Antikoagulációs kezelési eredmények a veteránokban: Iroda vs telefonos látogatások

Absztrakt

Az antikoagulációs terápiában részesülő betegek, akik az irodai látogatásokról telefonos látogatásokra tértek át, a terápiás eredményekben nem mutattak változást.

A warfarinnal végzett orális antikoagulációt különféle trombotikus rendellenességek kezelésére és megelőzésére alkalmazzák, ideértve a mélyvénás trombózist (DVT), a tüdőembólia (PE), a pitvarfibrillációban kialakuló stroke megelőzését (pitvarfibrilláció) és a pitvari lebegést, valamint egyéb hiperkoagulálható állapotokat. Noha ezeknek a betegségeknek a támasza, a warfarin szoros monitorozást igényel szűk terápiás tartománya, kiterjedt gyógyszeres és étrendi interakciói, valamint a betegek közötti adagolási változékonyság miatt.1 A terápiás tartományon kívül eső betegeknél fennáll a trombotikus vagy vérző események kockázata kórházi kezeléshez vagy halálhoz vezethet.1 Ezen események kockázatának csökkentése érdekében a warfarint szedő betegeket a nemzetközi normalizált arány (INR) alapján történő dózismódosítással kezelik. Kutatások kimutatták, hogy a gyógyszerész által irányított speciális antikoagulációs klinikákon a warfarint szedő betegek következetesebb monitorozással és alacsonyabb mellékhatásokkal járnak (AE) a hagyományos orvosokhoz vagy ápolóklinikákhoz képest. 2-6 A kezelést ezen klinikákon keresztül irodai látogatások vagy telefonon keresztül lehet elérni látogatások.

Vannak előnyei és hátrányai az antikoaguláns kezelés minden egyes modelljének a betegek számára. A telefonos klinikák idő- és költségmegtakarítást, az ellátáshoz való jobb hozzáférést és a kényelmet biztosítanak. Hátrányok közé tartozik azonban a nem fogadott telefonhívások vagy a pácienssel való kapcsolatfelvétel képtelensége, a páciens nehézsége telefonon hallani a szolgáltató utasításait, valamint a páciens elérhetetlensége, amikor egy kritikus INR aggályos. Az irodalátogatások azért előnyösek, mert a szolgáltatók írásos és szóbeli utasítást adhatnak a betegeknek, vizuális vagy fizikai betegértékeléseket végezhetnek, és szükség esetén időben elláthatnak. Az irodalátogatások hátrányai lehetnek hosszú várakozási idő és kellemetlenségek a távol élő betegek számára.

A telefonos antikoagulációs klinikák hatékonyságát és költséghatékonyságát számos tanulmányban értékelték. 5,7,8 Azonban kevés olyan tanulmány áll rendelkezésre, amely összehasonlítja a betegek eredményeit az irodai látogatások és a telefonos látogatások között. Két korábbi tanulmányban összehasonlították az antikoaguláns betegek telefonos vagy irodai látogatással kezelt csoportjait, és arra a következtetésre jutottak, hogy a 2 kezelési modell között nincs különbség a kimenetelben. 9,10 Stoudenmire és munkatársai retrospektív tanulmányában azonban az extrém INR értékeket vizsgálták (≤ 1,5 vagy ≥ 4.5) az egyes kezelési modellekben, és megállapította, hogy a telefonos klinikai betegeknél az extrém INR-értékek szignifikánsan növekednek, de az AE-kben nincs különbség a 2 kezelési modell között.

A VA North Texas Health Care System (VANTHCS) magában foglal egy nagy orvosi központot, 3 külsõ egészségügyi intézményt és 5 közösségi központú ambulanciát (CBOC). A központosított gyógyszerész által irányított antikoagulációs klinikát több mint 2500 VANTHCS antikoagulációs beteg kezelésére használják. Az Országos Betegbiztonsági Cél intézkedéseinek teljesítése és a rendszer egészében történő egységes irányítás biztosítása érdekében a CBOC-okból és az egészségügyi intézményekből származó összes antikoaguláns beteget beíratják a klinikára.12 Az ellátáshoz való hozzáférés megkönnyítése érdekében sok beteg az irodai látogatásról a telefonos látogatásra vált. Alapvető fontosságú volt a betegek irodai és telefonos látogatások közötti átmenetének értékelése, hogy mindkét modellben biztosítsák az ellátás folyamatos stabilitását és folytonosságát. A vizsgálat célja annak meghatározása volt, hogy van-e különbség az antikoagulációs kimenetelben, amikor a betegeket irodáról telefonra látogatják.

MÓD

Az irodalátogatásokra vonatkozó VANTHCS antikoagulációs klinika szabályzata megköveteli, hogy a betegek 2 órával az INR laboratóriumi megbeszélésükig történő kinevezésük előtt megérkezzenek a Dallas VAMC-be. Az irodai látogatás során az antikoaguláns gyógyszerész értékeli az INR-t és az előző látogatás óta bekövetkezett változásokat. A páciens szóbeli utasításokat és írásos dózismódosító kártyát kap. A telefonos klinika protokollja néhány kivételtől eltekintve hasonló az irodai látogatásokhoz. Bármely beteget, az INR stabilitásától függetlenül, be lehet iratkozni a telefonos rendelőbe, mindaddig, amíg a beteg hozzájárulást ad, és van működő telefonja hangpostával. A telefonos klinikára beiratkozott betegek a legközelebbi VA intézménybe veszik fel a vért, és kapnak egy kérdőívet, amely az irodai látogatás során feltett releváns kérdéseket tartalmazza. Az antikoaguláns gyógyszerészek kiértékelik a kérdőívet és az INR-t, majd 1 munkanapon belül felveszik a kapcsolatot a pácienssel, hogy útmutatást nyújtsanak a beteg számára. Ha a beteg nem válaszol telefonon, az antikoaguláns gyógyszerész hangposta üzenetet hagy.

Dizájnt tanulni

Ezt a retrospektív vizsgálatot diagram-áttekintéssel végezték a VANTHCS számítógépes betegnyilvántartási rendszere (CPRS) segítségével olyan betegeknél, akik 2011. január 1. és 2014. május 31. között teljesítették a befogadási kritériumokat, és az intézményi felülvizsgálati testület, valamint a kutatási és fejlesztési bizottság jóváhagyta. A vizsgálatba a VANTHCS antikoagulációs klinika által kezelt, ≥ 18 éves betegek vettek részt, akiket korábban irodai látogatásokon kezeltek ≥ 180 napig a telefonos átmenet előtt, majd további ≥ 180 napig telefonos látogatásokon. Csak a VANTHCS antikoagulációs klinikán elért INR értékeket értékelték.

A betegeket kizártuk a vizsgálatból, ha a VANTHCS antikoagulációs klinika nem kezelte őket, vagy közvetlen orális antikoagulánsokat (DOAC) kaptak. Az INR-értékeket kizártuk, ha nem klinikailag kapcsolódó INR-értékek voltak (azaz olyan eredményekről számoltak be, amelyek nem tükrözik az antikoagulációs klinika kezelését), a kórházi kezelés után az első INR-t vagy a beteg kezdeti warfarin-kezelésének első hónapjában kapott INR-eket.

A vizsgálatba bevont összes beteg esetében megkapta a demográfiai információkat, a cél INR tartományát (2–3 vagy 2,5–3,5), a warfarin-terápia javallatát és a warfarin-terápia időtartamát (definiálva, mint az első warfarin-recept a VA-ban). A vizsgálat időtartama alatt minden egyes beteg esetében egyedi INR értékeket kaptunk, és minden egyes rajzolt INR esetében megadtuk a látogatás típusát (iroda vagy telefon). Minden súlyos vérzést vagy trombotikus eseményt (sürgősségi osztály látogatását igénylő vérzés, kórházi ápolás, K-vitamin beadás, vérátömlesztés és/vagy warfarin-terápia eltartása/abbahagyása) dokumentáltak. A vizsgálat során is rögzítették az eljárásokat és a kórházi ápolás számát.

Az elsődleges eredménymérők az INR-eket értékelték a terápiás tartományban (TTR) a Rosendaal-módszer alkalmazásával, és az INR-k százalékos arányát a tartományon belül.13 A terápiás tartomány 2 vagy 3 vagy 2,5 - 3,5 volt (az „INR kezelésének„ szigorú tartománya ”). Mivel sok beteg a szigorú tartomány körül ingadozik, és gyakran elkerülhető a terápia kissé megemelkedett vagy alacsonyabb értékek alapján történő kiigazítása, egy „nem szigorú” tartományt (1,8–3,2 vagy 2,3–3,7) is értékeltek.14 A másodlagos eredmények a különbségeket vizsgálták. 2 kezelési modell a fő AE-k arányában, beleértve a trombózist és a korábban meghatározott súlyos vérzési eseményeket.

A névleges adatok leírásához gyakoriságot, százalékokat és egyéb leíró statisztikákat használtak. Páros t teszttel hasonlítottuk össze az irodából telefonos látogatásra átállt betegek TTR-jét. Az 1. táblázat P-értéke). A legtöbb beteg idős férfi volt, akinek AF vagy pitvari rebegés volt az elsődleges javallata a warfarin terápiának. Nem találtunk statisztikailag szignifikáns különbséget az INR százalékos szigorú tartományában (56,8% az irodában, míg 56,9% a telefonban, P =, 98) vagy TTR-ben (65,9% az irodában, és 62,72% a telefonban, P =, 23) azoknál az betegeknél, akik átálltak az irodától a telefonos látogatásokig (2. táblázat). Hasonló eredményeket találtunk a nem szigorú tartományon belül.