sharon Sung .

Szerzői

Hovatartozások

Utolsó frissítés: 2020. június 24 .

Bevezetés

Az ovulációs diszfunkcióval (AUB-O) vagy anovulációs vérzéssel járó abnormális méhvérzés nem ciklusos méhvérzés, amelyet szabálytalan, elhúzódó és gyakran súlyos menstruáció jellemez. [1] Ez a kóros méhvérzés (AUB) egyik azonosított okát képviseli, amely az alapellátás területén gyakran előforduló legfőbb panasz a fogamzóképes nők legfeljebb egyharmadát érinti. [2] Bár gyakran fordul elő a menarche és a perimenopause alatt, a reproduktív élet bármely szakaszában megjelenhet. Az AUB-O a kirekesztés diagnózisa; az AUB egyéb strukturális és fiziológiai etiológiáját az előzmények, a fizikai vizsga, vagy adott esetben laboratóriumi elemzés és képalkotás útján kell kizárni. [3]

Etiológia

Az AUB-O etiológiája feltehetően a hipotalamusz-hipofízis-petefészek tengely zavarában gyökerezik. [2] A fiziológiai anovuláció a reproduktív élet kezdetén gyakori, amikor a hipotalamusz-hipofízis-petefészek tengely még nem érett. A menopauza közelében a tüsző toborzása korán, a luteális fázisban következhet be, amelyet a tüsző korai érése követ. [4] Ez a "luteális fázison kívüli esemény" magas keringő ösztradiolszintet és megnövekedett menstruációs mennyiséget eredményez. [4] Fiziológiai anovuláció is előfordulhat laktáció alatt. A patológiás anovuláció gyakran az endokrin diszkrázia után következik be, a policisztás petefészek szindróma (PCOS) a leggyakrabban érintett folyamat. [5] Az AUB-O súlycsökkenéssel vagy súlygyarapodással, pszichés stresszel, túlzott testmozgással vagy a dopamin anyagcserét befolyásoló gyógyszerekkel is összefüggésben lehet.

Az anovuláció különféle gyakori etiológiája a következő [3] [6]:

Az ovulációs diszfunkcióval korreláló gyógyszerek közé tartoznak az antiepileptikumok, például a valproát és a lamotrigin, valamint az antipszichotikumok. [7] [8] A tipikus antipszichotikumok, inkább, mint az atipikus antipszichotikumok, hiperprolaktinémiát és későbbi AUB-O-t okozhatnak.

Járványtan

A kóros méhvérzés gyakori probléma. Az Egyesült Államokban a reproduktív életkorú nők egyik tanulmányában 1000 nőre vetítve 53-ról számoltak be éves AUB-arányt [9]. Az AUB-O a beteg reproduktív életének bármely pontján előfordulhat. A rendszeres menstruáció megállapítását követően az AUB-O az AUB-esetek többségét jelenti. [10] Egy tanulmányban a menstruáló nők 3,4-18,6% -ában azonosították az anovulációt az alkalmazott diagnosztikai kritériumoknak megfelelően. [11] Leginkább azoknál a betegeknél fordul elõ, akik [2] [3] [5] [12] [13]:

Kórélettan

Történelem és fizikai

Mint minden egészségügyi állapot, a részletes kórtörténet és a fizikai vizsga jelentősen szűkítheti a differenciáldiagnózist, és segíthet kiválasztani a megfelelő tesztelést és képalkotást az AUB értékeléséhez. A serdülőkorú betegek esetében elengedhetetlen, hogy előzményeket készítsenek mind a beteg szüleivel együtt, mind pedig távollétükben, mivel a serdülő betegek nem hajlandók őszintén megbeszélni tüneteiket és szexuális gyakorlataikat szülő jelenlétében. Az AUB-O-val társuló szabálytalan vérzés általában amenorrhea fázisokkal jár, amelyek hónapokig tarthatnak, és fázisok súlyos vérzéssel vagy foltokkal. A tipikus premenstruációs tünetek általában hiányoznak. Az AUB-O-t gyanakodni kell olyan nőknél, különösen a reproduktív életkor szélsőségeiben, akiknek szabálytalan vérzésmintázatuk van.

A történelem értékelésének tartalmaznia kell [15] [16] [17]:

Az AUB-O ismert okaival járó jelek/tünetek

Jelenlegi gyógyszerek (beleértve a tablettákat, porokat, turmixokat és kiegészítőket)

Családtörténet, különös tekintettel a következőkre:

A fizikai vizsgának tartalmaznia kell [3] [15] [16] értékelését:

Értékelés

Az AUB-O kezdeti értékelése az AUB általános értékelésével kezdődik. Ha a kórtörténet vagy a fizikai vizsga egy adott patológiára utal, akkor azonnal célzott vizsgálatra kerülhet sor. Legalább minden betegnél vér vagy vizelet terhességi tesztet és teljes vérképet (CBC) kell elvégezni. A CBC különösen fontos, ha a beteg súlyos menstruációra, légszomjra, könnyedségre, szédülésre, fáradtságra vagy pica-ra panaszkodik, mivel ezek a tünetek vérszegénységet vagy thrombocytopeniát sugallhatnak. [16] Nemrégiben terhességben vagy vetélésben szenvedő betegek esetében a kvantitatív béta-hCG szint segíthet a trofoblasztikus betegség kizárásában.

Miután kizárták a terhességet, és a vérszegénységet vagy kizárták, vagy felfedezték és kezelték, a figyelem középpontjában az anamnézis, a fizikai vizsga és a család története állhat, a vérzés etiológiájára utaló nyomokra. Megfelelő tesztelés néhány előzményelemmel kapcsolatban:

Azoknál a betegeknél, akiknek pozitív eredményei vannak a munka során, a konkrét patológiát kell megcélozni. Azoknál a betegeknél, akiknek nincsenek megállapításaik vagy pozitív tesztjeik, indokolt megkezdeni az orvosi kezelést.

Életkor szerinti szempontok [3] [15] [17] [20]:

Menarche 18 éves korig:

40 év a menopauza idején:

Akut AUB esetekben, amikor a vérzés különálló epizódja van, amely azonnali orvosi ellátást igényel, a klinikusnak először stabilizálnia kell a beteget, majd transzvaginális ultrahangvizsgálattal kell felmérnie a méh patológiáját és a sonohysterográfiát az endometrium patológiájának értékelésére.

A képalkotás első vonalbeli értékelési eszközként használható, ha az előzmények vagy a tünetek indokolják. Másodlagosan alkalmazható azoknál a betegeknél is, akiknél az orvosi kezelés sikertelen. A leggyakoribb módok a hiszteroszkópia, a transzvaginális ultrahangvizsgálat, az MRI és a sóoldatos infúziós sonohysterográfia. [3]

Kezelés/kezelés

Az AUB-O kezelésének meghatározása az anovuláció etiológiáján és a beteg terápiás céljain keresztül történik. Javítani kell az endokrin rendellenességeket. Az étkezési rendellenességek vagy a stressz normalizálható, bár kihívást jelent. Ha a gyógyszerek ovulációs diszfunkciót okoznak, a betegnek tanácsot kell kapnia az adott gyógyszer javallatáról, az alternatívák kockázatairól/előnyeiről, valamint a gyógyszer hatásainak enyhítésének bármely módjáról. A menedzsment megválasztása gyakran a beteg reproduktív vágyaitól függ. Végül a betegbiztonság a legfontosabb, mivel az ovulációs diszfunkció endometrium hiperpláziához vagy rosszindulatú daganathoz vezethet.

A gyógyszerkezelés az AUB-O kezelésének alappillére. Az orvosi kezelési lehetőségek közé tartozik a csak progesztint tartalmazó terápia és a kombinált hormonális fogamzásgátlás. A progesztin terápia többféle formában áll rendelkezésre, beleértve az intrauterin eszközt (IUD), az intramuszkuláris injekciót és a csak orális progesztint tartalmazó hormonális tablettát. A nem fogamzásgátló progesztineket ciklikusan (havonta 7-10 napig) lehet felírni a rendszeres elvonási vérzés kiváltására. A levonorgesztrelt felszabadító IUD minden korcsoportban alkalmas a kezelésre. A kombinált hormonális fogamzásgátló orális tabletta, transzdermális tapasz és intravaginális gyűrű formájában kapható. Mindezek a lehetőségek megvédhetik az endometriumot a hiperpláziától vagy a rosszindulatú daganattól. A ciklikus progesztinek vagy kombinált hormonális fogamzásgátlók szintén javíthatják a betegek vérzésének rendszerességét, ha ez a vágyuk.

Az AUB-O műtéti kezelése javallt a gyógyszeres kezelés sikertelensége és/vagy a gyógyszeres ellenjavallat esetén. A laparoszkópos petefúrás lehetőség volt a PCOS-ban szenvedő betegeknél, akik termékenységre vágynak, de ellenálltak olyan gyógyszereknek, mint a klomifén-citrát. Sajnos nincs meggyőző bizonyíték arra, hogy ez az eljárás jelentősen javítaná ezeknél a betegeknél a terhesség, az élő születési arány vagy a vetélés arányát. [24] Ezenfelül aggodalomra ad okot az eljárás petefészkek működésére gyakorolt hosszú távú hatása. Másrészt léteznek olyan kutatások, amelyek szerint a petefészek fúrása csökkenti a többes terhességek arányát. [24] A kórosan elhízott, PCOS-ban szenvedő nőknél a gyomor bypass műtétek sok beteg esetében normalizálják a reproduktív és metabolikus rendellenességeket. [25]

A hiperplázia és a rosszindulatú daganat kockázata miatt az endometrium szövetmintavételét, például endometrium biopsziával vagy dilatációval és curettage-sel, első vonalbeli tesztként kell elvégezni AUB-ban szenvedő nőknél, akik 45 évnél idősebbek. [10] A mintavételt fiatalabb nőknél is el kell végezni, ha kórelőzményükben nincs ösztrogén-expozíció, ha az orvosi kezelés sikertelen vagy tartósan rendellenes vérzés jelentkezik [10]. A gyermekvállalást befejező betegeknél a méheltávolítás a kóros vérzés és az endometrium hiperplázia kezelésének/megelőzésének végső kezelési módja. [3] A méheltávolítás előnye, hogy azonnal hatékony és tartós.

Alternatív megoldásként az endometrium abláció olyan műtéti eljárás, amely sok kóros méhvérzésben szenvedő beteget segíthet. Az endometrium ablációja azonban nem ajánlott azoknál a betegeknél, akiknél endometrium hyperplasia vagy rosszindulatú daganat áll fenn. [26] Olyan esetekről is beszámoltak, hogy egy ablációs eljárás után endometrium rákban szenvedő betegekről van szó, [27] ezért óvatosságra van szükség, amikor ezt az eljárást olyan betegeknek ajánlják, mint például az AUB-O-ban szenvedők, akiknél már megnő a méhen belüli rosszindulatú daganat kialakulásának kockázata. . Egy tanulmányban egyéves kezelés sikere (a 75-nél kisebb vagy egyenlő Pictorial Blood Assessment Chart-pontszám szerint) a rádiófrekvenciás endometrium ablációval kezelt betegek 88,3% -ánál és a resectoscopos endometrium reszekcióval kezelt betegek 81,7% -ánál volt tapasztalható. [28] Az amenorrhea aránya abban a vizsgálatban egy év alatt 41% volt a rádiófrekvenciás ablációnál és 35% az endometrium ablációnál rezektoszkóppal. [28] Ami a kudarcot illeti, egy vizsgálatban, amelynek átlagos követése 39 hónap volt, a méhnyálkahártya-ablációban szenvedő nők 13,4% -ánál később hysterectomia történt. [29]

Megkülönböztető diagnózis

Az ovulációs diszfunkciót kísérő rendellenes méhvérzés a kirekesztés diagnózisa. A differenciáldiagnózis magában foglalja az AUB összes etiológiáját. A Nemzetközi Nőgyógyászati és Szülészeti Szövetség (FIGO) 2011-ben hozta létre a PALM-COEIN rendszert, hogy azonosítsa a nem terhes nők AUB általános okait. A PALM csoport olyan strukturális rendellenességeket képvisel, amelyek képalkotással vagy hisztopatológiával mérhetők és gyakran műtéti kezelésen esnek át. A COEIN csoport nem strukturális etiológiákat képvisel, amelyek általában orvosi irányítást kapnak.