Az akut vakbélgyulladás nem operatív kezelése fekélyes vastagbélgyulladásban szenvedő betegeknél

Sebészeti Osztály, Vanderbilt University Medical Center, Nashville, Tennessee.

Sebészeti Osztály, Stonecrest Medical Center, Smyrna, Tennessee.

Sebészeti Osztály, Vanderbilt University Medical Center, Nashville, Tennessee.

Marylandi Egyetem, Community Medical Group Surgical Care, Easton, Maryland.

Absztrakt

Háttér: A jobb alsó kvadráns (RLQ) fájdalom gyakori oka a sürgősségi osztály látogatásainak. Az akut vakbélgyulladást gyakran gyanítják, de több más differenciáldiagnózist is figyelembe kell venni, beleértve a gyulladásos bélbetegséget (IBD). A hasi számítógépes tomográfiás (CT) vizsgálatot rutinszerűen alkalmazzák azoknál a felnőtteknél, akik RLQ fájdalommal jelentkeznek a sürgősségi osztályon. A fekélyes vastagbélgyulladás (UC) hasnyálmirigy-gyulladás esetén befolyásolhatja a függeléket, azonban a függelékben előforduló kihagyásos elváltozásokról ritkán számoltak be. Az apendicitis nem operatív kezelése egyre nagyobb elfogadásra tett szert.

Eset bemutatása: Egy 49 éves, UC-ben szenvedő férfi, aki nem felelt meg a terápiának, akut RLQ fájdalommal és hasmenéssel jelentkezett a sürgősségi osztályon. A számítógépes tomográfia megvastagodott és kitágult függeléket, peri-appendicealis sodródást és a vakbél enyhe megvastagodását mutatta. Gyanítottuk, hogy a páciensnek vakcina van a vakbélben, és a nem operatív kezelést választotta intravénás antibiotikumokkal. Fájdalmai javultak, és a kolonoszkópiával aktív pancolitis mutatkozott be, amely a vakbélt érintette. A biopsziák megerősítették az UC fellángolásának diagnózisát. Kibocsátották egy antibiotikum-kúrával, és járóbetegként követték, és elkezdte az UC gyógyszeres kezelését. Jól megmaradt a követés során, anélkül, hogy ismétlődő vakbélgyulladás jelentkezett volna.

Vita: Egyre több bizonyíték áll rendelkezésre az akut vakbélgyulladásban szenvedő betegek nem operatív kezelésének támogatására. Javasoljuk, hogy az IBD-ben szenvedő betegeket, akiknél akut RLQ fájdalom és akut vakbélgyulladás CT-leletei vannak, nem operatív módon kell kezelni, és kolonoszkópiát kell végezni az aktív IBD kizárása érdekében. Az aktív vastagbélgyulladásban szenvedő betegeknél a vakbélműtét megnövekedett morbiditási kockázattal járhat, mint például a tuskószivárgás vagy a vakbél perforációja, és késleltetheti a megfelelő terápia megkezdését.

Esetismertetés

Jobb alsó kvadráns (RLQ) fájdalommal került be kórházunkba egy 49 éves férfi. CT-vizsgálata szignifikáns volt az akut vakbélgyulladásnak megfelelő gyulladásos függelék szempontjából (1. ábra). Korábbi kórtörténete magában foglalta a fekélyes vastagbélgyulladást, a herpeszes keratitist és az uveitist, amelyek 2009-ben a jobb szem enuklációját igényelték, magas vérnyomást és bipoláris rendellenességet. 2007-ben a véres hasmenés kezelésénél a kolonoszkópia során kiderült a gyulladásos bélbetegségnek megfelelő pancolitis. A terápiát prednizon kúppal és szulfaszalazinnal kezdték. Az UC fellángolások között a beteg állítólag abbahagyta a szulfaszalazin fenntartó kezelését. Több évig hiányolta a gasztroenterológiával kapcsolatos további megbeszéléseket is.

ÁBRA. 1. Számítógépes tomográfia (CT), amely 1,5 cm átmérőjű gyulladásos függeléket, peri-appendicealis zsírszálakat és megvastagodott vakbélfalat mutat. Nincs fecolith.

Három héttel a bemutató előtt egy pszichiátriai kórházba került bipoláris zavar diagnózissal. Valproinsavval (napi 750 mg) és risperidonnal (napi 2 mg) kezdték. Ebben az időben a páciens napi több mint 10 bélmozgás kialakulását is összefüggésbe hozta, amelyek esetenként véresek voltak. A hasmenés a pszichiátriai kórházból történő kivezetést követően is fennmaradt. Emellett hasi fájdalmat is kialakított, amely az RLQ-ban lokalizálódott, ami miatt be kellett lépnie egy külső intézmény sürgősségi osztályára, ahol kiderült, hogy lázas, és nincs leukocitózisa. A hasi CT-vizsgálatot elvégeztük, amely peri-appendicealis zsírszálasodást mutatott, ami akut appendicitisre utal. Maga a függelék 1,5 cm átmérőjű volt; perforációra nem volt bizonyíték. A vakbélfal megvastagodni látszott. A piperacillin-tazobactamot bámulták és kórházunkba szállították.

ÁBRA. 2. Kolonoszkópia eredményei (a kórház harmadik napja): pancolitis (1, vakbél; 2, keresztirányú vastagbél; 3, ereszkedő vastagbél) diffúz, apró fekélyekkel, erythemával és törékeny nyálkahártyával. Az ileum terminált nem sikerült intubálni.

Vita

Ez az eset szemlélteti a klinikai eredmények és a radiográfiai képalkotás értelmezésével való összefüggés fontosságát. A vakbélgyulladás a CT-vizsgálat során a megfelelő klinikai körülmények között elfogadott az appendectomia alapjaként. Azonban a vakbélgyulladás nem operatív kezelése egyre inkább elfogadott. Esetünkben a CT-vizsgálatot akut vakbélgyulladásként értelmezték, de a páciens klinikai helyzete alternatív diagnózishoz (az UC vakbél-bevonása) és a CT-vizsgálati eredmények alternatív értelmezéséhez vezetett.

Nagy epidemiológiai vizsgálatok arra utalnak, hogy a vakbél szerepet játszhat az UC kialakulásában. Az a megfigyelés, hogy kevés UC-ben szenvedő betegnek volt már korábban vakbélrendszere, számos olyan vizsgálathoz vezetett, amely megkísérelte megállapítani a függelék és az UC patogenezise közötti kapcsolatot [16]. Az azonban továbbra sem világos, hogy az akut vakbélgyulladás vagy a vakbélműtét véd-e az UC jövőbeli fejlődése ellen.

Betegünknél a vakbélgyulladás a kezeletlen UC (fekélyes vakbélgyulladás) fellángolásának része volt. A vakbélműtét ebben a páciensben valószínűleg nem terápiás volt a fájdalom enyhítésében, és felesleges morbiditást okozott volna, különösen a csontszivárgás fokozott kockázatával járó pancolitis esetén. Esetünk alapján azt javasoljuk, hogy azoknál a fekélyes vastagbélgyulladásban szenvedő betegeknél, akiknél RLQ fájdalom jelentkezik és a CT-vizsgálat során vakbélgyulladás jelei mutatkoznak, ne essenek át vakbélműtéten, hanem antibiotikummal kezdjék őket, majd kolonoszkópiásan végezzék őket.

Szerző közzétételi nyilatkozata

Nincsenek versengő pénzügyi érdekek.

Hivatkozások

1 szarv AE, Ufberg JW. Vakbélgyulladás, divertikulitisz és vastagbélgyulladás . Emerg Med Clin North Am 2011; 29: 347–368. Crossref, Medline, Google Tudós
2 Addiss DG, Shaffer N, Fowler BS, Tauxe RV. A vakbélgyulladás és a vakbélműtét epidemiológiája az Egyesült Államokban . Am J Epidemiol 1990; 132: 910–925. Crossref, Medline, Google Tudós
3 Raja AS, Wright C, Sodickson AD és mtsai. Negatív vakbélműtét aránya a CT korában: 18 éves távlat . Radiológia 2010; 256: 460–465. Crossref, Medline, Google Tudós
4 Williams NM, Jackson D, Everson ÉNy, Johnstone JM. Valóban csökken az akut vakbélgyulladás előfordulása? Ann R Coll Surg Engl 1998; 80: 122–124. Medline, Google Tudós
5 Coursey CA, Nelson RC, Patel MB és mtsai. Az akut appendicitis diagnózisának felállítása: több preoperatív CT-vizsgálat kevesebb negatív appendectomiát jelent? 10 éves tanulmány . Radiológia 2010; 254: 460–468. Crossref, Medline, Google Tudós
6 Rollins KE, Varadhan KK, Neal KR, Lobo DN. Antibiotikumok versus appendicectomia a nem komplikált akut appendicitis kezelésében: Randomizált, kontrollált vizsgálatok frissített metaanalízise . Világ J Surg 2016; 40: 2305–2318. Crossref, Medline, Google Tudós
7 Sallinen V, Akl EA, You JJ és mtsai. Az antibiotikumok metanalízise az apendicectomiával szemben nem perforált akut appendicitis esetén . Br J Surg (2016, sajtóban). Crossref, Medline, Google Tudós
8 Marin D, Ho LM, Barnhart H, Neville AM, White RR, Paulson EK. Perkután tályogelvezetés perforált akut vakbélgyulladásban szenvedő betegeknél: hatékonyság, biztonság és az eredmény előrejelzése . AJR Am J Roentgenol 2010; 194: 422–429. Crossref, Medline, Google Tudós
9 I. Ordas, Eckmann L, Talamini M és mtsai. Colitis ulcerosa . Gerely 2012; 380: 1606–1619. Crossref, Medline, Google Tudós
10 Groisman GM, George J, Harpaz N. Ulceratív vakbélgyulladás univerzális és nem univerzális fekélyes vastagbélgyulladásban . Mod Pathol 1994; 7: 322-325. Medline, Google Tudós
11 Hokama A, Ihama Y, Chinen H és mtsai. Vakbélnyílás gyulladása fekélyes vastagbélgyulladás esetén . Dig Dis Sci 2010; 55: 1189. Crossref, Medline, Google Tudós
12 Jahadi MR, Shaw ML. A függelék patológiája fekélyes vastagbélgyulladásban . Dis Colon Rectum 1976; 19: 345–349. Crossref, Medline, Google Tudós
13 Greenhill C. Ulceratív vastagbélgyulladás: Az egérmodell feltárja, hogy az apendicitis miként véd a fekélyes vastagbélgyulladás ellen . Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014; 11: 331. Crossref, Medline, Google Tudós
14 Blair NP, Bugis SP, Turner LJ, MacLeod MM. 2216 vakbélműtét minta kóros diagnózisának áttekintése . Am J Surg 1993; 165: 618–620. Crossref, Medline, Google Tudós
15 Yang SK, Jung HY, Kang GH és mtsai. Vakbélnyílás-gyulladás, mint kihagyásos elváltozás fekélyes vastagbélgyulladásban: Elemzés az orvosi terápiával és a betegség mértékével kapcsolatban . Gastrointest Endosc 1999; 49: 743–747. Crossref, Medline, Google Tudós
16 Nyboe Andersen N, Gortz S, Frisch M, Jess T. Csökkent UC kockázat az apendicitis által érintett családokban: Dán nemzeti kohorsz tanulmány . Belek (2016, sajtóban). Crossref, Medline, Google Tudós

Idézd ezt a cikket: Tierney J, Melvin WV, May AK, Bonatti H (2016) Az akut vakbélgyulladás nem operatív kezelése fekélyes vastagbélgyulladásban szenvedő betegnél. Sebészeti fertőzésekről szóló jelentések 1: 1, 161–164, DOI: 10.1089/crsi.2016.0038