Az akut hasnyálmirigy-gyulladás kezelése az első 72 órában

Theodore W. James

1 Gasztroenterológiai és Hepatológiai osztály, Észak-Karolinai Egyetem Orvostudományi Kar, Chapel Hill, Észak-Karolina

Seth D. Crockett

1 Gasztroenterológiai és Hepatológiai osztály, Észak-Karolinai Egyetem Orvostudományi Kar, Chapel Hill, Észak-Karolina

Absztrakt

A felülvizsgálat célja

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás (AP) gyakori állapot, amely különböző súlyosságú betegeket érint, és jelentős morbiditáshoz és halálozáshoz vezethet. Ez a cikk áttekinti az AP kezelésének jelenlegi paradigmáját a diagnózis első 72 órájában.

Legfrissebb eredmények

Az AP-ben szenvedő betegeket klinikailag meg kell vizsgálni a szervelégtelenség jelei és tünetei szempontjából a megfelelő osztályozás érdekében. A kezdeti kezelésnek a folyadék újraélesztésére kell összpontosítania, bizonyos adatokkal alátámasztva Ringer laktátját a normál sóoldattal szemben. A profilaktikus antibiotikumok rutinszerű alkalmazása AP-ban nem ajánlott, és egyidejű akut cholangitis hiányában sem sürgős endoszkópos retrográd cholangiopancreatography (ERCP). Ösztönözni kell a korai orális táplálást, nem szabad elkerülni, és a parenterális táplálkozás alkalmazása tilos. A jövőben az AP epizódok megelőzése érdekében kolecisztektómiát kell végezni az epeúti hasnyálmirigy-gyulladás azonos felvétele során. Azoknál a betegeknél, akiknek az alkohol miatt másodlagos AP van, alkoholos tanácsadást kell kapniuk. Végül folyamatos az érdeklődés az AP-ben végzett prognosztikai laboratóriumi vizsgálatok és a farmakológiai terápiák fejlesztése iránt, hogy csökkentse az AP-ben fellépő gyulladást.

Összegzés

Az AP egy gyakori és heterogén állapot, amely jelentős morbiditással járhat. Az AP kezelésének legjobb gyakorlatai a triagiára, a hidratációra és az enterális táplálásra összpontosítanak.

1.0. Bevezetés

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás (AP) gyakori állapot, éves költsége 2,6 milliárd dollár. 1,2 Míg az AP teljes népességhalandósága változatlan maradt, az incidencia növekvőnek tűnik. 3,4 Jelenleg nincs farmakológiai terápia az AP kezelésére, azonban mind a megfigyelési, mind a randomizált, kontrollált vizsgálatokból származó adatok olyan bevált gyakorlatokat vezettek be, amelyek csökkent AP-s morbiditáshoz és mortalitáshoz vezetnek. Ez a cikk röviden leírja az AP diagnózisát, etiológiáját és prognózisát, majd az AP kezelésének jelenlegi paradigmáit követi a diagnózis első 72 órájában - ez az az időszak, amely alatt a megfelelő kockázatrétegezés és -kezelés kritikus fontosságú a beteg kimenetelének optimalizálása szempontjából ebben a betegségben. A közelmúltban számos iránymutatás foglalkozott ezzel a témával, többek között az American College of Gastroenterology (ACG), 5 a Nemzetközi Pancreatology Association (IAP) és az American Pancreatic Association (APA), 6 és legutóbb az American Gastroenterological Association ( AGA). 7 A szakértői csoportok vonatkozó ajánlásait az alábbiakban foglaljuk össze.

2.0. Fő szöveg

Diagnózis

Az AP diagnózisát az alábbiak közül legalább 2 jelenléte állapítja meg: sztereotip hasi fájdalom, szérum amiláz és/vagy lipáz, amely meghaladja a normál felső határának háromszorosát, és/vagy a hasi képalkotás jellemző megállapításai. Az AP általában epigastrica közepén és/vagy a jobb felső negyed fájdalmában szenved, amely állandó, jellegét szúrja a sugárzás a hátába vagy a szélére. A hasnyálmirigy kontraszt-fokozott komputertomográfiát (CT) és/vagy mágneses rezonancia képalkotását (MRI) azoknak a betegeknek kell fenntartani, akiknél a diagnózis önmagában csak klinikai és laboratóriumi értékelés alapján bizonytalan, vagy olyan betegek számára, akiknek a klinikai javulása az első 72 órán belül nem sikerül. kórházi ápolás. 10,11 Az 1. ábra heveny epeúti hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő páciens CT-képét mutatja be.

Az epekő betegségben akut hasnyálmirigy-gyulladást mutató páciens kontrasztanyaggal fokozott számítógépes tomográfiája. CT, amely az intersticiális ödémás hasnyálmirigy-gyulladás jellegzetes képalkotó eredményeit mutatja be, heterogén módon fokozódó, ödémás hasnyálmirigykel.

Etiológia

Prognózis

Az AP-ben szenvedő betegek kezdeti értékelésének tartalmaznia kell a szisztémás gyulladásos válasz kritériumainak értékelését, és szükség esetén újraélesztési intézkedéseket kell kezdeni. Számos AP súlyossági pontrendszer létezik, amely elősegíti a beteg klinikai lefolyásának előrejelzését, azonban sokuk nehézkes kiszámítani, és gyakran> 72 órát vesz igénybe, amíg pozitívvá válnak, és ekkor valószínűleg a páciens klinikai lefolyása nyilvánvaló. Ezek az eredmények, köztük az APACHE II, Ranson és Glasgow, viszonylag gyenge pozitív prediktív értéket mutatnak. 27 Még az új pontozási rendszerek, köztük az ágy melletti súlyossági index az akut hasnyálmirigy-gyulladásban (BISAP) sem bizonyultak pontosabbnak, mint a korábbi pontozási rendszerek. 28,29

Általánosságban elmondható, hogy az AP súlyosságának meghatározásában a jelenlegi gyakorlat a felülvizsgált atlantai kritériumokon alapul (1. táblázat). Az enyhe AP-t a szervhiány vagy a helyi szövődmények hiánya határozza meg; a közepesen súlyos AP-t átmeneti (48 óránál rövidebb) szervi elégtelenség és/vagy helyi szövődmények határozzák meg; a súlyos AP-t a tartós (48 óránál hosszabb) szervelégtelenség határozza meg. A szervi elégtelenséget tipikusan a módosított Marshall-pontrendszer segítségével határozzák meg a szervi diszfunkcióhoz (2. táblázat). 30 A súlyos AP-ban szenvedő betegeket lehetőség szerint intenzív osztályon vagy közvetítői ellátáson kell elhelyezni. 5 Az AP rosszabb kimenetelével járó tényezők közé tartozik az időskor, a többszörös komorbid egészségi problémák, az emelkedett testtömeg-index, a szisztémás gyulladásos válasz szindróma jelenléte, a megnövekedett BUN és/vagy hematokrit, a pleurális folyadékgyülem és/vagy az infiltrátum és a megváltozott mentális állapot. 31,32,33,34,

Asztal 1:

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás felülvizsgált atlantai osztályozása (2013)

Enyhe akut hasnyálmirigy-gyulladás

Szervelégtelenség hiánya

Helyi szövődmények hiánya

Közepesen súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás

1. Helyi szövődmények ÉS/VAGY

2. Átmeneti szervelégtelenség (48 óra

2. táblázat:

Módosított Marshall pontrendszer szervi diszfunkció esetén.

PontszámSzervrendszer01234

Légzőszervi (PaO2/FiO2 arány)	> 400	301 - 400	201 - 300	101 - 200	≤ 101
Vese (szérum kreatinin)	4,9 mg/dl
Kardiovaszkuláris (szisztolés vérnyomás, pH)	> 90 Hgmm	48 óra.

Menedzsment - Folyadék újraélesztése

3. táblázat:

Folyadékterápia célja a hypovolemia és a szerv hypoperfúziójának megelőzése akut pancreatitisben 23

Központi vénás nyomás

8 - 12 Hgmm

Átlagos artériás nyomás

65 - 90 Hgmm

Központi vénás oxigéntelítettség

> = 70%

Két randomizált, kontrollált vizsgálat, amelyben a Ringer laktátját összehasonlították a normál sóoldattal, mint az újraélesztés optimális folyadékoldatát, a szisztémás gyulladás csökkenését mutatták. 40,41 Ezek a vizsgálatok azonban korlátozottan alkalmazhatók, mivel a súlyosság helyettesítő markereit alkalmazták, és nem összpontosítottak olyan fontos klinikai eredményekre, mint a szervi elégtelenség, a nekrózis vagy a mortalitás. Ezen korlátozások ellenére a Ringer-laktátot az ACG és az IAP/APA irányelvek ajánlják, ha lehetséges, a normál sóoldattal szembeni elméleti előnyök miatt. 5,6 Az ajánlott infúzió sebessége 250–500 ml/óra, kivéve, ha kardiovaszkuláris, vese- vagy egyéb kapcsolódó társbetegség van jelen. 5.

A hidroxietil-keményítőt (HES) újraélesztőként is használták az AP 42-ben. Az eddigi vizsgálatok azonban nem bizonyították a mortalitás javulását a HES nélküli folyadék újraélesztéshez képest, és egy vizsgálat során a HES-folyadékot kapó betegeknél a szervi elégtelenség jelentősen megnőtt. 43, 44 Ezen okok miatt a HES-tartalmú folyadék nem ajánlott újraélesztõ szerként AP-ban.

Kezelés - Profilaktikus antibiotikumok

A mortalitás megduplázódik, ha szervi elégtelenségben szenvedő betegeknél a hasnyálmirigy- vagy peripancreaticus necrosis megfertőződik. A megelőző antibiotikumok beadásának korábbi indoklása a fertőzött nekrózis kockázatának csökkentése, ezáltal a morbiditás és a mortalitás javítása volt. Előre jelzett súlyos AP-val és nekrotizáló hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél a régebbi vizsgálati adatok arra utalnak, hogy a megelőző antibiotikumok a fertőzött hasnyálmirigy- és peripancreaticus necrosis kockázatának csökkenésével jártak. A legújabb vizsgálati adatok (2002 óta) azonban nem mutatnak különbségeket a fertőzött hasnyálmirigy- és peripancreaticus necrosis vagy mortalitás kockázatában. Enyhe AP-ban szenvedő betegeknél úgy tűnik, hogy nincs jelentősége a profilaktikus antibiotikumoknak cholangitis vagy egyéb extrapancreaticus fertőzések hiányában. Továbbá, a profilaktikus antibiotikumok nem mutattak hatást a tartós egyszervi elégtelenség, a többszörös szervelégtelenség és a kórházi tartózkodás időtartamára. Ennek megfelelően a közelmúltbeli ACG és AGA irányelvek javasolják a profilaktikus antibiotikumok rutinszerű alkalmazását az AP betegeknél. 5,7

Kezelés - Enterális táplálás

Az AP történeti kezelése lehetővé tette a beteg számára, hogy keveset szájon át szedjen, hogy elkerülje a gyulladt hasnyálmirigy további stimulálásának elméleti kockázatát. Ez a paradigma az elmúlt évtizedben drámai módon elmozdult, mivel további bizonyítékok gyűltek össze arra vonatkozóan, hogy a korai táplálás nem súlyosbítja a hasnyálmirigy parenchymás gyulladását, és valóban hasznos AP-ban. Ez az indoklás abból a megértésből fakad, hogy az enterális táplálkozás valószínűleg a bél nyálkahártya-gátjának védelmét szolgálja és csökkenti a baktériumok transzlokációját. Ez viszont csökkentheti a fertőzött hasnyálmirigy- és peripancreaticus necrosis kialakulásának kockázatát. 48

A késleltetett táplálás (általában> 24 óra) a fertőzött peripancreaticus necrosis, a többszörös szervelégtelenség és a teljes necrotizáló pancreatitis magasabb arányával jár. 49,50,51 A korai táplálás sikerét alacsony zsírtartalmú, normál zsírtartalmú, lágy vagy szilárd állagúsággal igazolták, ezért nem szükséges tiszta folyadékkal kezdeni az AP betegeket a szilárd étrendre lépés előtt. 52,53 Azoknál a betegeknél, akik nem tolerálják a szájon át alkalmazott étrendet, tápláléktámogatás céljából enterális csőre lehet szükség, azonban a súlyos AP-ben szenvedő betegeknél figyelembe kell venni az aspiráció kockázatát. Úgy tűnik, hogy nincs előnye a pylorus utáni cső elhelyezésének a gyomorcső elhelyezésével szemben. 54 Mindazonáltal egyértelmű bizonyíték van arra, hogy az enterális táplálkozás a teljes parenterális táplálkozás (TPN) fölött megmutatja a fertőzött peripancreatic necrosis és a többszörös szervi elégtelenség csökkent kockázatát. 55,56 Emiatt a TPN használata az AP-ben nem javasolt.

Menedzsment - Sürgős ERCP

A sürgős ERCP (jellemzően az első 72 órán belüli előfordulásként definiálva) akut cholangitisben szenvedő betegeknél javallt, függetlenül az akut epeúti (azaz epekő) pancreatitis jelenlététől. 57,58 Azonban epekő hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél, akiknek nincs cholangitisük, vitatták az ERCP szerepét. A témával kapcsolatos randomizált, kontrollált vizsgálatok adatai azt mutatják, hogy a konzervatív kezeléssel összehasonlítva az epekő hasnyálmirigy-gyulladással kapcsolatos sürgős ERCP nem bizonyítottan javítja a kritikus eredményeket, például a mortalitást és a többszörös szervi elégtelenséget, a fertőzött hasnyálmirigy- és peripancreaticus nekrózist vagy a necrotizáló pancreatitis teljes arányát. 59,60,61,62 Így a sürgős ERCP általában nem ajánlott AP-ban akut cholangitis hiányában. Csökkenhet az ERCP-n átesett AP-s betegek kórházi tartózkodási ideje, bár ezt csak egyetlen tanulmány bizonyította. 63

Kezelés - kolecisztektómia

Az epekő betegség miatt másodlagos AP esetén kolecisztektómiát kell végezni az AP visszatérő epizódjainak megelőzése érdekében. A műtét optimális időzítése mérlegeli az akut gyulladású hasnyálmirigyben szenvedő beteg műtétének kihívásait az epekővel kapcsolatos visszatérő szövődmények kockázatával szemben. A kolecisztektómia nélkül elbocsátott betegeknél jelentős a visszatérő AP és/vagy cholangitis kockázata. 65 Egy randomizált, kontrollált klinikai vizsgálat adatai azt találták, hogy az epekő hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek kezdeti felvétele során a kolecisztektómia a mortalitás csökkenésével és az epekővel kapcsolatos szövődményekkel, a visszatérő hasnyálmirigy-gyulladás visszafogadásával és a hasnyálmirigy-epekő szövődményeivel társult. 66 A jelenlegi ajánlások a kolecisztektómiát részesítik előnyben ugyanazon felvétel során, amikor az AP etiológiája epekő. 43

Menedzsment - Alkohol-tanácsadás

Azoknál a betegeknél, akiknél az AP első rohama egyértelmű alkoholfogyasztással rendelkezik, a tanácsadás a teljes kórházi felvételi arány csökkenését mutatta, és csökkentheti az AP megismétlődésének kockázatát. 67,68 Az SBIRT (szűrés, rövid beavatkozás és kezelésre utalás) megközelítés az alkohol-tanácsadással hatékonyan csökkenti az alkoholfogyasztást. Ezért, mivel az alkoholfogyasztás csökkentése vagy abbahagyása egyértelműen csökkenti az ismétlődő alkoholos AP kockázatát, 70 és tekintettel a beavatkozás elhanyagolható ártalmaira és viszonylag alacsony költségeire, általában ajánlott, hogy az alkoholfogyasztás miatt másodlagos AP-val jelentkező betegek legalább alkohol tanácsadás az index felvétele során.

3.0. Következtetés

A jelenlegi bizonyítékok alátámasztják a célzott folyadék újraélesztés és a korai orális táplálás előnyét minden AP-ben szenvedő betegnél. Biliáris hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknek előnyösen át kell esniük egyazon felvételi kolecisztektómián. Alkoholos tanácsadást kell biztosítani az alkohol okozta hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek számára. A jelenlegi adatok nem támasztják alá a profilaktikus antibiotikumok rutinszerű alkalmazását AP-ban vagy rutinszerű ERCP-t AP-ban szenvedő betegeknél, kísérő cholangitis nélkül.

Főbb pontok

Az akut hasnyálmirigy-gyulladást a következők közül kettő határozza meg: sztereotip hasi fájdalom, amiláz és/vagy lipáz> a normálérték felső határának háromszorosa és a képalkotási eredmények összhangban vannak az állapottal.

Az AP-ben szenvedő betegeknek transzabdominális ultrahangon kell átesniük az epekőbetegség felmérése érdekében, és alapos alkoholfogyasztási előzményeket kell beszerezni.

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás folyadék újraélesztésének a pulzus, az átlagos artériás nyomás, a központi vénás nyomás, a vizeletmennyiség, a vér karbamid-nitrogén koncentrációjának és a hematokrit javítására kell összpontosítania. A Ringer-laktátot általában előnyben részesítik a normál sóoldattal szemben, mint a választott újraélesztési folyadékot.

Ösztönözni kell a korai orális táplálást az AP-ben, és ha a beteg nem tolerálja a szájon át történő bevételt, mérlegelni kell az enterális etetőcső elhelyezését.

A kolecisztektómiát az epeúti hasnyálmirigy-gyulladás azonos felvétele során kell folytatni, és az alkohol miatt másodlagos AP-ben szenvedő betegeknek tanácsot kell kapniuk az alkoholfogyasztásról.

5.0. Köszönetnyilvánítás

Pénzügyi támogatás és szponzorálás

Dr. James részben az NIH támogatásával kap kutatási és képzési támogatást (T32DK007634). Dr. Crockett erőfeszítéseit részben az NIH támogatásával támogatták (5KL2TR001109).

Lábjegyzetek

Összeférhetetlenség

A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget.

Összeférhetetlenség:

Dr. Crockett nem jelent be összeférhetetlenséget.

Dr. James nem nyilatkozik összeférhetetlenségről.