Az elhízás befolyásolja a veseátültetéshez való hozzáférést

Absztrakt

Az elhízás jelentősen növekszik az Egyesült Államokban. 1 Az elhízott betegeknél a sebészeti beavatkozások elvégzése nehezebb, hosszabb ideig tart, és nagyobb a szövődmények gyakorisága. 2–7 A jelenlegi számlázási gyakorlat és a sebészi eredmények jelentésére vonatkozó megbízások nem gátolják a kiszámíthatóan hosszabb kórházi tartózkodással és több szövődménnyel járó betegek műtétjét. 8–15 Feltételezik, hogy a rosszabb eredmények és a pénzügyi visszatartó tényezők hozzájárulhatnak az elhízott betegek műtéti ellátásának rendszerszintű elfogultságához még olyan helyzetekben is, amikor a műtéti terápia biztosíthatja a legjobb eredményt. Dindo és mtsai. 16 „regresszív attitűdöt ír le a műtétben elhízott vagy műtétet elutasító betegek átirányításában az ilyen betegek számára”.

Hasonlóképpen növekszik az elhízás prevalenciája azoknál a betegeknél, akik ESRD-ben szenvednek és vesetranszplantációra regisztrálnak (KT) (1. ábra), az elhízott betegeknél pedig a szövődmények és az eredmények rosszabbak, mint a nem elhízott 17–22. azonban még a betegesen elhízott betegek is részesülnek a KT-ben az orvosilag kezelt társaikkal összehasonlítva. 23–25 Mivel a vesék elosztása elsősorban a regisztráció kezdeti dátuma alapján történik, 26 a KT várakozási idejének függetlennek kell lennie a beteg testtömeg-indexétől (BMI); azonban még egy objektív szervallokációs rendszerben is fennáll a szolgáltatói torzítás lehetősége. A szolgáltatók megkerülhetik az adott beteget, és többszörös áthidalás jelentősen késleltetheti a KT-re váró betegek műtéti kezelését. Ennek eredményeként a szolgáltatók erősen befolyásolhatják a beteg átültetésig eltelt idejét. Vizsgálatunk célja a BMI és a KT várakozási ideje közötti független összefüggés számszerűsítése volt a szolgáltató torzításának markereként ezeknél a betegeknél.

Regisztráció a vesetranszplantációs várólistára, év és BMI kategória szerint.

EREDMÉNYEK

A beteg jellemzői

Az elemzett 132 353 jelölt közül 45 411 (34,3%) volt túlsúlyos (BMI 25–30), 25 509 (19,3%) elhízott (BMI 30–35), 9479 (7,2%) súlyosan elhízott (BMI 35–40) és 3605 (2,7%) kórosan elhízott volt (BMI 40–60). Az elhízott betegek nagyobb valószínűséggel voltak nők (48,1% súlyosan elhízott és 57,5% morbid elhízott, szemben a 41,5% -os referenciacsoporttal) és feketék (38,7% súlyosan elhízottak és 40,5% morbid elhízottak, szemben a 27,9% referencia csoporttal). Szinte nem volt különbség a BMI alcsoportjai között a vércsoport, az oktatás, a biztosítás vagy a panel-reaktív antitest (PRA) szintjét tekintve. Míg a betegek referenciacsoportját egyenlő arányban sorolták fel a vizsgálati időszak alatt, addig az elhízott betegek nagyobb arányát sorolták fel a vizsgálat újabb éveiben (1. táblázat).

A vesetranszplantációra regisztrált jelöltek jellemzői, BMI szerint

A transzplantáció ideje

A KT-re váró betegeknél a transzplantációig eltelt idő mediánja a BMI-kategória növekedésével nőtt (39 hónap referenciacsoportnál, 40 hónap túlsúly esetén, 42 hónap elhízottnál, 51 hónap súlyos elhízásnál és 59 hónappal kórosan elhízottnál; P 5%. -modell kovariánsok, cukorbetegség (HR 0,82; 95% CI 0,76–0,88), FSGS (HR 1,07; 95% CI 1,01–1,15), policisztás vesebetegség (HR 1,07; 95% CI 1,01–1,12), szisztémás lupus erythematosis (SLE); HR 0,83, 95% CI 0,76–0,90), hemodialízis (HR 1,34; 95% CI 1,26–1,42), peritonealis dialízis (HR 1,38; 95% CI 1,28–1,48) és perifériás érbetegség (HR 0,89; 95% CI) 0,80–0,98) statisztikailag szignifikáns volt.

A transzplantáció ideje BMI által azon jelöltek számára, akik regisztráltak a KT-be.

A veseátültetés megkezdésének és az ajánlat megkerülésének valószínűsége

A vesetranszplantáció valószínűségét befolyásoló tényezők (többváltozós Cox arányos veszélyek modell)

Megkerülő út

A BMI kategória növekedésével nagyobb volt annak valószínűsége is, hogy a betegtől eltérő szolgáltató megkerülje a szervek ajánlatát. A vizsgált regressziós modellek közül a túlsúlyos betegek 0-3% -kal, az elhízott betegek 0-5% -kal, a súlyosan elhízott betegek 4-13% -kal, a kórosan elhízott betegek pedig 22-23% -kal nagyobb valószínűséggel. megkerülve (2. táblázat). Az allokációval kiigazított modellben az áthidalás valószínűsége (incidencia aránya [IRR]) 1,02 volt a túlsúlyos betegeknél (95% CI 1,00–1,04; P = 0,02), 1,05 elhízott betegeknél (95% CI 1,02–1,08; P 5%. A teljes modellű kovariánsok közül csak a cukorbetegség (IRR 0,94; 95% CI 0,90–0,98), SLE (IRR 1,08; 95% CI 1,01–1,15) és a peritonealis dialízis (IRR 0,94; 95% CI 0,90–0,99 ) statisztikailag szignifikánsak voltak.

A vesekínálat megkerülésének valószínűségét befolyásoló tényezők (többváltozós negatív binomiális regressziós modell)

VITA

Ebben a tanulmányban független összefüggést azonosítottunk az elhízás és a KT várakozási ideje között. Csökkent a transzplantáció valószínűsége, és a megkerülés valószínűsége jelentősen megnőtt a magasabb BMI-kategóriák esetében, még az allokációs rendszer szempontjából releváns összes tényező, az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférést esetleg befolyásoló tényezők, valamint a szolgáltató kockázat-haszon döntéseit befolyásoló tényezők kiigazítása után is.

Az egészségügyi rendszeren belül két visszatartó tényező összhangban áll eredményeinkkel. Először is, még a kockázat-kiigazító rendszerekben is, a fizetés gyakran nem tükrözi kellőképpen a beteg nehézségeit vagy az időbe fektetést. Ez veszélyezteti a szolgáltatókat a „tejszínhámozás” vagy a „nyereséges várható fogyasztók általi kiválasztás után”. 8,9 Másodszor, a megbízott és nyilvánosan elérhető eredményjelentés (amely a szervátültetésnél és más műtéti területeken is előfordul) a szolgáltatókat veszélyezteti a „profilozás” vagy a magas kockázatúnak vélt betegek elkerülése érdekében. 10–14 A szívkoszorúér bypass átültetésénél még a „faji profilozásból” fakadó faji különbségek is előfordultak. 15 Tekintettel arra, hogy az elhízott betegek általában magasabb kockázattal járnak és kevésbé nyereségesek a hosszabb kórházi tartózkodás és a megnövekedett posztoperatív szövődmények miatt, a szolgáltatók „regresszív hozzáállásának” kockázata az elhízott betegekkel szemben magasnak tűnik, 16 korlátozottak és spekulatívak.

Ennek a tanulmánynak számos korlátja korlátozhatja az oksági következtetést. Mivel a United Network for Organ Sharing (UNOS) adatait a transzplantációs központok jelentik, az eredményeinkből levont következtetéseknek azon a feltételezésen kell alapulniuk, hogy a jelentésben nem volt szisztematikus torzítás. Ez az elfogultság kevésbé valószínű, tekintettel az UNOS kohorszának perspektívájára, az allokációs rendszer szempontjából releváns tényezők jelentési szigorú követelményére, a betegek halálozási jelentéseinek a társadalombiztosítási törzshalál-aktához való rekordösszeköttetéssel történő kiegészítésére és a mi eredményeinkre. a hiányzó adatok érzékenységének elemzése. Ezenkívül annak ellenére, hogy minden transzplantált jelölt esetében több tucat kovariátot gyűjtünk össze, nem zárható ki a nem mérhető és a maradék zavar. Ez a korlátozás magában foglalja azt, hogy a BMI esetenként tévesen osztályozza az elhízást, különösen súlyos, sovány, izmos ESRD-s betegeknél. Ezenkívül a valóban transzplantációra felsorolt betegek elemzésében rejlő szelekciós torzítás valószínűleg alulbecsüli a valódi problémát; valójában a transzplantációs központok 21% -a nem sorolt fel egyetlen kórosan elhízott beteget, a központok 15% -a pedig egyetlen súlyos elhízott beteget sem sorolt fel a vizsgálati időszak alatt.

A legfontosabb, hogy a szerv-ajánlat megfelelő befogadóhoz való illesztésének folyamata olyan tapasztalatot és klinikai megítélést igényel, amelyet egy megfigyelési tanulmány nem képes teljes mértékben rögzíteni vagy elszámolni. Bár általában a dialízis kockázata messze meghaladja a transzplantáció kockázatát, még elhízott betegek esetében is, 23–25 a kockázat-haszon döntés egyénenként változhat, időnként változhat, és nem teljesen tisztázott. Minden bizonnyal lehetséges, hogy ahelyett, hogy a kötelező eredményjelentési és számlázási gyakorlatok befolyásolnák őket, a szolgáltatók megkerülik az elhízott betegeket, akik stabilan dialízisben vannak, abban a reményben, hogy lefogynak és elkerülik a transzplantáció elhízással összefüggő posztoperatív szövődményeit. Tekintettel arra, hogy kevesen veszítenek jelentős súlyt a transzplantáció előtt, és hogy a transzplantáció előtti fogyás nem járt javuló kimenettel, 27 továbbra sem világos, hogy érdemes-e egy ilyen gyakorlatot alkalmazni.

Ha valóban létezik olyan elfogultság, amely miatt a szolgáltatók késleltetik vagy elhagyják a transzplantációra váró elhízott betegek KT-jét, akkor továbbra is kihívást jelent az a kérdés, hogyan lehet ezt az elfogultságot kezelni. A transzplantáció jóváhagyása előtt szigorúbb BMI-követelmények korlátoznák a várakozási idő különbségeit, de az elhízott betegek számára biztosan nem bővítenék a transzplantációhoz való hozzáférést. A műtét előtti bariatrikus műtét kiterjesztené az elhízott betegek transzplantációs lehetőségeit, de az ESRD-ben szenvedő betegek különféle súlycsökkentő eljárásainak kockázatát nem vizsgálták jól. Ha a transzplantációs közösség úgy dönt, hogy a szerveket nem szabad kiosztani a túlzott posztoperatív kockázattal rendelkező betegek számára, akkor az elosztási politikának objektív változásra van szükség. A megoldástól függetlenül ésszerű azt gondolni, hogy a betegek a transzplantációs várólistára való felvételt az átlátható kiosztási rendszer keretében a tisztességes, elfogulatlan bánásmód implicit ígéretének tekintik, és a jelenlegi gyakorlat nem biztos, hogy megfelel ennek az ígéretnek.

RÖVID MÓDSZEREK

Tanulmányterv és népesség

Regresszió modellezés

Minden egyes regressziós modell esetében kiigazítatlan elemzést végeztek a következő változókról a STAR fájlból: (1) Az allokációs rendszer szempontjából releváns tényezők (vércsoport, PRA szint és a jegyzékbe vétel éve [a várakozási idő jelentős változásainak figyelembevétele céljából). tanulmányi időszak]); (2) az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférést esetleg befolyásoló tényezők (nem, etnikum, biztosítás, oktatás); és (3) a betegség progressziójával biológiailag összefüggő tényezők és azok a kimenetelek, amelyek befolyásolhatják a szolgáltató kockázat-haszon döntéseit (regisztrációkor szerinti kor, veseelégtelenség oka [glomerulonephritis, IgA nephropathia, FSGS kategóriába sorolható, reflux, policisztás vesebetegség, cukorbetegség, SLE, magas vérnyomás) vagy egyéb], funkcionális állapot, kórházi kezelés, cukorbetegség, magas vérnyomás, korábbi rosszindulatú daganatok, cerebrovaszkuláris betegségek, dialízis típusa [hemodialízis, peritoneális dialízis vagy predialízis], peptikus fekélybetegség és perifériás érrendszeri betegségek]. A modellkovariátok megfelelő funkcionális formáját feltáró adatelemzéssel határoztuk meg kiigazítatlan modellekben. Mivel az összes vizsgált tényező biológiailag elfogadható zavaró tényező volt, két kényszerített többváltozós modellt használtunk: egy allokációs modellt (1 és 2) és egy teljes modellt (1, 2 és 3).

Szolgáltató bypassok

A transzplantáció ideje

A betegek a szervátültetés regisztrációja idején léptek be a vizsgálatba. Idő-esemény elemzéseket végeztek transzplantáció esetén, cenzúrázva (1) várakozáskor bekövetkezett halál esetén, (2) törlés a várólistáról a transzplantációtól eltérő okok miatt, vagy (3) a vizsgálat vége (adminisztratív cenzúra). A cenzúrázás veszélye minimálisan magasabb volt az elhízott betegeknél a referencia csoporthoz képest (BMI 5% bármely érzékenységi elemzésben).

KÖZZÉTÉTELEK

Köszönetnyilvánítás

A United Network for Organ Sharing adatbázis tanulmányaként ezt a munkát részben a Health Resources and Services Administration 234-2005-370011C szerződés támogatta.

D.L.S. teljes hozzáféréssel rendelkezett a vizsgálat összes adatához, és felelősséget vállal az adatok integritásáért és az adatelemzés pontosságáért.

Lábjegyzetek

Megjelenés előtt online megjelent. A megjelenés dátuma a www.jasn.org oldalon érhető el.

A cikk tartalma kizárólag a szerzők felelőssége, és nem feltétlenül tükrözi az Egészségügyi és Humán Szolgáltatások Minisztériumának nézeteit vagy politikáját; a kereskedelmi nevek, kereskedelmi termékek vagy szervezetek említése sem jelenti az Egyesült Államok kormányának jóváhagyását.

Lásd a kapcsolódó vezércikket: „A kövérség hátránya”, a 191–193.