Anyai kóros elhízás és érzéstelenítés kezelése

Oszakai Egyetem Orvostudományi Doktori Iskola Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Orvostan Tanszék

2017. évi 5. évfolyam 2. szám, 41–45. Oldal

Megjelenés: 2017. november 30. Beérkezett: 2017. október 12. Megjelenés: 2018. április 6. Elfogadva: 2018. február 27. [Előzetes publikáció] Megjelenés: 2018. március 17. Felülvizsgált: 2018. január 30.

(kompatibilis az EndNote-tal, a Reference Manager, a ProCite, a RefWorks szolgáltatással)

(kompatibilis a BibDesk, LaTeX szolgáltatással)

Az elhízás és a terhesség egyaránt bonyolítja az anesztézia kezelését; ha a két tényező együtt van, mint az elhízott terhes nőknél, ez nehéz kihívásokat jelent az aneszteziológusok és a szülészek számára. A leghatékonyabb módszer ennek kezelésére az, ha felkészülünk az összes egészségügyi személyzet közötti együttműködésre, amely stratégiai szülészeti érzéstelenítést irányít egy elhízott terhes nő számára a szülés megkezdése előtt. Minden érintettnek meg kell értenie a fiziológiás változásokat és az érzéstelenítési készségek szükséges alkalmazását a vajúdási fájdalomcsillapításhoz, mind a tervezett, mind a sürgősségi császármetszéseknél. Ez az áttekintő cikk bemutatja az elhízott terhes nőknél alkalmazott érzéstelenítés különféle módszereit.

Az elhízott nő terhessége mindig magas kockázatú. A nem elhízott társaikhoz képest az elhízott terhes nőknél magasabb a meddőség, a korai vetélés és a születési rendellenességek, például az idegcső hibái. 1. Ray A, Hildreth A, Esen felhasználói felület. Morbid elhízás és intra-partum ellátás. J Obstet Gynaecol. 2008; 28: 301–304.

"data-html =" true "data-elhelyezés =" bottom "data-toggle =" tooltip "> 2) Az elhízás a terhességi cukorbetegség, a terhességi magas vérnyomás, a preeclampsia, a macrosomia, a koraszülés, az operatív hüvely jelentősen magasabb előfordulásával is jár császármetszés és hosszabb kórházi tartózkodás. 3. Habib A, D'Angelo R, Dewan DD. Elhízás. In: Chestnut DH, szerk. Szülészeti érzéstelenítés: alapelvek és gyakorlat. 4. kiadás Philadelphia: Elsevier Mosby; 2004; 1141– 1153.

"data-html =" true "data-placement =" bottom "data-toggle =" tooltip "> 7) A terhesség és az elhízás egyaránt kockázati tényező az általános érzéstelenítéssel összefüggő anyák halálához. Az aspiráció, a maszk nem megfelelő szellőztetése és a sikertelen endotracheális intubáció magas azoknak a normális terhes nőknek, akiknek szükségük van általános érzéstelenítésre a sürgősségi császármetszéseknél; ezek a kockázatok még nagyobbak az elhízott betegeknél. Az anyák és gyermekek egészségével kapcsolatos bizalmas vizsgálat (CEMACH) jelentése szerint az anyai halálozások 30% -a 2000 és 2002 között elhízott nők voltak, és a 2003 és 2005 közötti nők 50% -a elhízással volt összefüggésben. 8. Lewis G. Az anyák és gyermekek egészségének bizalmas vizsgálata (CEMACH). Miért halnak meg az anyák 2000–2002. Az anyai anyák bizalmas vizsgálatának hatodik jelentése Halál az Egyesült Királyságban. London: RCOG; 2004; 338.

A terhességben az elhízásnak nincs elfogadott meghatározása. A legtöbb aneszteziológus a BMI-t használja az elhízás meghatározására terhességgel vagy terhesség nélkül. A BMI az egyén súlya kilogrammban elosztva az egyén magassága méterben, négyzetben. Az Országos Egészségügyi Intézet a túlsúlyos egyéneket 25 kg/m 2 vagy annál magasabb BMI-vel, az elhízottakat pedig 30 kg/m 2 vagy annál magasabb BMI-ként definiálja. Az I., II. És III. Elhízási osztályokat a BMI-értékek határozzák meg, amelyek 30-34,9 kg/m 2, 35-39,9 kg/m 2, illetve 40 felett vannak. 10. NIH: A túlsúly és az elhízás azonosítása, értékelése és kezelése felnőtteknél NIH publikáció: https://www.nhlbi.nih.gov/files/docs/guidelines/prctgd_c.pdf

A terhesség alatti súlygyarapodás megelőzését illetően a „test elhízása” egyéni választ igényel a terhességi cukorbetegség, a preeclampsia és a prevenció szempontjából, kissé magasabb BMI-vel, mint 25,0. Az Egyesült Államok Orvostudományi Intézetének (IOM) irányelvei meghatározták a terhesség súlygyarapodásának korlátjait, amelyek a kezdeti (terhesség előtti) BMI-n alapulnak; azonban a terhes nők kevesebb, mint egyharmada jelenleg az ajánlott súlygyarapodás irányelvein belül marad, a többség az IOM által ajánlott mennyiségnél többet nyer az USA 11. Orvostudományi Intézetében. Súlygyarapodás terhesség alatt: az irányelvek újbóli vizsgálata. Nemzeti Akadémiák Sajtó; 2009.

Míg a fejlett világ többi része úgy tűnik, hogy az elhízással, mint általános kérdéssel küzd, a japán 20 és 30 év körüli nők súlyproblémái a világ többi részével ellentétes irányba mozognak. 2015-ben a japán nők 50% -ának és 44,9% -ának 20 és 30 másodperc alatt volt alsúlya (BMI 14. Juvin P, Fèvre G, Merouche M, Vallot T, Desmonts JM. A gyomormaradványok nem nagyobbak az elhízottaknál betegek. Anesth Analg. 2001; 93: 1621–1622.

Az elhízás okozta fiziológiai változások meglehetősen hasonlóak a terhesség okozta változásokhoz. A legfontosabb változások a légzőrendszerben és a szív- és érrendszerben következnek be. Pontosabban, a terhesség és az elhízás okozta fiziológiai változások csökkentik a funkciót és a fiziológiai toleranciát, ugyanakkor növelik a szülészeti és az érzéstelenítés kockázatát.

"data-html =" true "data-placement =" bottom "data-toggle =" tooltip "> 16) A megnövekedett zsírszövet megnehezíti a maszkok szellőztetését és intubálását. Rahman és Jenkins és munkatársai azt találták, hogy az elhízott terhes nők 15,5% -a 35 kg/m 2 vagy annál nagyobb BMI-t nem sikerült intubálni. 19. Samsoon GL, Young JR. Nehéz trachealis intubáció: retrospektív vizsgálat. Anesthesia. 1987; 42: 487–490.

"data-html =" true "data-placement =" bottom "data-toggle =" tooltip "> 19) Pilkington és munkatársai arról számoltak be, hogy a mallampati osztályozás terhességgel növekszik, és hogy az intubációs nehézség körülbelül 8-szorosára nő 17. Rahman K, Jenkins JG. Nem sikerült a légcső intubációja a szülészetben: nem gyakoribb, de még mindig rosszul sikerült. Anesztézia. 2005; 60: 168–171.

"data-html =" true "data-placement =" bottom "data-toggle =" tooltip "> 18) Ebből következik, hogy a terhesség és az elhízás kombinációja tovább növeli a maszk szellőzésének és intubálásának nehézségeit.

A terhesség és az elhízás megváltoztatja mind az oxigénellátást, mind a szellőzést. A megnagyobbodott méh és a zsírszövet csökkenti a kilégzési tartalék térfogatát, a maradék térfogatot és a funkcionális maradvány kapacitást (FRC), ami az FRC-t meghaladó zárókapacitást hozhat létre, ami légúti elzáródást okoz. 19. Samsoon GL, Young JR. Nehéz légcső intubáció: retrospektív vizsgálat. Érzéstelenítés. 1987; 42: 487–490.

A légzésfunkciókat, beleértve az FRC-t is, részben javítja a terhesség, különösen az elhízott betegek körében. 23. Eng M, Butler J, Bonica JJ. Légzési funkció terhes elhízott nőknél. Am J Obstet Gynecol. 1975; 123: 241–245.

"data-html =" true "data-placement =" bottom "data-toggle =" tooltip "> 25) Ennek a változásnak az eredményeként az elhízott terhes nőknek az általános érzéstelenítés kiváltása során rövid idő alatt viszonylag gyorsan kialakul a hipoxia. Mint ilyen, az oxigén előzetes beadása az általános érzéstelenítés előtt nagyon fontos az elhízott szülők számára.

A terhesség önmagában nagy fiziológiai változásokat okozhat a szív- és érrendszer működésében. Míg a légzésfunkció terhesség által okozott változásai pozitív hatással vannak az elhízásra, a szív- és érrendszeri funkció változásai tekintetében nincs ilyen előny. 26. Soens MA, Birnbach DJ, Ranasinghe JS, van Zundert A. Szülészeti érzéstelenítés elhízott és kórosan elhízott betegeknek: egy uncia megelőzés többet ér, mint egy font kezelés. Acta Anaesthesiol Scand. 2008; 52: 6–19.

"data-html =" true "data-placement =" bottom "data-toggle =" tooltip "> 29) A keringő vérmennyiség növekedése a terhesség alatt még nagyobb, ha a terhes nők elhízottak. A terhesség alatti elhízás hypertoniával is jár, hemokoncentráció, gyenge szívműködés és a légúti obstrukció, az alvási apnoe és a hipoxia okozta pulmonális hipertónia. 30. Tomoda S, Tamura T, Sudo Y, Ogita S. Az elhízás terhes nőkre gyakorolt hatása: anyai hemodinamikai változás. Am J Perinatol. 1996; 13: 73–78.

"data-html =" true "data-placement =" bottom "data-toggle =" tooltip "> 30) Támogató hipotenzió szindróma, amelyben a szívteljesítmény és a placenta véráramlása csökken a fekvő aorta vénájának összenyomódása miatt A terhesség alatti helyzetet súlyosbítja a hasi zsírszövet hatalmas mennyisége elhízott betegeknél. 31. Carson MP, Powrie RO, Rosene-Montella K. Az elhízás és a helyzet hatása a pulzusra terhesség alatt. J Matern Fetal Neonatal Med. 2002; 11: 40–45.

"data-html =" true "data-placement =" bottom "data-toggle =" tooltip "> 3) Régóta vallják, hogy elhízott betegeknél csökkenteni kell a neuraxiális helyi érzéstelenítő dózisokat a kiszámíthatatlan és eltúlzott helyi érzéstelenítő elterjedése, ami magas blokkot eredményez. 3. Habib A, D'Angelo R, Dewan DD. Elhízás. In: Chestnut DH, szerk. Szülészeti érzéstelenítés: alapelvek és gyakorlat. 4. kiadás Philadelphia: Elsevier Mosby; 2004; 1141–1153.

"data-html =" true "data-placement =" bottom "data-toggle =" tooltip "> 35) Az elhízott szülõink epidurális és folyamatos gerinc helyi érzéstelenítõi esetében ugyanazokat a programokat alkalmazzuk, amelyeket nem elhízottaknál a munka fájdalomcsillapítására használnak. betegeknél, osztott bolusok vagy folyamatos sebesség beállításával (Folyamatos epidurális katéter kezelése munkaerő-fájdalomcsillapítás vagy sürgősségi császármetszés esetén)

"data-html =" true "data-placement =" bottom "data-toggle =" tooltip "> 36) Csökkentett gerincdózist is alkalmazunk a kombinált gerinc- és epidurális (CSE) technikában, és epidurális bolus segítségével alkalmazzuk az érzéstelenítést. szintet, mert a spinalis egy lövés hatása kiszámíthatatlan lehet elhízott betegeknél (kombinált gerinc és epidurális dózis császármetszés esetén

Érzéstelenítők

Időszakos bolus	0,125–0,25% bupivacain 1,75–2,5 mg + fentanil 3-5 μg/ml, 5 ml × 2 (szükség szerint ismételje meg)
Folyamatos infúzió	Folyamatos infúzió: 0,0625–0,125% bupivacaine + fentanil 2 μg/ml 6–16 ml/h sebességgel
PCEA bazális infúzióval	0,0625–0,125% bupivacain + fentanil 2 μg/ml alapsebességgel: 6–12 ml/h, bolus adag: 5–6 ml, zárolás 8–12 ml Óránkénti határ: 20–30 ml-es beállítás
Császármetszés	2% xilokain összesen 10–20 ml vagy 0,25% bupivakain összesen 10–20 ml (5 ml 5 percenként, amíg a szenzoros Th4 szint nem érhető el)

PCEA: Beteg által kontrollált epidurális fájdalomcsillapítás

Érzéstelenítők

Gerincinjekció császármetszéshez

Kezdeti gerincinjekció: 0,5% bupivakain 5,0–8,0 mg (1–1,4 ml) + fentanil 15–20 μg
További epidurális bolusok: 2% xilokain 5 ml 5 percenként, amíg a szenzoros Th4 szint nem lesz

Érzéstelenítők

Labor fájdalomcsillapítás	Időszakos bolus: 0,25% bupivacain 1,75–2,5 mg + fentanil 15–25 μg (óránként, ha szükséges) Folyamatos infúzió: 0,0625–0,125% bupivacaine + fentanil 2 μg/ml 1-2 ml/h sebességgel
Császármetszés	Kezdeti bolus: 0,5% bupivacaine 8,0 mg (2 ml) + fentanil 15–20 μg További bolusok 5 percenként: 2% 1,25–2,5 mg (0,25–0,5 ml) a szenzoros Th4 szintig

"data-html =" true "data-placement =" bottom "data-toggle =" tooltip "> 7) Ezen túlmenően, elhízott terhes nők esetében a sürgősségi császármetszés valószínűsége a szülés vagy a magzati szív stagnálása miatt aránya rendellenességek nagyon magasak. Sürgősségi császármetszések esetén technikailag nehéz és időigényes a gerinc alatti subarachnoid érzéstelenítés vagy epidurális érzéstelenítés alkalmazása elhízott nőknél, mert elérik a kritikus jóllakottságot, szükségessé téve az általános érzéstelenítést. Hawkins et al., a császármetszések alatti általános érzéstelenítés miatti halálozási arány 16,7-szerese a neuraxiális érzéstelenítésnek, nehéz intubáció, aspiráció és hipoxia miatt. 37. Heslehurst N, Simpson H, Ells LJ és mtsai. Az anya BMI-állapotának hatása terhességi kimenetel, közvetlen rövid távú szülészeti erőforrás-következményekkel: metaanalízis. Obes Rev. 2008; 9: 635–683.

"data-html =" true "data-placement =" bottom "data-toggle =" tooltip "> 37) Ezenkívül az elhízás és a terhesség kombinációja növeli az anyák halálozási arányát, ha általános érzéstelenítésről van szó. az elhízott terhes nőket minden áron kerülni kell a lehetséges szövődmények miatt. 8. Lewis G. Az anyák és gyermekek egészségének bizalmas vizsgálata (CEMACH). Miért halnak meg az anyák 2000–2002. Az anyák halálának titkos vizsgálatának hatodik jelentése Egyesült Királyság. London: RCOG; 2004; 338.

Az Amerikai Aneszteziológusok Társaságának irányelvei korai epidurális katéter elhelyezését javasolják a nőgyógyászati vagy anesztéziás, magas kockázatú betegek számára, akik hüvelyi szüléssel próbálkoznak, annak érdekében, hogy császármetszéskor csökkentsék az általános érzéstelenítés igényét. Javasoljuk a katéter elhelyezését korai vajúdásban, amikor a fájdalom viszonylag enyhe és az összehúzódások közötti időköz hosszabb, vagy az ütemezett indukció megkezdése előtt, mivel az elhízott betegeknél az epidurális katéter elhelyezése sokkal nehezebb és időigényesebb.

Az Egyesült Államokban és számos európai országban nagyon gyakori az epidurális terhesség, Japánban azonban csak a nők 5% -a használja az epidurálisokat a vajúdás során. Mindazonáltal arra ösztönözzük az elhízott betegeket, hogy a vajúdás során kapjanak epidurális kezelést, és a szülés elején helyezzék el az epiduralist, így a katéter készen áll a sürgősségi császármetszésre.

Ha sürgősségi császármetszésre van szükség, a munkaügyi epidurális érzéstelenítés átállítható műtéti érzéstelenítésre helyi érzéstelenítő bolus (10–20 ml 2% xilokain vagy 10–20 ml 0,25% bupivacain, folyamatos epidurális katéter kezelése laboranalézia vagy Sürgősségi császármetszés

"data-html =" true "data-elhelyezés =" bottom "data-toggle =" tooltip "> 1. táblázat) ebből a katéterből, lehetővé téve az általános érzéstelenítés és az anyai halál elkerülését.

Az ütemezett császármetszéseknél mindig ajánlott a neuraxiás érzéstelenítés, a beteg súlyától függetlenül. A helyi érzéstelenítőt nem szabad testtömeggel arányosan bevezetni, mert, mint fentebb említettük, az elhízott betegeknél a gerinc egy lövés hatása kiszámíthatatlan. Ez azt jelenti, hogy mindig hosszú műtéti idő várható a nagy mennyiségű zsírszövet és a nagy újszülöttek kombinációja miatt. Ezért a gerincvelői érzéstelenítésben az anesztetikum adagját nehezebb megjósolni elhízott betegeknél. A CSE érzéstelenítés technikáját javasoljuk elhízott betegeknél, akiket császármetszésre terveznek. Csökkent kezdeti bolust kell alkalmazni a subduralis térben, majd epidurális katétert kell elhelyezni, epidurális bolus segítségével az anesztézia szintjének beállításához, és a helyi érzéstelenítő hozzáadásával a hosszan tartó császármetszéshez (kombinált gerinc és epidurális adag császármetszéshez)

Elhízott betegek esetében a gerincvelői folyamatok nem érezhetők, a medián helyét nehéz meghatározni. Ezért az elhízott betegeknél a medián megállapításához a legjobb az ülő helyzet. Ultrahang vagy gondos megfigyelés a bőr szekundáló vonaláról ülő helyzetben lévő betegen hasznos a gerinces folyamatok helyének megerősítéséhez.

A legfontosabb lépés egy hatékony epidurális katéter behelyezése. Az epidurális katéter behelyezése után helyi érzéstelenítőt kell alkalmazni, és annak szintjét, valamint a bal és jobb közötti különbséget gyakran ellenőrizni kell. Ha nem érhető el hatékony érzéstelenítő szint, akkor a katétert azonnal, habozás nélkül ki kell cserélni.

A CSE nem jó elhízott betegek számára, mert a spinalis érzéstelenítés hatása elfedi az epidurális katéter hatását, és késlelteti a hatástalan epidurális katéter cseréjét. Ha az epidurális katéter közvetlenül a sürgősségi császármetszés előtt hatástalan, általános érzéstelenítést kell választani; ezen okok miatt a CSE nem alkalmazható elhízott betegeknél a vajúdás fájdalomcsillapításának módszereként.

Egy másik hatékony, fájdalommentes szállítási módszer elhízott betegeknél a folyamatos spinális érzéstelenítés. Mivel a zsírszövet vastag, mély szúrásmélységet igényel, az epidurális tűszúrás sokkal nehezebbé válik, és gyakran akaratlan duralis defektet eredményez. Amikor ez megtörténik, az epidurális katéter mélyen a subarachnoidális térben lenne, folyamatos spinális érzéstelenítést biztosítva. A hatástalan epidurális érzéstelenítés bizonyos ütemben jelentkezik, még akkor is, ha képzett aneszteziológusok végzik; mivel azonban az ilyen hatástalanság nem következik be perzisztáló spinális érzéstelenítés esetén, ez a módszer használható a legmegbízhatóbb érzéstelenítési módként. A kockázat teljes spinalis vagy magas spinalis érzéstelenítés előfordulása téves epidurális dózisú helyi érzéstelenítő bolus révén; ennek a kockázatnak a megelőzése érdekében kritikus fontosságú a személyzet címkézése és kommunikációja. A duralis szúrást követő fejfájás kialakulása minden bizonnyal kockázatot jelent, de elhízott betegek számára kicsi. 41. Hirabayashi Y, Shimizu R, Fukuda H, Saitoh K, Igarashi T. Lágyrész anatómia a csigolyacsatornán belül terhes nőknél. Br J Anaesth. 1996; 77: 153–156.

"data-html =" true "data-elhelyezés =" bottom "data-toggle =" tooltip "> 41) Az elhízott betegeknél megfigyelt epidurális nyomás növekedése csökkentheti az intrathecalis és az epiduralis tér közötti nyomási gradienst, ami kevesebbet eredményez. CSF szivárgás a duralis szúrás helyén és a PDPH alacsonyabb előfordulási gyakorisága. 40. Peralta F, Higgins N, Lange E, Wong CA, McCarthy RJ. A testtömeg-index kapcsolata a postduralis punkciós fejfájás incidenciájával a szülőknél. Anesth Analg. 2015; 121: 451–456.

Az elhízottak aránya Japánban alacsonyabb, mint más országokban. A terhes nőknél az elhízás gyakorisága világszerte nőtt, de a 20 és 30 év közötti japán nőknél nem. Alacsony annak valószínűsége, hogy az aneszteziológusoknak elhízott terhes nőt kell gondozniuk Japánban, de ezeket a betegeket mindig nagy kockázatúnak tekintik, mivel a maszk vagy intubációs nehézségek és a gyomortartalom aspirációja nagyon magas, és fontos kockázati tényezőket jelent. az altatással kapcsolatos anyai halál. A terhesség bizonyos mértékig javíthatja a légzésfunkciót az elhízott nőknél, de a szív- és érrendszeri funkciók nagyon szenvednek az elhízott terhes nőknél. Figyelembe véve az aspiráció és a hipoxia kockázatát, a lehető legnagyobb mértékben kerülni kell az általános érzéstelenítést. Az elhízott terhes nők korai vajúdásakor a regionális érzéstelenítésben használható katéter behelyezése ajánlott, mivel ez a legjobb módszer az általános érzéstelenítés elkerülésére a sürgősségi császármetszéseknél és az érzéstelenítéssel összefüggő mortalitás valószínűségének csökkentéséhez.