Az alacsony fehérjetartalmú étrend hatékonysága diabéteszes nephropathia esetén: randomizált, kontrollált vizsgálatok szisztematikus áttekintése

Absztrakt

Háttér

Az alacsony fehérjetartalmú étrendről (LPD) úgy gondolják, hogy előnyös a vesebetegség progressziójának lassításában. Úgy tűnik, hogy az alacsony fehérjetartalmú étrend javíthatja a fehérje, a cukor és a lipid anyagcserét, és csökkentheti a veseelégtelenség tüneteit és szövődményeit. Vitatottak voltak azonban a fehérje korlátozásának a diabéteszes nephropathiára (DN) gyakorolt hatásai.

Célkitűzés

Az LPD vesefunkcióra gyakorolt hatásának vizsgálata 1. vagy 2. típusú DN-ben szenvedő betegeknél randomizált, kontrollált vizsgálatok (RCT) metaanalízisével.

Tervezés

Kerestük a PubMed, a MEDLINE, az EMBASE és a China National Knowledge Infrastructure adatbázisokat. Tizenegy randomizált, kontrollos vizsgálat megfelelt a felvételi kritériumoknak, amelyek közül 10 angol és 1 kínai. Az elsődleges eredmény a glomeruláris szűrési sebesség (GFR) változása volt. A másodlagos eredmény a proteinuria változása volt. A standardizált átlagkülönbség (SMD) és a megfelelő 95% -os konfidencia intervallum (CI) kiszámításához véletlenszerű hatásmodelleket használtak. Alcsoportelemzéseket is végeztek.

Eredmények

Kutatásunk azt mutatta, hogy az LPD nem társult a GFR szignifikáns javulásához (1,59 ml · perc -1-1,73 m -2, 95% CI -0,57, 3,75, I 2 = 76%; o = 0,15). Ez a hatás az alcsoportokban következetes volt, függetlenül a cukorbetegség típusától, a cukorbetegség lefolyásától és az intervenciós periódustól. Eredményeink azt is megmutatták, hogy nem volt szignifikáns különbség a proteinuria javulásában az LPD-s betegeknél és a normál-fehérjetartalmú diétás csoportokban (- 0,48, 95% CI-1,70, 0,74, I 2 = 94%, o = 0,44). Az alcsoport elemzése feltárta, hogy az LPD a proteinuria fokozott kiválasztódását eredményezte 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél (1,32, 95% CI 0,17, 2,47, I 2 = 86%, o = 0,02).

Következtetés

Jelen kutatás kimutatta, hogy az LPD nem volt szignifikánsan összefüggésben a vesefunkció javulásával 1 vagy 2 típusú diabéteszes nephropathiában szenvedő betegeknél. Bár ezek az eredmények nem szüntetik meg teljesen azt a lehetőséget, hogy az LPD előnyös legyen a diabéteszes nephropathiában szenvedő betegek számára, úgy tűnik, hogy ez nem jelent jelentős előnyt a vese működésében.

Háttér

Mód

Keresési stratégia és felvételi kritériumok

Az RCT-ket a kezdetektől 2016 decemberéig a PubMed, a Medline, az Embase és a China National Knowledge Infrastructure adatbázisok, a ClinicalTrials.gov segítségével kerestük meg a releváns idézetek azonosítása érdekében. Az első lépés kulcsszavai a „fehérjeszegény, diéta” VAGY „diéta, fehérjeszegény” VAGY „alacsony fehérjetartalmú étrend” ÉS „diabéteszes nephropathiák” voltak. Ezekből a keresésekből azonosították azokat a vizsgálatokat, amelyek értékelték az LPD hatásait a cukorbeteg betegek kontroll étrendjéhez képest. Tizenegy tanulmány teljesítette a szisztematikus felülvizsgálatunk felvételi kritériumait: 1. teljes szövegben publikálva 2. randomizált kontrollcsoport használata 3. eredményeredmények rendelkezésre állása a GFR vagy CCR változásaihoz, valamint albuminuria vagy proteinuria 1 vagy 2 típusú cukorbetegeknél nephropathia 4. A crossover tervezésű RCT-ket kizárták. A 11 vizsgálat közül 10, a vizsgálatba bevont vizsgálatot tettek közzé angol nyelvű orvosi folyóiratokban.

Adatok kinyerése

Kivontuk a publikáció évére, a betegek és a résztvevők jellemzőire (életkor, nem, a cukorbetegség vagy a diabéteszes nephropathia kora, neme, típusa és időtartama), valamint az eredményekre (GFR, CCR vagy értékelt GFR, proteinuria vagy hasonló index, valamint a szérum albumin koncentráció) vonatkozó adatokat. . Ezenkívül kivontuk az adatokat a betegek megfelelőségéről azáltal, hogy integráltuk az egyes vizsgálatok során értékelt tényleges fehérjebevitel adatait. Ezeket az eredményeket használtuk fel a vizsgálat minőségének felmérésére, és ezt követően elvégeztük az alcsoport elemzéseket. Az elsődleges eredmény a GFR vagy a CCr változása volt a kiindulási értéktől a diéta beavatkozás végéig. A másodlagos eredmény a proteinuria változásának kivonása volt.

Statisztikai analízis

Az adatokat véletlenszerű hatás-modell segítségével egyesítettük. Az SD-t (szórás) interkvartilis tartományok és teljes tartományok alkalmazásával számoltuk. A kiindulási értékhez viszonyított változás kiszámításának módszereire a Cochrane kézikönyv hivatkozik [17]. A standardizált átlagkülönbséget (SMD), amelyet az átlagértékek SD-vel való elosztásával számolunk, és amely felhasználható a folyamatos eredményeket különféle skálák alkalmazásával jelentő tanulmányok összehasonlítására, az összes olyan vizsgálat eredményeinek összesítésére használták, amelyek a vizelet transzformálatlan változásáról számoltak be. a fehérje kiválasztása.

Az elfogultság értékelésének kockázata

A mellékelt vizsgálatok elfogultságának kockázatát a Cochrane Collaboration „elfogultság kockázatának” értékelési eszközével becsülték meg [18]. Hét szempontot értékeltünk: (1) a résztvevők vakítása, (2) allokáció elrejtése, (3) szekvenciagenerálás, (4) az eredményértékelés vakítása, (5) szelektív eredményjelentés, (6) hiányos eredményadatok, (7) egyéb elfogultság a betegek étrendjének való megfelelés miatt. Mivel ez a tanulmány az étrendi beavatkozás klinikai hatásának vizsgálatát tűzte ki célul, amely ösztönzi a betegek életmódjának módosítását, úgy ítéltük meg, hogy a betegek étrendjének való megfelelés volt a legkritikusabb tényező az elfogultság kockázatának kialakulásához.

Eredmények

Keresési eredmények

Amint az 1. ábrán látható, kezdetben 324 rekordot szereztünk elektromos adatbázis kereséssel. Ezek közül kétszázhuszonhat tanulmányt zártak ki az absztraktok értékelése után. 56 nem véletlenszerű vizsgálatot kizártunk; és 42 teljes szövegű cikket választottunk ki a jogosultság részletes értékeléséhez. Ezek közül harmincegy tanulmányt zártunk ki: tizenkét tanulmány az összehasonlítás hiánya miatt, kilenc a crossover tervezés miatt, tíz vizsgálat pedig többszörös jelentés volt. Végül felvettünk 11 RCT-t, amelyek beszámoltak az LPD hatásáról a cukorbetegeknél.

A tanulmány kiválasztásának folyamatábrája

A mellékelt vizsgálatok jellemzői

A mellékelt vizsgálatok 687 cukorbeteg betegben értékelték az LPD hatásait. A vizsgálati betegek középkorú férfiak és nők voltak, többnyire elhízottak vagy túlsúlyosak (1. és 2. táblázat). Öt vizsgálatban 1-es típusú cukorbetegség vett részt, míg hat vizsgálatban 2-es típusú cukorbetegek vettek részt. Két vizsgálatban mind az 1., mind a 2. típusú cukorbetegségben szenvedő betegek vettek részt, és nem szolgáltattak külön információt. Az intervenciós időszak 2 és 60 hónap között mozgott. Az allokáció elrejtése azonban a vizsgálatok körülbelül felében nem volt világos (3. táblázat). Bár az eredményértékelést egyik vizsgálat sem vakította el az értékelők előtt, az elfogultság kockázatát csekélynek tekintik, mivel az eredmény objektív.

Az alacsony fehérjetartalmú étrend hatása a veseműködésre

Nem figyeltek meg szignifikáns változásokat a GFR-ben az LPD hatásaival (95% CI-0,57, 3,75; P = 0,15, 2. ábra). A vizsgálatok során szignifikánsan nyilvánvaló heterogenitást találtunk (I 2 = 76%, o 2. ábra

A metaanalízis erdei parcellája

A tölcséres cselekmény

Az LPD hatása a proteinuriára vagy az albuminuriára

A fehérje kiválasztásának öt különböző mérését írták le a vizsgálatok során: albumin kiválasztási sebesség (mg/24 óra), mikroalbuminuria (g/d), vizelet albumin kiválasztás (UAE) (mg/24 óra), 24 óra proteinuria (g/24 óra) ) és albuminuria (mg/24 óra). Ezért az SMD-t használták e különféle intézkedések összehasonlítására. A standard átlagkülönbség nem mutatott szignifikáns változást a proteinuriaban az LPD után (- 0,48, 95% CI - 1,70 - 0,74; o = 0,44; 4. ábra).

A metaanalízis erdei parcellája

Alcsoportelemzések

Az alcsoport elemzését a klinikai jellemzők és a vizsgálat minősége szerint végeztük (4. táblázat). A diabétesz lefolyása alapján nem figyeltünk meg szignifikáns különbséget a GFR változásában az alcsoportok között (1,76, 95% CI-0,5, 4,02, o = 0,98), a cukorbetegség típusa (1,59, 95% CI-0,57, 3,75, o = 0,15), BMI (1,02, 95% CI-1,23, 3,28, o = 0,37) és az intervenciós periódus (0,18, 95% CI-1,36, 1,72, o = 0,82). A proteinuria változásai szignifikáns különbséget mutattak a 2-es típusú cukorbetegség alcsoportjaiban (1,32, 95% 0,17, 2,47, o = 0,02; 5. ábra). Az intervenciós periódus alcsoportjai között nem volt szignifikáns különbség (- 0,20, 95% -1,43, 1,02, o = 0,24), a cukorbetegség lefolyása (- 0,48, 95% CI-1,70, 0,74, o = 0,05) és a BMI (- 0,13, 95% CI 1,62, 1,35, o = 0,66).

A metaanalízis erdei parcellája

Vita

Jelen kutatásunkba 11 RCT-t vontunk be, amelyek az LPD beavatkozás hatékonyságát vizsgálták 1 vagy 2 típusú diabéteszes nephropathiában szenvedő betegeknél. Ennek a metaanalízisnek az összesített eredménye azt mutatta, hogy a normál fehérjetartalmú étrendhez viszonyítva az LPD bevitele nem mutatott védőhatást a diabéteszes nephropathiára, sem a GFR javulására (1,59 ml · perc - 1 · 1,73 m ², 95% CI -0,57 3,75, 12 = 76%; o = 0,15), sem proteinuria (- 0,48, 95% CI-1,70, 0,74, I 2 = 94%, o = 0,44).

A diabéteszes nephropathia a progresszív vesebetegségek vezető oka, mivel a végstádiumú vesebetegség évente hatalmas összegeket emészt fel. Ezért a diabéteszes nephropathia megelőzése jelentős közegészségügyi kihívást jelent. Az LPD-t számos irányelv ajánlja alapvető intézkedésként a diabéteszes nephropathia kezelésében. Az LPD hatása a diabéteszes nephropathiára azonban továbbra is ellentmondásos maradt, és jelen tanulmányunk eredménye nagy jelentőséget mutatott.

Sajnos néhány klinikai vizsgálat csalódást keltő eredményekről számolt be. Egy nagyszabású megfigyelési tanulmány, amely 6213, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő egyént vett részt, nem talált egyértelmű előnyöket a veseparaméterekre nézve az LPD-től [29]. Tovább érdemes feltárni az LPD-előnyök ezen következetlenségeinek okát a diabéteszes nephropathiában. Mint mindannyian tudjuk, a klinikai gyakorlatban a becsült GFR (eGFR) a veseműködés értékelésének általános mutatója [30, 31]. De az eGFR meghatározásához szükséges kreatinin-mérésnek vannak bizonyos korlátai a kockázat előrejelzésében, különösen csökkent izomtömegű betegeknél [32]. Ezért az izomvesztés félrevezethető a veseműködés javulásaként. Emellett az étkezési fehérjeszintek mind a humán, mind az állatkísérletekben befolyásolják a vércukorszintet [33]. Ezek a fő zavaró tényezők, amelyek befolyásolják a klinikai vizsgálatok eredményeinek konzisztenciáját.

Kutatásunk során a crossover vizsgálatokat kizárták. Dr. Freeman rámutatott arra, hogy a crossover stratégia hibás, és hogy gyakran elfogult következtetésekhez vezetett [34]. Tekintettel arra a tényre, hogy a crossover kialakítás elfedheti az LPD vesefunkcióra gyakorolt hatását, ezért kizártuk a tanulmányból a crossover tervezéssel végzett vizsgálatokat. Ezenkívül a benne szereplő betegek száma nagyobb volt.

Az LPD jelentős előnyei a vesebetegségekben állat- és humán vizsgálatokban nem befolyásolták a diabéteszes nephropathia elleni renoprotektív stratégiákat. Az irodalomban rendelkezésre álló bizonyítékok és a tanulmányunk alapján nincs erős bizonyíték arra, hogy a diabéteszes nephropathiában szokásos táplálkozási beavatkozásként rutin LPD-t vezetnének be.

Kutatásunknak számos előnye van a korábbi vizsgálatokkal szemben. Először is, kutatásunk kínai és angol adatbázisokat tartalmaz, amelyek a korábban publikált tanulmányban nem állnak rendelkezésre. Másodszor, a legfrissebb tanulmány 5 évvel ezelőtt jelent meg. Vizsgálatunk a legújabb eredményeket tartalmazza, és most átfogóbb. Ezenkívül tanulmányunk részletesen elemezte a cukorbetegségben szenvedő betegeket, akiknek eltérő a betegség lefolyása és az alacsony fehérjetartalmú étrend eltérő beavatkozási ideje.

Noha a jelen elemzés RCT-kre épült, vannak bizonyos korlátai. Jelentős eltérések mutatkoztak a vizsgálati alanyokban (1. vagy 2. típusú diabéteszes nephropathia), az étkezési fehérje csökkenésének szintjében, az eredményelemzésben (GFR és proteinuria) és a vizsgálat időtartamában. Ezek a különbségek megmagyarázhatják a kísérletek heterogenitását. Mindenesetre kutatásunk kimutatta, hogy az LPD nem társult a vesefunkció jelentős javulásával mind az 1., mind a 2. típusú diabéteszes nephropathiában szenvedő betegeknél. Bár ezek az eredmények nem szüntetik meg teljesen azt a lehetőséget, hogy az LPD előnyös legyen a diabéteszes nephropathiában szenvedő betegek számára, úgy tűnik, hogy ez nem jelent jelentős előnyt a vese működésében.

Következtetések

Összefoglalva, a jelen kutatás azt jelzi, hogy az LPD nem mutatott feltűnően renoprotektív hatást a diabéteszes nephropathiában. A jövőben egyesítenünk kell a molekuláris genetikával kapcsolatos jelenlegi ismereteinket, hogy újra elemezzük az LPD működését és meghatározzuk a mögöttes molekuláris mechanizmusokat. Eközben nagy multicentrikus RCT-kat kell végrehajtani, hogy jobban megértsük az LPD tényleges hatását a diabéteszes nephropathia vesekimenetelére.