Alkoholmentes zsíros hasnyálmirigy-betegség: klinikai következmények

Lumir Kunovsky, MD, PhD

alkoholmentes

Gasztroenterológiai és Belgyógyászati ​​Klinika, Brno Bohunice Egyetemi Kórház

Orvostudományi Kar, Masaryk Egyetem

Jihlavska 20, CZ – 62500 Brno (Cseh Köztársaság)

Kapcsolódó cikkek a következőhöz: "

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • Email

Absztrakt

Bevezetés

A hasnyálmirigy zsíros tárolását különféle neveken említik. Hasonlóképpen az állam etiológiája is különböző. A hasnyálmirigy steatosisát először Ogilvie írta le [1]. Megfigyelt elhízott betegek csoportjában az elhízott betegek 17% -ában írta le a hasnyálmirigy-zsír jelenlétét, míg a vékony betegeknél csak 7% -nál volt jelen. 1978-ban Olsen [2] 394 boncolt betegből álló csoportot vizsgált meg, és megnövekedett hasnyálmirigy-zsírmennyiséget talált az életkorral közvetlen kapcsolatban. Hasonlóképpen, Stamm [3] a hasnyálmirigy zsír növekedését bizonyította a magasabb életkorral együtt. Jelentős összefüggést találtak a hasnyálmirigy steatosis között, amikor a hasnyálmirigy zsírtartalma legalább 25%, valamint a 2-es típusú diabetes mellitus (DM-T2) és az érelmeszesedés kialakulásának kockázata között. 2010-ben van Geenen et al. [4] azt a hipotézist fejezte ki, hogy az elhízás és az inzulinrezisztenciával való összefüggése fontos szerepet játszik a hasnyálmirigy beszivárgásában az adipocitákkal, ami a mirigy steatosisához vezet. Az inzulinrezisztencia perifériás lipolízishez, majd zsírsavak beáramlásához vezet a máj parenchymájába és az alkoholmentes zsírmájbetegség (NAFLD) kialakulásához.

Pezzilli és Calculli [5] azt feltételezték, hogy a hasnyálmirigy zsírfelhalmozódásának legmegfelelőbb neve a hasnyálmirigy steatosis kifejezés. Ez a kifejezés reverzibilis folyamatként jellemzi a hasnyálmirigy zsírfelhalmozódását is. A hasnyálmirigy-szövet zsírfelhalmozódásával kapcsolatos terminológiát világosan összefoglalja az 1. táblázat (Smits és van Geenen [6, 7] szerint kiigazítva). Az epidemiológiai adatok nem sokak. A 2014 és 2016 között elvégzett epidemiológiai vizsgálatok szerint az alkoholmentes zsíros hasnyálmirigy-betegség (NAFPD) prevalenciája 16 és 35% között van. Ez leginkább az ázsiai népességen elért eredményeken alapul [8-10]. Csak egy 2016-ban publikált epidemiológiai vizsgálat [11] foglalkozott a gyermekpopulációval, és a hasnyálmirigy steatosis prevalenciáját 10% -ra teszi. E munka korlátozó tényezője, hogy teljes egészében kórházi gyermekeken végezték, nem pedig az általános gyermekpopuláción.

Asztal 1.

A hasnyálmirigy zsírjának nomenklatúrája

Patogenezis és kockázati tényezők

Alapvetően 2 mechanizmus vezet a zsír felhalmozódásához a hasnyálmirigyben [6].

Az első az acináris sejtek pusztulása és helyettesítése adipocitákkal. Ebben az esetben az állapotot „zsírpótlásnak” nevezik. A második a zsíros felhalmozódás, az úgynevezett „zsíros beszivárgás”. Mindkét állapotot a DM-T2 jelenléte, a metabolikus szindróma és/vagy az elhízás követi.

A steatopancreatitis kockázati indukciós tényezői a következők:

a) Veleszületett betegségek (Shwachman-Diamond szindróma, Johanson-Blizzard szindróma, cisztás fibrózis, heterozigóta karboxil-észter lipáz mutáció)

b) Alkoholfogyasztás

c) Fertőzések (vírusfertőzés Reovirus-szal)

e) gyógyszerek (roziglitazon, kortikoszteroidok, oktreotid, gemcitabin)

g) NAFLD, krónikus hepatitis B?

(h) Nekrotizáló pancreatitis?, visszatérő akut pancreatitis?, örökletes krónikus pancreatitis?

A kockázati tényezők jelenlétének egyik jele a steatopancreatitis megnyilvánulása, amelyet nyilvánvalóan különböző mechanizmusok okoznak. A betegekkel végzett vizsgálatok és az állatkísérletek a NAFPD és a NAFLD együttélését mutatják [4, 12]. A NAFPD és a NAFLD egyaránt szorosan összefügg az elhízással és a zsigeri zsírszövet fokozott jelenlétével [13, 14].

A NAFPD olyan betegség, ahol az elhízás vagy az elhízás a metabolikus szindróma részeként az alapvető kockázati tényező. A kísérleti kísérletek azt mutatják, hogy az anyák elhízása és a posztnatális obesogén diéta a NAFPD megjelenéséhez vezet. Az induktorok az endoplazmatikus retikulum, az egyensúlyhiány és a cirkadián anyagcsere folyamatok megváltozása [15]. Klinikai vizsgálatunk során bebizonyítottuk, hogy a metabolikus szindróma és annak összetevői (elhízás, artériás hipertónia, hipertrigliceridémia, a HDL-koleszterin és a DM-T2 változásai) mind a NAFPD fejlődésének jelentős tényezői [16].

A NAFPD és a NAFLD megállapításai közötti általános igaz összefüggés azonban nem teljesen érvényes [13]. Noha a májzsír főként intracellulárisan lokalizálódik, a hasnyálmirigy-zsír kapcsolódik a parenchymába beszivárgó adipociták jelenlétéhez. Ezért például egy bariatrikus műtéti beavatkozás során az említett májzsír és hasnyálmirigy-zsír megváltozik és teljesen egymástól függetlenül eltűnik [17]. Ennek ellenére nem zárható ki, hogy a NAFPD és a NAFLD befolyásolja egymást a betegség kialakulása és progressziója szempontjából.

A hasnyálmirigy steatosisának diagnosztizálása

Nincs egyértelmű egyetértés a hasnyálmirigy-zsír jelenlétére vonatkozó diagnosztikai módszerek tekintetében. Az optimális módszernek képesnek kell lennie arra, hogy egyszerre meghatározza a mirigyben lévő zsír jelenlétét és mennyiségét nem invazív módon. A diagnosztikában a képalkotó módszerek játszják a legfontosabb szerepet.

Transabdominális ultrahangvizsgálat egy nem invazív és széles körben elérhető módszer. A hasnyálmirigy-steatosis a hasnyálmirigy-parenchima megnövekedett echogenitásának képe, összehasonlítva a vese echogenitással vagy a máj echogenitásával, ahol a máj steatosisának lehetséges jelenléte korlátozza az értékelést. Ezért először ajánlott összehasonlítani a máj és a vese echogenitását, majd ugyanazon akusztikai ablak segítségével hasonlítani a hasnyálmirigy echogenitását a vese vagy a máj echogenitásával. A máj steatosis lehetséges jelenlétét tekintve úgy tűnik számunkra, hogy erre a célra csak a vese echogenitásával való összehasonlítás jobb. Az ilyen típusú vizsgálatok egyik korlátja lehet a túlzott elhízás, és hangsúlyozható, hogy a vizsgálat a kezelőtől függ. A hasnyálmirigy-echogenitás kvantitatív értékelésének módszere nem volt általánosan elfogadott [18].

Endoszkópos ultrahang egy endoszkópos invazív módszer, amely lehetővé teszi a vizsgált mirigy nagyon jó vizualizálását és értékelését. A hasnyálmirigy-parenchima textúrájának értékelése meglehetősen kivételes. Különböző vizsgálatok kimutatták a kapcsolatot a megnövekedett hasnyálmirigy-echogenitás és a zsírmáj jelenléte, az elhízás, a BMI> 30,0, valamint általában az artériás magas vérnyomás és még> 60 évnél idősebb életkor között is [19, 20]. Ez a módszer üzemeltetőtől is függ. A hasnyálmirigy-parenchima megnövekedett echogenitása nem mindig a hasnyálmirigy megnövekedett zsíros jelenlétének a képe, de oka lehet a hasnyálmirigy-fibrózis jelenléte, amelyet módszer korlátozásának tekintenek [21].

Komputertomográfia. A tipikus zsíros hasnyálmirigy a léphez képest a Hounsfield-egységekben hypodense [22]. A módszer üzemeltetőtől függ, és diagnosztikai profitjának értékelése nem egységes [23, 24]. Saisho és mtsai. [25] például a számítógépes tomográfiai vizsgálatot a zsír/parenchima arányának értékelésével megbízható módszernek találta a szövettani diagnózissal összehasonlítva.

Mágneses rezonancia képalkotás (MRI) a jelenleg legelőnyösebb módszer. Az MRI előnye noninvazivitása, biztonsága és nagy érzékenysége. A különféle kísérletek azt mutatták, hogy pontossága a zsír jelenlétének azonosításában összehasonlítható a szövettani vizsgálattal, és ily módon a hasnyálmirigy lipomatosisának diagnosztikájában az előnyben részesített módszer [17, 26].

MRI proton sűrűség zsírfrakció. Ez a módszer lehetővé teszi a hasnyálmirigy-parenchymában jelen lévő zsír mennyiségének rendkívül pontos számszerűsítését [27]. Jelenleg ezt a módszert a szomszédos parenchymás szervekben, nemcsak hasnyálmirigyben, a zsír mennyiségi meghatározására is használják [28].

Ultrahangos elasztográfia ki tudja értékelni a szerv merevségét. A hasnyálmirigy-kutatásban hasznos volt a hasnyálmirigy-megbetegedések diagnosztizálásában, vagyis az endoszkópos ultrahang segítségével végzett elasztográfia jósolja az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenséget krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban [29]. A steatopancreatitis diagnosztizálásában vannak korlátozások, különösen a hasnyálmirigy retroperitoneális elhelyezkedése és kis mérete, ami csökkentheti a diagnosztikai pontosságot.

NAFPD és klinikai következmények

Metabolikus szindróma és kardiovaszkuláris betegségek

A metabolikus szindróma a népesség mintegy 30% -át sújtó súlyos civilizációs betegségek közé tartozik. A definícióval kapcsolatos korábbi megbeszélések után 2009-ben elfogadták a metabolikus szindróma úgynevezett harmonizált definícióját, amelyet összesen 5 komponens jellemez, amelyek közül 3 jelenléte szükséges a metabolikus szindróma diagnosztizálásához [30]. A metabolikus szindróma komponensei közé tartozik az inzulinrezisztenciával járó DM, artériás magas vérnyomás, elhízás és diszlipidémia (hipertriglicidémia, a HDL-koleszterinszint csökkenése). Az elhízás a legfontosabb fontos tényező, amely pandémiának tekinthető az egész társadalomban. A hasi elhízásra a zsírszövet diszfunkciója jellemző, amikor az észterezett zsírsavak anyagcseréje megváltozik, és ez a DM-vel együtt kockázati tényező a szív- és érrendszeri betegségek kialakulásában [31]. A zsírszövet fontos endokrin szerv, amely adipocitokineket és gyulladásos mediátorokat termel, például a TNF-alfa [32]. Emiatt az elhízás nemcsak a szív- és érrendszeri betegségek, hanem a gyomor-bélrendszeri betegségek, köztük a máj és a hasnyálmirigy betegségei szempontjából is fontos kockázati tényező.

A méhen kívüli zsírlerakódások szoros összefüggésben vannak a szív- és érrendszeri betegségekkel, a NAFLD-vel és az epicardialis zsírszövetekkel [33]. Kul és mtsai. [34] publikált egy kísérletet, ahol megfigyelték a NAFPD szerepét, az epicardialis zsírszövet jelenlétét és az aorta intima-media vastagságának változását. Bizonyították, hogy a NAFPD jelenléte összefügg a megnövekedett aorta intima-media vastagság és az epicardialis zsírszövet fokozott előfordulásával.

Kétségtelen, hogy a metabolikus szindróma és annak komponensei szoros összefüggésben vannak a NAFPD-vel, amint azt egy 13 publikációt értékelő, összesen 49 329 alanyral végzett vizsgálat megerősítette [35].

Inzulinrezisztencia

A NAFPD és az inzulinrezisztencia közötti összefüggést értékelő vizsgálatok eredményei továbbra is ellentmondásosak. Della Corte és mtsai. [36] csak az NAFLD-ben szenvedő elhízott gyermekeknél talált magasabb inzulinrezisztenciát, az alfa keringő tumor nekrózis faktor és az interleukin 1 béta szintjét, a NAFPD-ben szenvedő gyermekeknél azonban nem. Ezenkívül HOMA-inzulinrezisztenciát találtak a NAFPD-ben szenvedő betegeknél, mégpedig magasabb BMI-vel kapcsolatban [37]. Ezeket az eredményeket azonban megkérdőjelezik a Le et al. [38] és Rossi és mtsai. [14], amelyek ellentmondásosnak bizonyítják őket. A szerzők összefüggést találtak a hasnyálmirigy zsírtartalma és az inzulinrezisztencia markerei között. A kérdés az, hogy a hasnyálmirigy steatosis valóban az inzulinrezisztencia oka, vagy csak a többi lehetséges etiológiai tényező része.

2. típusú cukorbetegség

Hasnyálmirigyrák

Az elhízás és az elégtelen fizikai aktivitás különböző daganatos megbetegedések, köztük a hasnyálmirigy betegségének kialakulására gyakorolt ​​hatását dokumentáló publikációk már a század első évtizedében elkezdtek megjelenni [44, 45]. A hasnyálmirigy-gyulladásos folyamat jelenléte a hasnyálmirigy steatosis terepén a legfontosabb hajlamosító tényező a hasnyálmirigy-adenokarcinóma kialakulásában [46]. A zsíros hasnyálmirigy karcinogenetikai mechanizmusát még mindig nem sikerült teljesen tisztázni.

2017-ben Lesmana és mtsai. [47] a NAFPD fokozott előfordulását mutatta hasnyálmirigyrákban szenvedő betegcsoportjában. A NAFPD-t a hasnyálmirigyrák kialakulásának egyik jelentős kockázati tényezőként értékelte.

Különböző, a ductalis hasnyálmirigy-adenokarcinóma miatt operált betegekre összpontosító szerzők a posztoperatív szövődmények, elsősorban a hasnyálmirigy-fisztulák kialakulásának jelentősen magasabb kockázatáról számoltak be a hasnyálmirigy-szövetben megnövekedett zsír jelenlétével összefüggésben [48-50].

Exokrin és endokrin hasnyálmirigy-funkciók

A hasnyálmirigy steatosis, a steatopancreatitis és a hasnyálmirigy funkcionális rendellenessége közötti kapcsolat a béta-sejtek lipotoxicitásának tulajdonítható [22]. Továbbá, amint azt Pezzilli és Calculli [5] bizonyítja, szoros kapcsolat áll fenn az elhízás és a steatopancreatitis, valamint az elhízás és a DM-T2 között is. Miyake et al. [51], a szerzők megerősítették, hogy a zsíros hasnyálmirigy jelenléte független kockázati tényező, rendkívül fontos az endokrin hasnyálmirigy-funkcióval való kapcsolat szempontjából. Ezért tovább kell vizsgálni a zsíros hasnyálmirigy miatt endokrin hasnyálmirigy-károsodásban szenvedő betegek klinikai lefolyását.

Az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség meghatározható a hasnyálmirigy-enzimek elégtelen aktivitásaként a duodenumban az elégtelen hasnyálmirigy-szekréció vagy az enzimek idő előtti pusztulása következtében. Az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenséggel járó egyéb állapotok közé tartozik a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás, a hasnyálmirigy-karcinóma, a lisztérzékenység, a DM vagy a hasnyálmirigy-reszekció. A hasnyálmirigy steatosis szintén befolyásoló tényező lehet az exokrin hasnyálmirigy működésében [22, 52]. Elméletileg 3 lehetséges mechanizmus vezet exokrin funkcionális hasnyálmirigy-rendellenességhez hasnyálmirigy steatosisban szenvedő betegeknél. Ezek tartalmazzák:

a) Az acináris sejtek lipotoxicitása

(b) Adipocita által közvetített negatív paracrin hatás

c) Az acináris sejtek közvetlen megsemmisítése

Tahtaci és mtsai. [53] közzétették hasnyálmirigy-steatosisban szenvedő 43 betegből és diagnosztizált hasnyálmirigy-steatosisban szenvedő 48 fős csoport eredményeit. Ezeket a kohorszokat MRI-vel vizsgáltuk, és meghatároztuk a széklet-elasztáz-1 értékét. Azok a személyek, akik diagnosztizált krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban, alkoholfogyasztásban, DM-ben, lisztérzékenységben, gyulladásos bélbetegségekben szenvednek, és akik műtéti hasnyálmirigy-beavatkozásban részesültek, kizárták a vizsgálatból. A szerzők a széklet-elasztáz-1 szignifikáns csökkenését találták diagnosztizált hasnyálmirigy steatosisban szenvedő betegeknél, összehasonlítva a steatosis nélküli betegekkel. A szerzők azonban nem találtak különbségeket a NAFLD és a diagnosztizált hasnyálmirigy steatosisban szenvedő vagy anélküli betegek viszonyában. Ezért a szerzők - ellentétben például d’Assignies et al. [54], hogy a NAFLD és a NAFPD között nincs kapcsolat. Ennek oka lehet, hogy a NAFLD más csoportot képvisel a hasnyálmirigy steatosisban szenvedő betegek körében.

Mikrobiom és NAFPD

Nem találtunk nemrégiben publikált munkát, amely a mikrobiom lehetséges szerepe és a NAFPD közötti összefüggést vizsgálná. A bél mikrobiómája és a metabolikus szindróma között azonban jól ismert szerep van. Metabolikus szindrómában zsír felhalmozódása következik be a hasnyálmirigyben, ennek következtében kapcsolat van a NAFPD-vel is. Tehát egy hasonló mikrobiom hatása a NAFPD fejlődésére feltételezhető, mint a metabolikus szindrómában [22, 55].

Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás

Nyilvánvaló, hogy a hasnyálmirigy alkoholos steatosisából krónikus hasnyálmirigy-gyulladás alakulhat ki - valószínűleg krónikus gyulladás miatt.

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás vagy a visszatérő akut hasnyálmirigy-gyulladás a parenchimális tömeg csökkenéséhez és az adipocitákkal való helyettesítéshez vezethet. A nem örökletes/örökletes krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő sovány betegek hasnyálmirigyében megnövekedett számú hasnyálmirigy-adipocita figyelhető meg [56].

Azt, hogy a NAFPD krónikus hasnyálmirigy-gyulladássá fejlődik, az irodalom nem írta le világosan, de tudjuk, hogy a visszatérő akut hasnyálmirigy-gyulladás a hasnyálmirigy-gyulladás krónikus formájának rizikófaktora. van Geenen és mtsai. [57] nem talált kapcsolatot a hasnyálmirigy-fibrózis és a NAFPD között. A jelenlegi bizonyítékok szerint úgy tűnik, hogy a zsírpótlás és a hasnyálmirigy-fibrózis a krónikus gyulladás független következményei krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél [57].

Következtetés

A NAFPD kiemelt téma a gasztroenterológiában. Ahogy az elhízás és a metabolikus szindróma globális probléma, a hasnyálmirigy steatosis, különösen a NAFPD formájában, fontos kihívást jelent a pancreatológusok, a diabetológusok és a táplálkozási szakemberek számára.

A NAFPD-t figyelembe kell venni a klinikai gyakorlatban. Fontos a steatopancreatitis értékelése a méhen kívüli zsírfelhalmozódás és inzulinrezisztencia korai markerként metabolikus szindrómában szenvedőknél, mint az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség, a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás és/vagy a hasnyálmirigyrák prognosztikai markere.

Az elhízás, beleértve a metabolikus szindrómát is, növekvő gyakorisága és előfordulása a világ egészségi problémája. A NAFPD kialakulásának gyakori kockázati tényezői - mint az idősebb korban - a magas testtömeg-index, a diszlipidémia vagy a metabolikus szindróma metabolikus diszfunkcióval - az inzulinrezisztencia valódi kihívást jelent a multidiszciplináris kutatás számára.

Kétségtelen, hogy szisztematikus és átfogó kutatásokra, valamint multicentrikus vizsgálatokra lehet számítani ezeken a területeken. A NAFPD-vel kapcsolatos klinikai következmények nemcsak számtalanak, de gyakorlati szempontból is fontosak. Ez különösen igaz, ha a népességünkben az emberek 30% -a elhízott, és körülbelül 30% -uk metabolikus szindróma.

Etikai nyilatkozat

A szerzők kijelentik, hogy nincsenek etikai konfliktusaik.

Közzétételi nyilatkozat

Minden szerző kijelenti, hogy e cikk kapcsán nincs összeférhetetlenség.

Finanszírozók

Nem nyújtottak támogatást vagy pénzügyi támogatást.