Mesterséges etetés

Kapcsolódó kifejezések:

Táplálkozási élettan
Tüneti kezelés
Életfenntartó kezelés
Alultápláltság
Parenterális táplálkozás
Enterikus táplálás
Elmebaj

Letöltés PDF formátumban

Erről az oldalról

Az életfenntartó terápiák visszatartása és visszavonása

Rohtesh S. Mehta,. Robert M. Arnold, a palliatív ellátásban (második kiadás), 2011

Mesterséges táplálkozás

A mesterséges táplálkozás parenterálisan, teljes parenterális táplálékként, vagy enterálisan, tubusos táplálásként biztosítható nasogastricus, gastrostomia és jejunostomy csöveken keresztül. Évente több mint 160 000 perkután endoszkópos gastrostomia (PEG) csövet helyeznek el csak az amerikai Medicare betegpopulációban, és az előrehaladott kognitív károsodással rendelkező idősek otthonának lakóinak több mint egyharmada mesterséges táplálkozási támogatást kap csövön keresztül. 11 Az a kérdés, hogy hosszú távú mesterséges táplálékot kell-e biztosítani, gyakran felmerül azoknál a betegeknél, akik nem képesek szájon át táplálkozni, vagy akik étvágytalanságban vagy fogyásban szenvednek. Az étel szájon át történő bevitelének képtelensége általában előrehaladott katasztrofális neurológiai sérülések (pl. Stroke, ischaemiás encephalopathia, traumás agysérülés) vagy előrehaladott demencia eredménye. Az étvágycsökkenés és a fogyás a rákkal és más krónikus betegségekkel is társul.

Az elmúlt évtizedben klinikai konszenzus alakult ki abban, hogy a fejlett demenciában szenvedő betegek számára nem szabad rutinszerűen biztosítani a mesterséges táplálkozást, mivel ez nem nyújt klinikai hasznot. Az előrehaladott demenciában szenvedő betegek tubusos táplálásának bizonyítékokon alapuló áttekintése nem talált túlélési hasznot egy etetőcsővel. Ehelyett az etetőcsövek elhelyezésével járó operatív és perioperatív mortalitás jelentős volt, és legfeljebb 25% volt. A medián túlélés a perkután endoszkópos gastrostomia tubus elhelyezése után kevesebb, mint 1 év, a mortalitás 60% 1 év után, 80% 3 év után. Ezenkívül a tubusos táplálás nem csökkenti az aspirációs tüdőgyulladást, a bőr lebomlását vagy a fertőzéseket, és nem növeli a funkcionális állapotot; inkább növelheti a morbiditást a helyi és szisztémás fertőzések kockázatának növelésével. 12 Nem lehet biztosan tudni, hogy az előrehaladott demenciában szenvedő betegek éheznek-e, de a mentális állapotuk globális csökkenése azt sugallja, hogy nem. Maga a cső kényelmetlenséget okozhat.

A metasztatikus rákban és más terminális betegségben szenvedő betegek többségében, akiknél a súlycsökkenést és a funkcionális állapot csökkenését az alapbetegség okozza, szintén nem részesül a mesterséges táplálkozásban. Másrészről az enterális táplálkozás meghosszabbíthatja a rosszindulatú daganatokban szenvedő betegek életét, például fej- és nyakrák, hasi daganatok, amelyek blokkolják a proximális gyomor-bél traktust; neurológiai betegségekben, például tartós vegetatív állapotban vagy amiotróf laterális szklerózisban szenvedőknél; valamint extrém rövid bél szindrómában szenvedő betegeknél. Ezekben az esetekben a terápia elutasításáról vagy visszavonásáról a beteg életminőségének meghatározásán kell alapulnia.

Az életfenntartó terápiák visszatartása és visszavonása

Wendy G. Anderson,. Robert M. Arnold, a palliatív ellátásban, 2007

Mesterséges táplálkozás

A mesterséges táplálkozás parenterálisan, teljes parenterális táplálékként, vagy enterálisan, tubusos táplálásként biztosítható nasogastricus, gastrostomia és jejunostomy csöveken keresztül. Csak az amerikai Medicare populációban évente több mint 160 000 perkután endoszkópos gastrostomia csövet helyeznek el. Az a kérdés, hogy hosszú távú mesterséges táplálékot kell-e biztosítani, gyakran felmerül azoknál a betegeknél, akik nem képesek szájon át táplálkozni, vagy akik étvágytalanságban vagy fogyásban szenvednek. A táplálék szájon át történő bevitelének képtelensége általában előrehaladott demencia vagy katasztrofális neurológiai sérülés (stroke, ischaemiás encephalopathia, traumás agysérülés) eredménye. Az étvágycsökkenés és a fogyás a rákkal és más krónikus betegségekkel is társul.

Az elmúlt évtizedben klinikai konszenzus alakult ki abban, hogy a fejlett demenciában szenvedő betegek számára nem szabad rutinszerűen biztosítani a mesterséges táplálkozást, mivel ennek nincs klinikai haszna. Noha a konszenzus nem olyan egyértelmű, ugyanez igaz valószínűleg az áttétes rákban és más terminális betegségekben szenvedő betegek esetében is, akiknél a fogyást és a funkcionális állapot csökkenését az alapbetegség, nem pedig a táplálkozás hiánya okozza. Az enterális táplálkozás meghosszabbítja az életet bizonyos neurológiai megbetegedésekben, például a tartós vegetatív állapotban. Ezekben az esetekben a terápia elutasításáról vagy visszavonásáról a beteg életminőségének meghatározásán kell alapulnia.

Finucane és munkatársai bizonyítékokon alapuló áttekintést végeztek a csövek etetéséről előrehaladott demenciában szenvedő betegeknél, és megállapították, hogy e betegek várható élettartama rövid (13). A túlélés mediánja kevesebb, mint 1 év, és a halálozás 1 év alatt 60%, 3 év után 80%. Megfigyelési tanulmányok kimutatták, hogy a tubusos táplálás nem hosszabbítja meg az életet előrehaladott dementiában, és nem bizonyították sem az aspirációs tüdőgyulladás, a bőr lebontásának vagy a fertőzések csökkentését, sem a funkcionális állapot növelését. Valójában megfigyelési tanulmányok azt mutatják, hogy a tubusos táplálás növelheti az aspirációt. A beteg kényelme egy másik szempont annak eldöntésében, hogy biztosítják-e az enterális táplálást. Nem lehet biztosan tudni, hogy az előrehaladott demenciában szenvedő betegek éheznek-e, de a mentális állapotuk globális csökkenése azt sugallja, hogy nem. Maga a cső kellemetlenséget okozhat, és az etetőcsövekkel rendelkező betegeknél több kémiai és fizikai korlátozásra van szükség. Az idős felnőttek felméréséből kiderül, hogy a legtöbben nem szeretnék, ha etetőcsövet helyeznének el, ha előrehaladott dementia alakulna ki.

A rákos gyermekek etikai kérdései

Kevin Madden,. Patrick Zweidler-McKay, Az onkológia etikai kihívásai, 2017

Táplálkozás és hidratálás visszatartása

A mesterséges táplálkozás és hidratálás (ANH) elhagyását vagy abbahagyását számos orvosi szakmai szövetség támogatja, köztük az Amerikai Orvosi Szövetség [73] és az AAP [74], de ez nem nélkülözi erős, eltérő véleményeket [75,76]. Kiemelkedő fontosságú, hogy a gyermekgyógyászati szolgáltatók tisztában legyenek az élelmiszerekkel és folyadékokkal való ellátás mélyen gyökerező, egyetemes és szent jelentőségével a súlyos betegek számára. A szülők számára a táplálkozás - és annak vélt előnyei - biztosítása gyermekük számára az utolsó dolog, amely a befolyásuk alatt áll; mint ilyen, gyakran kitartó kérdés lehet az ANH-t abbahagyni kívánó egészségügyi szolgáltatók és a folytatást akaró családok között.

Az ANH folytatásának vagy megszüntetésének etikai dilemmáját gyakran fel lehet oldani az egészségügyi szolgáltatók és a családok közötti egyenes, nyílt és egyértelmű kommunikációval. Amikor elmagyarázzák, hogy az ANH szenvedést okozhat folyadéktúlterhelés, elektrolit-rendellenességek, nehézlégzés vagy egyértelműen meghosszabbítja a haldoklási folyamatot [77], a családok gyakran megértik és elismerik, hogy nem akarják, hogy gyermekük feleslegesen szenvedjen, és egyetértenek az ajánlással hogy abbahagyja az ANH-t.

Táplálkozási támogatás

René L. Chioléro,. Mette M. Berger, a Klinikai Kritikus Gondozási Orvostudományban, 2006

MŰSZAKI TÁPLÁLKOZÁSI TÁMOGATÁS MÓDJA: A HIERARHÁZIA

Amikor mesterséges táplálkozásra van szükség, először az enterális utat kell figyelembe venni. Figyelembe kell venni a takarmányok gyomorba juttatását, ha a vékonybélhez való hozzáférés nem lehetséges. Súlyosan beteg betegeknél a gyomor és a pylorus motilitása csökken, ugyanakkor megnehezíti a gyomor táplálkozását. Tartósan magas gyomormaradványok és nyílt regurgitáció esetén, vagy abban az esetben, ha a gyomor útján 4 napon belül nem sikerül elérni az energetikai célt, mérlegelni kell a postpylorikus hozzáférést. Az etetőcső postpylorikus elhelyezése megvalósítható akár önvándorló etetőcsövek, akár endoszkópos vagy radiológiai fluoroszkópos elhelyezéssel. Ismételt hasi műtét esetén a sebészeknek lehetősége nyílik perkután jejunális etetőcső elhelyezésére.

A parenterális táplálás alternatívát jelent a teljes vagy részleges bélelégtelenség következtében fellépő nem funkcionális bél esetén, amelyet a bél képtelensége tükröz a teljes energiaszállításhoz szükséges takarmánymennyiségek befogadására. Beszámoltak arról, hogy a PN-nek magasabb a szövődményességi aránya, különösen fertőző, hogy erősítse a gyulladásos választ, és magasabb költségekkel jár. A PN válogatás nélküli és nem megfelelő használatának számos kockázatát felismerték, és kétségtelen, hogy a PN növeli az iatrogén szövődmények esélyét. Súlyos betegeknél a legfontosabb fertőző szövődmények rossz katéter-gondozási politikához kapcsolódnak: A gondos kanülezés és a steril technikák fenntartása megakadályozza vagy minimalizálja a fertőzéseket vagy a szepszist. A központi vénás katéterek elhelyezése óvatosságot igényel. A 22.9. Ábra kétnapos pleurális effúziót mutat, amely a PN paravénás intrapleurális infúziójából származik 4 nap alatt. Az otthoni PN-ben alkalmazott technikákat, például a központi vénás katéter alagutazását vagy a szilikon katétereket nem szabad kritikus betegeknél alkalmazni, mivel ezeknek nincs bizonyított előnyük és költségesek: A központi vénás katéter alagútjának fertőzőképességre gyakorolt hatása nagymértékben függ a bentlakási időtől és az ellátás minősége.

Palliatív ellátás a hosszú távú gondozás beállításai között

Jennifer M. Kapo, Seema Modi, a palliatív ellátásban (második kiadás), 2011

A bizonyítékok összefoglalása: kockázatok és előnyök

A mesterséges táplálkozásról és a hosszú távú ellátás folyadékpótlásáról szóló szakirodalom nagy része előrehaladott kognitív károsodással küzdő betegekre összpontosít. Bár nincsenek randomizált, ellenőrzött vizsgálatok, amelyek összehasonlítják a cső etetést a kézi etetéssel, kevés bizonyíték utal arra, hogy a mesterséges táplálkozás és a hidratálás meghosszabbítja az életet, javítja a táplálkozási állapotot, megakadályozza az aspirációt, csökkenti a fejlettséget vagy elősegíti a nyomásos fekélyek gyógyulását, vagy javítja a beteg kényelmét. Egy nagy, retrospektív tanulmány kimutatta, hogy a dysphagia és előrehaladott demenciában szenvedő idősek otthonában nem volt túlélési előny a mesterséges táplálkozás és a hidratálás, még az orvosi kísérő betegségek korrigálása után sem. Egy másik tanulmány arról számolt be, hogy az idős betegek átlagos túlélése a perkután gastrostomia tubus elhelyezése után 5,7 hónap volt, az 1 hónapos halálozás 24% és az egyéves halálozás 63% volt. 18.

A viszonylag fiatalabb (többnyire demenciában nem szenvedő) lakosok prospektív kohorszvizsgálata és az előrehaladott demenciában szenvedő idősek otthonában lakók megfigyelési tanulmányai azt mutatták, hogy a mesterséges táplálkozás nem eredményezte a testsúly vagy a szérum albumin következetes javulását. A meglévő vizsgálatokból nincs bizonyíték arra, hogy a mesterséges táplálkozás és a gasztrosztómiás csövön keresztül történő hidratálás megakadályozza az aspirációt. 17 Kohortos vizsgálatok nem mutatták be a mesterséges táplálás és hidratálás előnyeit a nyomásos fekélyek megelőzésében vagy gyógyításában.

A jobb eredmény kimenetelének hiánya mellett a mesterséges táplálkozás és a hidratálás káros hatással jár az élet végén. A gastrostomia vagy a jejunostomia tubus elhelyezésével kapcsolatos szövődmények vannak, például helyi fertőzés, perforáció és a szedáció másodlagos aspirációja. A hosszú távú szövődmények magukban foglalhatják a cső elmozdulását vagy eltömődését, hasmenést, aspirációs tüdőgyulladást, Clostridium difficile colitist és korlátozások alkalmazását a cső eltávolításának megakadályozására.

Etika és döntéshozatal a demenciában

Tápláló csövek: szentek vagy bűnösök?

Az ANH hasznosságával az 1. rész 20. fejezete (Donini és mtsai: Alultápláltság az időseknél) és a 6. rész 112. fejezetével foglalkozik (Cano: Palliatív ellátás dementiában), így erre röviden kitérünk a döntés kapcsán. készítése. Az ANH-nak olyan előnyei vannak, mint a táplálkozás és a hidratálás, mindaddig, amíg a beteg igénybe veheti ezt. A demencia korai szakaszában más olyan állapotok is felmerülhetnek, amelyek javíthatók az ANH alkalmazásával, például egy nyelőcső szűkület vagy fáradtság az összes hidratálás és táplálék szájon át történő fogyasztásával. Bizonyítékok vannak arra vonatkozóan, hogy az emberek módosított étrendre való alkalmazása növeli a kiszáradás vagy az alultápláltság kockázatát, ezért megfelelő lehet az ANH [11]. Bizonyos típusú demenciákban, mint például a Down-szindrómával összefüggésben, a nyelési nehézségek korábban jelentkeznek a betegség folyamatában, mint általában. A betegek ilyen körülmények között nagyon jól profitálhatnak az ANH-ból, és a klinikusoknak ügyelniük kell arra, hogy ne véljék a hiábavalóságot [12]. .

Egyre több bizonyíték van arra is, hogy az ANH nem csökkenti az aspirációt [13], a nyomási fekélyek előfordulását vagy súlyosságát [14], vagy nem növeli a fecskék helyreállítását [15] vagy a túlélést [16]. Aggodalom merült fel a fertőzések [17] és a gastrooesophagealis reflux fokozott kockázatával kapcsolatban, amelynek súlyos következményei vannak a gyomortartalom aspirációja és a kapcsolódó állapotok, például a tüdőgyulladás [18] szempontjából. .

Növényi vírusok vektorátvitele

A segítő stratégia

Palliatív ellátás demenciában

Milyen alternatívák állnak rendelkezésre az AN-nak?

A dysphagia egyik lehetséges megoldása lehet a félig szilárd és vastag állagú puha ételek beadása. Fontos az étkezés méretének és gyakoriságának megváltoztatása is. Olyan technikákat kell alkalmazni, mint például arra, hogy gyakran emlékeztessék őket arra, hogy nyeljenek le minden egyes bolusszal, ösztönözzék őket arra, hogy minden fecske után halkan köhögjenek, teáskanálméret vagy kisebb bolus adagolásával, az ételeket és folyadékokat jól a száj belsejébe kell helyezni, és könnyítési technikákat kell alkalmazni.

Ugyanolyan fontos a figyelmet arra a környezetre, amelyben a beteget táplálják: zaj, más betegek társasága, amely megváltoztatja a hangulatot, zavaró televízió stb. Csendes helyet kell választani, és az etetést végző személynek ezt kell tennie sietetlen módon és a beteg kényszerítése nélkül. Kimutatták, hogy a verbális vagy fizikai érintkezés javítja az étkezés mennyiségét minden étkezés során. Néhány intézkedés megfigyelhető ennek ösztönzésére: a páciens étkezéshez való átirányítása, átölelés és csókolás, a pácienssel való kapcsolattartás és a páciens által kiadott összes hangra reagálás.

Etikai szempontok a kritikus betegek kezelésében

Marion Danis,. Henry Silverman, a kritikus gondozás orvoslásában (harmadik kiadás), 2008

Orvosi beavatkozások, amelyeket le lehet állítani

Minden orvosi beavatkozás, beleértve a mesterséges táplálkozást és a hidratálást is, bizonyos körülmények között megszüntethető (lásd a 72-1. Táblázatot). A bírósági döntések szankcionálták a légzőkészülékek visszatartását vagy visszavonását, kemoterápiát, vérátömlesztést, hemodialízist és nagyobb műtéti műtéteket. Cruzan-ban az Egyesült Államok Legfelsőbb Bírósága végérvényesen kimondta, hogy a mesterséges táplálkozás és a hidratálás visszatartható vagy visszavonható az egyéb orvosi kezelésekre vonatkozó irányelvek alapján. 35

Azokban az esetekben, amikor a beteg kívánságai ütközhetnek a család kívánságaival, a betegnek az ellátás megtagadásához való joga meghatározó. Ha az értelmi fogyatékossággal élő betegek életrajzot vagy más előzetes gondozási dokumentumot készítettek, akkor az ezen irányelvekben szereplő kívánságok meghatározóak.

Ha egy cselekvőképtelen beteg nem készített előzetes ellátási irányelvet, a beteg családját általában a legmegfelelőbb helyettes döntéshozónak tekintik. Az 1980-as években számos bírósági határozat megerősítette azt a nézetet, hogy amikor a betegek kifejezett, de nem rögzített beszélgetéseket folytattak családjukkal, barátaikkal vagy másokkal kívánságaikról, ezeket a beszélgetéseket kell döntéshozási útmutatóként használni. Az empirikus vizsgálatok azonban azt sugallják, hogy a házastársak és más családtagok általában nem ismerik a betegek preferenciáit az életfenntartó kezelések befejezésével kapcsolatban, és előfordulhat, hogy nem ugyanazt a döntést hozzák meg, amelyet a beteg meghozott volna. 39,40

Cruzan-ban az Egyesült Államok Legfelsõbb Bírósága úgy ítélte meg, hogy nincs alkotmányos követelmény, hogy a családok gyakorolhassák az értelmi fogyatékossággal élõ betegek jogát az ellátás megszüntetésére, ha a betegek nem hagytak kifejezetten preferenciáikat. 35 Fontos azonban, hogy a Bíróság nem vázolta fel az egységes nemzeti szabályokat arra vonatkozóan, hogy ki döntsön az értelmi fogyatékos betegek esetében. Ehelyett a Bíróság engedélyezte minden állam számára, hogy az általa legjobbnak ítélt szabályokat hozza meg. A Bíróság szintén elfogadta - mint jogilag elfogadható, de nem kötelező - Missouri azon követelményét, hogy „az alkalmatlan személynek a kezelés visszavonására vonatkozó kívánságát egyértelmű és meggyőző bizonyítékokkal kell bizonyítani” (kiemelés tőlem).

Esetenként a családok azt akarják, hogy kómában, tartós vegetatív állapotban vagy anencephalában szenvedő betegeket életfenntartó kezelésekkel tartsanak fenn, bár a kezelőorvosok ellenzik az ilyen ellátás nyújtását. Wanglie-ügyben egy tartós vegetatív állapotban lévő idős nő családja azt akarta, hogy a légzőkészüléke folytatódjon. A bíróság kimondta, hogy a családnak joga van eldönteni, hogy a beteg milyen kezeléseket kapjon.