Az alkoholmentes zsírmáj betegség kezelése

Absztrakt

CÉLKITŰZÉS

Az emberi krónikus májbetegség leggyakoribb oka, az alkoholmentes zsírmájbetegség (NAFLD) diagnosztizálásával és kezelésével kapcsolatos bizonyítékok áttekintése.

INFORMÁCIÓFORRÁSOK

A szakirodalmat a NAFLD-vel kapcsolatos klinikai vizsgálatok és áttekintő cikkek után kutatták. Az I. és II. Szintű bizonyítékok mind az életmód, mind a farmakológiai beavatkozások előnyeit mutatják a NAFLD és az alkoholmentes steatohepatitis (NASH) szempontjából.

FŐ ÜZENET

A tudományos bizonyítékok jelenleg nem támogatják a NAFLD szisztematikus szűrését. Mind a NAFLD, mind a NASH gyakran megtalálható túlsúlyos és elhízott betegeknél, akiknél a szérum aminotranszferáz szintje tünetmentesen megemelkedik. Az ultrahangvizsgálat kimutatja a zsírmáj jelenlétét, de megbízhatatlan a májfibrózis kimutatásában és számszerűsítésében. A NAFLD-ben szenvedő betegeket ellenőrizni kell a NASH-ba történő esetleges progresszió szempontjából, különösen, ha cukorbetegek vagy metabolikus szindróma van. Noha az étrend és a testmozgás a kezelés fő alappillére, a gyógyszeres kezelés indokolt lehet, ha a megfelelő étrend és a rendszeres testmozgás nem javítja a biokémiai markerek és a máj morfológiáját. Májbiopsziára utalást és további értékelést kell fontolóra venni azok számára, akiknek nagyobb a kockázata a NASH kialakulásának.

KÖVETKEZTETÉS

Bár a legtöbb NAFLD-ben szenvedő beteg jóindulatú, bizonyos mértékű előrehaladás a NASH, a májcirrhosis és a hepatocellularis carcinoma felé fordul. Ezeket a betegeket gondosan ellenőrizni kell a betegség progressziója szempontjából, és kezelni kell a kapcsolódó anyagcserezavarokat. Az ellátás integrált megközelítése elengedhetetlen.

ÖNÉLETRAJZ

CÉL

Faire le point sur le diagnostic et le traitement du foie gras non alcoolique (FGNA), la la la fréquente d’affection hépatique chronique chez l’humain.

FORRÁS DE L'INFORMATION

Fait une recension des ouvrages scientifiques à la recherche d’essais cliniques et d’articles de revue portant sur le FGNA. Des preuves de niveaux I et II indiquent que des interventions d’ordre comportemental et farmakologique sont bénéfiques dans les cas de FGNA et de stéatohépatite non alcoolique (SHNA).

ELVES ÜZENET

A Les données scientifiques actuelles ne sont pas en faveur d’un dépistage systématique du FGNA. On découvre souvent un FGNA ou une SHNA chez un patient souffrant d’excès de poids ou d’obésité qui présente une élévation asymptomatique des aminotransférases sériques. L’échographie est effectace pour identifier un foie gras, mais elle est peu fiable pour détecter et quantifier une fibrose hépatique. Chez les betegek atteints de FGNA, on doit surveiller une éventuelle progression vers la SHNA, surtout s’ils ont le diabète ou un syndrome métabolique. Même si le régime alimentaire et la pratique régulière d’exercice sont les piliers du traitement, le recours à une médication peut devenir nécessaire si l’exercice régulier et un régime approprié n’améliorent pas les marqueurs biochimiques et la morphologie hépatique. Chez ceux qui présentent un risque élevé de développer une SHNA, on doit elképzelő une biopsie et une évaluation plus approfondie par un spécialiste.

KÖVETKEZTETÉS

A betegek Quoique la plupart des qui ont and FGNA évoluent de facon kedvező, bizonyosak az előrehaladó és az SHNA közötti különbségek, a cirrhose és a carcinome hépatocellulaire. Chez ces derniers, il importe de bien suivre la progression de la maladie et de traiter les anomalies métaboliques Associées. Un mode de traitement intégré est essentiel.

A máj steatosis a leggyakrabban diagnosztizált krónikus májbetegség. 1 Gyakran hasi ultrahangvizsgálattal fedezik fel a májenzimek krónikus emelkedésének vagy más, nem összefüggő állapot okainak vizsgálata során.

Míg a máj steatosis alkoholos májbetegségnek tűnhet, előfordulhat olyan embereknél, akik alig vagy egyáltalán nem fogyasztanak alkoholt. Ez az állapot, amelyet alkoholmentes zsírmájbetegségnek (NAFLD) neveznek, kialakulóban lévő egészségügyi probléma. A múltban tévesen jóindulatú állapotnak tekintik, a NAFLD képes az alkoholmentes steatohepatitis (NASH) gyulladásos szakaszán keresztül fibrózissá, cirrhosissá és hepatocelluláris carcinomává fejlődni. 2, 3 Noha még nincsenek diagnosztikai és terápiás irányelvek a NAFLD számára, fontos annak azonosítása, a NASH kockázati tényezőinek kezelése és a kezelés megfontolása.

Egy 48 éves férfi, akinek májfunkciós tesztjeinek krónikusan abnormális eredményei vannak (aszpartát-aminotranszferáz, 94 NE/L [normál érték 4, 5 (1. táblázat 5). A nem alkoholos steatohepatitis a NAFLD körülbelül 20% -át teszi ki (a nyugati országokban 2–3%), és ez okozhatja a kriptogén cirrózis kb. 80% -át.6 Minden 1000 látott beteg esetében a háziorvosok valószínűleg több mint 300 NAFLD-es és 20–30 NASH-es esettel találkoznak.

Asztal 1

A nem alkoholos zsírmájbetegség és a kapcsolódó állapotok előfordulása

AZ ÁLTALÁNOS NÉPESSÉG FELTÉTELE TÖBB NÉPEK,% DIABETIKA KÖZÖTT

Alkoholmentes zsírmájbetegség	20–40 (gyermekek: 2,6)	50–90 (gyermekek: 53)
Alkoholmentes steatohepatitis	2–3 (májbiopszián és szövettanon átesett: 7–9)	19.
Steatosis	48	100
Steatohepatitis	26.	50
Steatosis és fibrózis	8.	33
Steatosis és cirrhosis	8.	19.

Clark és mtsai. 5.

Demográfia

A betegek jellemzői régiónként és fajonként változnak. Az Egyesült Államokban a NAFLD 3-5-ször gyakoribb a férfiaknál, mint a nőknél. A spanyol (28%) és az ázsiai (18%) embereknél nagyobb a NAFLD kockázata. A NAFLD klinikai összefüggései hasonlóak a faji és etnikai csoportok között. 7 A serdülők körében a NAFLD gyakoribb az elhízott fiúknál, mint az elhízott lányoknál (44% vs 7%) és a spanyoloknál (36%), mint a fehéreknél (22%) és a feketéknél (14%). 8 A Földközi-tengeren a NAFLD-ben szenvedő betegek többsége férfi (70%) az élet harmadik és negyedik évtizedében. 9, 10 A NAFLD betegek több mint 80% -a túlsúlyos. Több mint 30% -uk elhízott, 20% -uk 2-es típusú cukorbetegségben szenved, 80% -uk hiperlipidémiában szenved, és 30% -70% hipertóniás.

Kockázati tényezők

A glükóz és a lipid anyagcsere zavarával való gyakori összefüggés gyakran a NAFLD-t a metabolikus szindróma „műholdas” elemévé teszi. 11, 12 A metabolikus szindróma prevalenciája a NAFLD-ben szenvedő betegeknél meghaladja a 40% -ot. A metabolikus szindróma erősen megjósolja a NAFLD-t, különösen a japán származásúak körében. 13.

A betegség súlyosságához kapcsolódó tényezők közé tartozik az életkor> 50 év, a testtömeg-index> 30 és a transzamináz szint krónikus emelkedése (kétszer olyan magas, mint a normál). 6 A cukorbetegség és az elhízás a májfibrózis kialakulásának kockázati tényezője. 14, 15 A cukorbetegség a halál kockázati tényezője a NAFLD-ben szenvedő betegek körében is. 16.

Patogenezis

A NAFLD-ben a zsíros beszivárgás enyhe besorolású, ha a zsír 60% -ot tartalmaz. 17 A semleges zsír (trigliceridek) felhalmozódása a májsejtekben visszafejlődhet, ha az ok megszűnik. A nem alkoholos zsírmájbetegség főként az inzulinrezisztenciából, a glükóz és a lipid anyagcserét szabályozó egyes hormonok rendellenes szekréciójából (leptin, adiponektin) és a gyulladásos citokinek (tumor nekrózis faktor-α, interleukinek) fokozott felszabadulásából ered. 18, 19

A szabad zsírsavak megnövekedett áramlása a zsigeri zsírból a májba a portális vénákon keresztül tovább hozzájárul az intracelluláris lipid anyagcsere károsodásához. 20, 21 A hepatocitákban mind az inzulinrezisztencia, mind a felesleges szabad zsírsavak károsítják a zsírsavak mitokondriális oxidációját, amelyek felhalmozódnak és hozzájárulnak a szabad gyökök képződéséhez a peroxiszómák és a mikroszómák metabolikus útvonalainak aktiválásával. Ezek az események a NASH szempontjából patogén tényezők.

Természettudomány

Az érdeklődés a NAFLD iránt azon megfigyelés után kezdődött, hogy a máj steatosis okozta a máj „elsődleges nemfunkciós működésének” 70% -át és az oltott máj sok elutasítását. 23 A NAFLD természeti története a közösségi környezetben rosszul meghatározott. A legtöbb tanulmány a magasan kiválasztott betegek adatait közli a tercier ellátási központokba. 24 - 26 A kórházi betegek körében a morbiditási és halálozási arány ötször magasabbnak bizonyult a NAFLD-ben szenvedő betegek körében, mint az általános közösségben. A cirrhosist a NAFLD-betegek 20% -ában találták meg, és ezeknek a betegeknek az összes halálozási aránya 9% volt egy átlagos 8,3 éves követési periódus alatt. Egy 20 éven át tartó, retrospektív, közösségi alapú elemzés arra a következtetésre jutott, hogy a májhoz kapcsolódó halál abszolút kockázata az idősebb korhoz, az éhomi éhomi glükózszint csökkenéséhez és a cirrhosishoz kapcsolódik. 28.

A NASH megléte a megnövekedett mortalitás kockázati tényezője, és NASH-ban szenvedő 30-ból kb. 1-nél cirrhosis alakul ki. A NASH-hoz társuló cirrhosis hosszú távú eredményeire vonatkozó adatok arra utalnak, hogy a májelégtelenség a morbiditás és a halálozás fő oka. 1 Annak a valószínűsége, hogy a NAFLD-ben szenvedő betegeknél 15-20 év alatt májműködési zavar alakul ki, 1-2%. 30

A hepatocelluláris carcinoma kockázata megduplázódik a NAFLD-ben szenvedő cukorbeteg férfiak körében. 31 A cukorbetegeknél a májcirrhosis (esélyhányados, 4,3) magasabb relatív halálozási kockázattal jár, mint az ischaemiás szívbetegség miatt (esélyhányados, 1,8). 32

Diagnózis

A nem alkoholos zsírmájbetegségnek nincsenek végleges biokémiai markerei vagy sajátos klinikai jelei. A NAFLD egyszerű és hatékony szűrési megközelítésének tartalmaznia kell a zsírmáj egyéb gyakori okainak (alkohol, drogok, hepatitis C vírussal összefüggő krónikus hepatitis, hemochromatosis) kivizsgálását, a máj ultrahangvizsgálatát és a szérum transzaminázszintjének értékelését.

A betegség társulhat a szérum aminotranszamináz enyhe emelkedésével (általában az aszpartát/alanin aminotranferáz arány 2. táblázat), vagy cukorbetegség is jelen lehet. Sok betegnek normális eredményei vannak a májvizsgálatokban, még akkor is, ha a májbetegség előrehaladott stádiumában van. 33

2. táblázat

Az inzulinrezisztencia értékelése a HOmeostasis Model Assessment (HOMA) képlettel

Bár az inzulinrezisztencia számszerűsítésének kritériuma az euglikémiás bilincs, az alapellátásban nem megvalósítható technika, a HOMA formula * megbízható helyettesítőként használható. A betegeket inzulinrezisztensnek minősítik, ha a képlettel meghatározott érték meghaladja az 1,64-et.

A máj ultrahangvizsgálatának nagy érzékenysége (89%) és specifitása (93%) van a steatosis diagnosztizálására, de a fibrózisra nem. 34 Ez legalább 2 okból fontos: az ultrahangvizsgálatot nem szabad használni a májfibrózis keresésére, és más technikákra van szükség a májfibrózis jelenlétének és mértékének felméréséhez.

A májbiopszia és a szövettan a legjobb módszer a NAFLD megerősítésére, valamint a májgyulladás és a fibrózis jelenlétének felmérésére. 35 A májbiopsziát nem minden olyan betegnél kell elvégezni, amely valószínűleg NAFLD-vel rendelkezik, hanem NASH-gyanús betegeknél. A betegek életkora, időtartama és a biokémiai változások típusa, valamint az elhízás vagy a cukorbetegség jelenléte a betegség agresszívebb formáira utal, amelyeket szövettanilag kell értékelni (3. táblázat).

3. táblázat

A betegség fejlettebb formái (nem alkoholos steatohepatitis) kialakulásának kockázati tényezői

Elhízottság

Cukorbetegség

Emelkedett szérum aminotranszferáz szint

Kor> 50 év

A májbetegség családi kórtörténete

A NAFLD előrehaladásának feltárására szolgáló új, nem invazív módszerek validálása aktívan folyik. Úgy tűnik, hogy a májfunkció és a fibrózis több különböző szerológiai markere kombinációja jelzi előre a progressziót. 36, 37 Légzési teszt elemzés stabil szén-izotóppal (13 C) jelölt szubsztrátok felhasználásával, amelyek a máj specifikus mikroszómális és mitokondriális funkcióit értékelik, ígéretesnek tűnik. 38 Az ilyen megközelítések még mindig érvényesítést igényelnek, és jelenleg nem alkalmazhatók a napi gyakorlatra.

További értékelés

A NAFLD diagnózisának megállapítása után a betegeket meg kell vizsgálni más gyakran társuló állapotok, például metabolikus szindróma és kardiovaszkuláris betegségek jelenlétére vonatkozóan. A metabolikus rendellenességek együttes fennállása esetén fontos a kardiovaszkuláris kockázat rétegzése az általánosan használt kockázatértékelési eszközökkel. Metabolikus szindróma akkor diagnosztizálható, ha az alábbi jellemzők közül 3 áll fenn 39:

derék kerülete ≥ 102 cm a férfiaknál és ≥ 88 cm a nőknél,

éhomi glükózszint ≥ 6,1 mmol/l,

trigliceridémia ≥ 1,7 mmol/l,

nagy sűrűségű lipoprotein koleszterinszint 40 A NAFLD-t a hepatitis C vírusellenes kezelésének megkezdése előtt kell kezelni.

Általános ajánlások

A NAFLD kezelésében komoly gondot jelent a cirrhosis és a májelégtelenség progressziójának megakadályozása. Nincs általános egyetértés a NAFLD kezelésében alkalmazott terápiás szerek hatékonyságával kapcsolatban. A NAFLD kezelési stratégiái magukban foglalják a kapcsolódó anyagcserezavarok azonosítását és kezelését, beleértve az életmód módosítását annak érdekében, hogy csökkentsék annak valószínűségét, hogy a betegeknél metabolikus szindróma alakul ki.

Az életmód módosítására vonatkozó ajánlásokat a betegek általános egészségi állapotának megfelelően kell megválasztani. Ha a beteg elhízott, ösztönözni kell őt arra, hogy rendszeres és fokozatosan növekvő aerob tevékenységgel kezdje. A napi kb. 25-30 kcal/kg étrendi korlátozás ésszerű, 6 hónap alatt a testsúly körülbelül 10% -ának megfelelő fogyás. 41

Túl sok gyors fogyás (nagyon alacsony kalóriatartalmú étrend vagy bariatrikus műtét alkalmazása esetén) súlyos metabolikus és kémiai egyensúlyhiánynak teheti ki a betegeket, és növelheti a steatohepatitis vagy a májelégtelenség kockázatát. 42, 43 Alacsony glikémiás indexű étrendet javasolnak, ha a betegek emelkedett trigliceridémiában vagy éhomi hiperglikémiában szenvednek; komplex szénhidrátok ajánlottak. Magas szérumkoleszterinszintű betegeknél az étrendnek korlátoznia kell a lipideket és különösen a telített zsírokat. A betegeket arra kell ösztönözni, hogy zöldségekben és gyümölcsökben gazdag étrendet fogyasszanak, amely magas rosttartalmat és antioxidánsokat tartalmaz. Az alkoholtartalmú italok fogyasztását erősen el kell vetni.

A szteatogén gyógyszereken (pl. Kortikoszteroidok, amiodaron, valproát) túlmenően minden olyan potenciális hepatotoxikus gyógyszert el kell kerülni, vagy óvatosan kell beadni, amely első passzos máj metabolizmuson megy keresztül és toxikus metabolitokat eredményez (4. táblázat). Az egyidejűleg előforduló betegségek gyógyszereit ennek megfelelően kell beállítani. Például a sztatinokat olyanok közül kell kiválasztani, amelyek nem zavarják a citokróm P-450-et, mint például a pravasztatin és a rozuvasztatin.

4. táblázat

Gyakran használt gyógyszerek, amelyeket óvatossággal kell alkalmazni az alkoholmentes zsírmájbetegségben szenvedő betegek számára