Az elhízás kezelése a terhesség alatt: mit ajánlanak a szülész gondozók?

Sharon J. Herring

1 Az elhízás kutatásának és oktatásának központja, a Temple University School of Medicine, Philadelphia, Pennsylvania.

Deborah N. Platek

2 Anya-Magzati Orvostudományi Osztály, Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály, Harvard Vanguard Medical Associates, Boston, Massachusetts.

Patricia Elliott

3 elhízásmegelőzési program, ambuláns ellátás és megelőzés osztály, Harvard Medical School és Harvard Pilgrim Health Care, Boston, Massachusetts.

Laura E. Riley

4 Anya-Magzati Orvostudományi Osztály, Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály, Massachusettsi Általános Kórház, Boston, Massachusetts.

Alison M. Stuebe

5 Anya-Magzati Orvostudományi Osztály, Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, Észak-Karolinai Egyetem Orvostudományi Kar, Chapel Hill, Észak-Karolina.

Emily Oken

3 Elhízásmegelőzési program, Ambuláns Gondozási és Megelőzési Osztály, Harvard Medical School és Harvard Pilgrim Health Care, Boston, Massachusetts.

Absztrakt

Célkitűzés

Az anyák elhízása káros terhességi eredménnyel jár. Az eredmények javítása érdekében a szülészeknek hatékonyan kell értékelniük és kezelniük elhízott terhes betegeiket. Arra törekedtünk, hogy meghatározzuk a szülész gondozók tudását, hozzáállását és gyakorlati mintáit a terhesség elhízásával kapcsolatban.

Mód

2007–2008-ban egy Massachusetts-i multispecifikus gyakorlaton 58 gyakorló szülész, ápoló és ápoló-szülésznő felmérését végeztük. 26 tételes kérdőívet kezeltünk, amely magában foglalta a szolgáltató önállóan jelentett súlyát, szociodemográfiai jellemzőit, ismereteit, attitűdjeit és irányítási gyakorlatát. 8 pontszámot hoztunk létre az Amerikai Szülészek és Nőgyógyászok Kollégiumának (ACOG) által az elhízott terhes nők kezelésében ajánlott 8 gyakorlat betartása érdekében.

Eredmények

A válaszadók közül 37% nem helyesen jelentette be az elhízás diagnosztizálásához szükséges minimális testtömeg-indexet (BMI), és a legtöbb olyan terhességi súlygyarapodás tanácsadásáról számolt be, amely ellentmond az 1990-es Orvostudományi Intézet (IOM) irányelveinek, különösen az elhízott nők esetében (71%) . A válaszadók többsége szinte mindig ajánlott egy testtömeg-növekedési tartományt (74%), rendszeres fizikai aktivitást (74%) vagy diétát (64%) tárgyalt elhízott anyákkal, de kevesen rendeltek el rendszeresen glükóz tolerancia tesztet az első trimeszterben (26 %), tervezett érzéstelenítési beutalások (3%), vagy táplálkozási szakorvoshoz irányították a betegeket (14%). Az átlagos irányadó adhéziós pontszám 3,4 (SD 1,9, 0–8 tartomány). A szolgáltató magabiztossága (β = 1,0, p = 0,05) és a test elégedettsége (β = 1,5, p = 0,02) független előrejelzője volt a magasabb iránymutatási adherencia pontszámoknak.

Következtetések

Kevés szülészeti szolgáltató teljes mértékben megfelelt a klinikai gyakorlati ajánlásoknak, helyesen határozta meg az elhízást, vagy az IOM irányelveivel összhangban lévő ajánlott súlygyarapodást. A szolgáltató személyes tényezői szoros összefüggést mutatnak az ön által bejelentett kezelési gyakorlatokkal. Eredményeink szerint a BMI-definíciók és a súlygyarapodási irányelvek körüli oktatásra van szükség, valamint a szolgáltató személyes tényezőinek, például a bizalomnak és a test elégedettségének kezelésére irányuló stratégiákra, amelyek fontos előrejelzői lehetnek az elhízott terhes nők kezelésére vonatkozó ajánlások betartásának.

Bevezetés

Fogamzóképes korú nőknél az elhízás gyakorisága magas (28,9%), és nem mutat csökkenés jeleit. 1 Az anyák elhízása számos káros következménnyel jár együtt a terhesség alatt és után, például az anyáknál a terhességi magas vérnyomás és a cukorbetegség, a gyermekeiknél a makrosomia és a későbbi túlsúly. 2 Az elhízott nők nagyobb valószínűséggel meghaladják a terhességi súlygyarapodás jelenlegi irányelveit, 3 ami önmagában növeli az anyai és utódok morbiditásának kockázatát. 4,5

Az adatok arra utalnak, hogy a glükóz anyagcseréje és a szülés kimenetele javulhat az elhízott nők számára, akik kontrollálják a súlygyarapodást és fizikailag aktívak maradnak terhesség alatt. 6–8 Mivel a terhes nők gyakran interakcióba lépnek az egészségügyi rendszerrel, a szülészorvosok egyedülálló helyzetben vannak ahhoz, hogy elhízott terhes pácienseikkel foglalkozzanak a súlygyarapodás és a testmozgás kérdéseivel. Egy országos felmérés szerint azonban a szülészek/nőgyógyászok csupán 58% -a számolt be arról, hogy a terhesség alatti súlygyarapodásról "a legtöbbször" tanácsot ad terhes pácienseinek, és még kevesebben (35,7%) módosították ajánlásaikat a betegek terhesség előtti testtömeg-indexe alapján. (BMI). Ez a tanácsadás hiánya aggodalomra ad okot, mivel azok a nők, akik tanácsot kapnak szolgáltatóiktól a megfelelő terhességi súlygyarapodásról, nagyobb valószínűséggel gyarapodnak az ajánlott tartományon belül. 10,11

A szülészorvos szerepének megvizsgálása érdekében a terhességi elhízás felmérésében és kezelésében az Amerikai Szülészek és Nőgyógyászok Kollégiuma (ACOG) 2005 végén közzétette a 315. sz. Bizottsági véleményt: Az elhízás a terhességben. 12 A jelentésbe egy ajánlássorozat, amelynek célja, hogy segítse a szolgáltatókat elhízott terhes pácienseik felmérésében, tanácsadásában és utalásában. Egyelőre nem állnak rendelkezésre adatok arról, hogy a szülészeti ellátók betartják-e ezeket az ajánlásokat, vagy hogy milyen klinikai tényezők társulnak az azok betartásához.

A jelenlegi tanulmányban egy nagy, többspecifikus csoportos praxisban vizsgáltuk a szülészorvosokat, hogy meghatározzák a terhesség elhízásával kapcsolatos ismereteket, attitűdöket és gyakorlati mintákat. Ezenkívül azonosítottuk a szolgáltató jellemzőit, amelyek az elhízott terhes betegek ACOG klinikai gyakorlati ajánlásainak nagyobb mértékű betartásával járnak.

Anyagok és metódusok

2007 késő ősze és 2008 tavasza között felméréseket végeztünk 101 gyakorló szülészorvosnak, ápolónőnek (NP) és tanúsított nővér-szülésznőnek (CNM) a Harvard Vanguard Medical Associates-ben, amely egy multispecifikus csoportos gyakorlat Kelet-Massachusettsben. A felmérés idején a Harvard Vanguard 16 gyakorlóhelyet tartalmazott, becslések szerint évente 3000 szállítással. Felmértünk 64 szolgáltatót, akik részt vettek a negyedéves osztályi értekezletükön, és 43 választ kaptunk. Felméréseket küldtünk a 37 résztvevőnek, és további 15 választ kaptunk, összesen 101-et (58%) kitöltött kérdőívből. A résztvevők írásos beleegyezésüket adták, és a Harvard Pilgrim Health Care intézményi felülvizsgálati testülete jóváhagyta a tanulmányt.

Az összes válaszra vonatkozóan egyszerű leíró statisztikákat, például eszközöket és gyakorisági táblázatokat készítettünk. A hiányzó válaszokkal feltett néhány kérdésre kizártuk azokat a résztvevőket, akik nem válaszoltak. A tudás, az attitűd és a gyakorlati ajánlások megválaszolásában az orvosok és az ápolók közötti különbségeket (NP vagy CNM) khi-négyzet tesztekkel értékelték. Létrehoztunk egy 8 pontos adherencia pontszámot is azáltal, hogy összefoglaltuk a 8 ACOG gyakorlati ajánlásra adott válaszok számát, majd többváltozós lineáris regresszióval azonosítottuk a magasabb pontszámhoz kapcsolódó szolgáltatói jellemzőket. Az összes elemzés elvégzéséhez az SAS 9.1 verzióját (SAS Institute, Cary, NC) használtuk.

Eredmények

Az 58 válaszadó jellemzőit az 1. táblázat tartalmazza. A válaszadók többsége orvos volt; 88% nő volt (48% M.D., 52% nővér), a fennmaradó 12% férfi, akik mind orvosok voltak. Az átlagosan bejelentett BMI 24,3 (szórás [SD] 3,3) kg/m 2 volt, és a szolgáltatók 38% -a volt túlsúlyos vagy elhízott (BMI ≥ 25,0 kg/m 2). A szolgáltatók hozzávetőlegesen 30% -a számolt be arról, hogy rendkívüli vagy kissé elégedett a saját súlyával. A túlsúlyos vagy elhízott válaszadók kevésbé voltak elégedettek a testsúlyukkal, mint normál testsúlyú kollégáik (p = 0,002); azonban még normál testsúlyú szolgáltatók körében is kevesebb, mint fele (46%) számolt be testtömeg-elégedettségről.

Asztal 1.

A felmért szülész szolgáltatók jellemzői

Szolgáltató jellemzői n (%)

Női	50 (88)
Fehér verseny	48 (83)
Szolgáltató típusa
Szülész	32 (55)
Nővér gyakorló	8. (14)
Okleveles ápoló-szülésznő	18 (31)
Klinikai képzés befejeződött> 10 évvel ezelőtt	37 (64)
Saját bejelentett súlyállapot
Alsúlyú	1. cikk (2) bekezdés
Normál súlyú	34 (61)
Túlsúlyos vagy elhízott	21 (38)
Elégedett a testtömeggel	17 (30)

A szolgáltatók becslése szerint a várandós betegek átlagosan 36% -a volt túlsúlyos és 19% -a elhízott. Amikor azonban arra kértük a szolgáltatókat, hogy tegyenek jelentést az egyes súlykategóriákat körülhatároló BMI-értékekről, csak 63% -uk határozta meg helyesen azt a BMI-t, amely az elhízás küszöbértéke, annak ellenére, hogy a helyes válaszokat 29 kg/m 2 között engedtük meg (1990-es Intézet szerint) of Medicine [IOM] irányelvek 13) és 30 kg/m 2 (az Országos Szív-, Tüdő- és Vérintézet 14. irányelvei szerint) (1. ábra). A legtöbb (90%), aki helytelen választ adott, úgy vélte, hogy a küszöbérték meghaladja a 30 kg/m 2 -et (31–45 kg/m 2 tartomány).

A jelentett testtömeg-index (BMI) küszöbértékek az elhízásra a megkérdezett szülész szakorvosok körében. A sötét oszlop az elhízás helyes küszöbét jelenti az Orvostudományi Intézet 1990. évi irányelvei 13, valamint a Nemzeti Szív, Tüdő és Vér Intézet irányelvei szerint. 14 adat hiányzott két szolgáltatóról (összesen n = 56).

Arra is kértük a szolgáltatókat, hogy számoljon be arról, hogy mekkora súlygyarapodást javasolnak a nőknek a terhesség előtti BMI kategória szerint. A szolgáltató terhességi súlygyarapodásra vonatkozó ajánlásai általában nem egyeztek az IOM jelenlegi irányelveivel (2. táblázat). Bár az 1990-es IOM-irányelvek azt javasolják az elhízott nőknek, hogy legalább 15 kg-ot fogyasszanak, felső határ nélkül, felmérésünkben további 13 válaszadó számolt be arról, hogy 15 kg-ig (45%) többet javasolnak, mint legalább 15 kg-ot (29%). ) ezeknek a legnehezebb nőknek. Nem találtunk lényeges különbségeket az orvosok és az ápolók között, akik a súlygyarapodás tanácsadásáról számoltak be, ellentétben az 1990-es IOM ajánlásaival (az adatokat nem közöljük).

2. táblázat.

Terhességi súlygyarapodási tartományok: 58 megkérdezett szülész szakorvos

A terhességi súlygyarapodás alsó és felső határa Anya súlyállapota Jelentett átlag (tartomány) (font) 1990 Orvostudományi Intézet ajánlása (font) 13% összhangban áll az Orvostudományi Intézet irányelveivel

Alsúlyú
Alsó határ	28. (10–35)	≥ 28 a	31
Felső határ	37 (20–45)	≤ 40	45
Normál súlyú
Alsó határ	23. (10–30)	≥ 25	62
Felső határ	33 (25–40)	≤ 35	55
Túlsúly
Alsó határ	15 (0–25)	≥ 15	39
Felső határ	22. (15–35)	≤ 25	35
Elhízott b
Alsó határ	10 (0–25)	≥ 15	29.

A válaszadók többsége (83%) egyetértett azzal az állítással, miszerint „az elhízás fontos egészségügyi probléma a terhesség alatt”, és hasonló arányban (84%) jelezte, hogy ha egy elhízott nő terhes, akkor is képes megváltoztatni a kockázatokat az elhízás terhességi szövődményei. Azonban a szolgáltatók csak 67% -a vélte úgy, hogy „tanácsai befolyásolják, hogy az elhízott betegek mennyit híznak a terhesség alatt”, és még kevesebben (40%) egyetértettek abban, hogy „az elhízott betegek motiváltak arra, hogy változtassanak egészségükön”. A megkérdezett szolgáltatók körülbelül fele magabiztosnak találta tanácsadási ismereteit (53%), vagy arról számolt be, hogy „elegendő idejük van arra, hogy megfelelő tanácsokat adhassanak a betegeknek a terhesség alatti elhízás kockázataival kapcsolatban (48%)”. Bár a szolgáltatók 86% -a egyetértett abban, hogy „a táplálkozási ajánlások hasznosak az elhízott pácienseim számára”, csak 65% számolt be arról, hogy táplálkozási időpontok állnak rendelkezésre ezeknek a betegeknek.

Ezenkívül a szülészorvosok arról számoltak be, hogy a terhességi súlygyarapodás tartományait ajánlották pácienseiknek, amelyek nagyrészt nem egyeztek az IOM irányelveivel. A szolgáltatók nagy része eltért a súlygyarapodási tanácsok irányelveitől, különösen az elhízott betegeknél, ami részben annak tudható be, hogy nincs konszenzus ebben a csoportban a súlygyarapodás felső határával kapcsolatban. Az IOM irányelveit akkor hozták létre, amikor a nem megfelelő terhességi súlygyarapodás okozta a legnagyobb klinikai aggályokat 13; A legfrissebb adatok azonban a túlzott terhesség alatt történő negatív hatásokra összpontosítottak, 16 beleértve a szülés komplikációit, 2 gyermekkori túlsúlyt, 5 és a szülés utáni súlymegtartás és az anyai elhízás nagyobb kockázatát. 17 A klinikai aggodalmak ezen elmozdulása alapozhatja a jelenlegi súlygyarapodási üzeneteket, amelyeket a szolgáltatók a betegeiknek ajánlanak, különösen az elhízott anyák számára. Mivel az IOM fontolóra veszi a terhességi súlygyarapodás irányelveinek felülvizsgálatát, eredményeink azt mutatják, hogy az elhízott nők körében egyértelműbben meg kell határozni a súlygyarapodás felső és alsó határát, 18 valamint a szülészorvosoknak ajánlott célzott terjesztést.

A szolgáltató személyes tényezői, mint például a magabiztosság és a test elégedettsége, fontosnak bizonyultak annak meghatározása során, hogy a szülészeti ellátók milyen gyakorisággal követték az elhízott terhes betegek gyakorlati ajánlásait. Ezek az eredmények összhangban vannak számos korábbi tanulmánysal, amelyek összekapcsolják a szolgáltató személyes jellemzőit, beleértve a tanácsadásba vetett bizalmat, az egészséges táplálkozási szokásokat és a testmozgást, a testmozgással, a táplálkozással és a fogyással kapcsolatos önállóan bejelentett tanácsadási gyakorlatokkal. 19–21. Elsőként ismertettük a szolgáltató testének elégedettsége és az elhízás kezelése közötti összefüggéseket, amelyek függetlenek a szolgáltató tényleges BMI-jétől. Ez az asszociáció nagyobb kényelmi szintet tükrözhet a testsúly és a táplálkozás körüli kérdések körül azok körében, akiknek jobb a testképük. Eredményeinket azonban óvatosan kell értelmezni, mivel egyetlen kérdéssel értékeltük a test elégedettségét; ezért további értékelés szükséges részletesebb intézkedésekkel.

A szülész és nem szülész szakorvosok korábbi felméréseihez hasonlóan a válaszadók többsége 9,22,23 úgy vélte, hogy az elhízás fontos egészségügyi probléma, és tanácsot kértek a súlygyarapodásról, az étrendről és a fizikai aktivitásról. Érdekes módon a szolgáltatók a legkevésbé teljesítették az ACOG ajánlásait a beutalásokra vonatkozóan, ideértve az első trimeszter glükóztolerancia tesztjét és az érzéstelenítést a szülés előtt. Mivel az elhízott betegeknél nagy a kockázata a cukorbetegségnek és az érzéstelenítési szövődményeknek a szállítás során, a szolgáltató oktatása megfelelőnek tűnik annak biztosítására, hogy az elhízott nők megfelelő ellátásban részesüljenek. Arról azonban még nem állnak rendelkezésre adatok, hogy ezek a gyakorlatok valóban javítják-e a betegek kimenetelét, ezért további kutatásokra van szükség, hogy ezek az ajánlások valóban bizonyítékokon alapuljanak.

Megalapozott, hogy az elhízott betegek, akik egészségügyi szolgáltatói tanácsokat kapnak a fogyásról, illetve az étrend és a testmozgás javítására irányuló stratégiákról, nagyobb valószínűséggel számolnak be arról, hogy ezen a területen dolgoznak, még terhesség alatt is. 10,11 Az elhízott terhes betegek kezelése során a szülésznek való megfelelés javítása érdekében megállapításaink azt mutatják, hogy több oktatásra van szükség a BMI-definíciók és a súlygyarapodási irányelvek körül, valamint a szolgáltató személyes tényezőinek, például a magabiztosságnak és a test elégedettségének kezelésére irányuló stratégiákra. fontos előrejelzői a vezetői ajánlások betartásának. Az elhízott terhes betegek értékelésével és kezelésével kapcsolatos továbbképzésnek a szülészeti gyakorlatokba történő beépítése az egyik módszer lehet a szülészi tudás és az önhatékonyság javítására. További munkára lesz szükség annak megállapításához, hogy az ilyen szolgáltató-alapú beavatkozások a terhességi súlygyarapodás és a kapcsolódó viselkedés megváltozásához vezetnek-e, ami javítja az anyák és az utódok egészségét.

Köszönetnyilvánítás

Köszönjük Dr. Matthew W. Gillman-nak, a Harvard Medical School Ambuláns Gondozási és Megelőzési Osztályának és a Harvard Pilgrim Health Care-nek a tanulmánytervezéssel és a kéziratok felülvizsgálatával kapcsolatos hasznos javaslatait.

Ezt a tanulmányt a Harvard Pilgrim Health Care Foundation támogatásával támogatták. S.J.H. intézményi Ruth L. Kirschstein Nemzeti Kutatási Szolgálat Díjjal (5 T32 HP11001-19) támogatta az Egészségügyi Erőforrások és Szolgáltatások Igazgatósága, valamint a Harvard Orvosi Iskola és a Harvard Pilgrim Health Care Boston Department, Massachusetts Egészségügyi Erőforrások és Szolgáltatások Igazgatósága.

Közzétételi nyilatkozat

A szerzőknek nem jelentenek összeférhetetlenséget.