Elhízás kezelése: a magas kockázatú hasi elhízott betegekre kell összpontosítani

Jean-Pierre Després

a Quebeci Szív Intézet, Laval Kórház Kutatóközpont, Sainte-Foy, Quebec, Kanada G1V 4G5, b Lipid Kutatóközpont, CHUQ Kutatóközpont, Sainte-Foy, Quebec, Kanada G1V 4G2, c Fizikai aktivitás tudományok laboratórium, Laval Egyetem, Sainte- Foy, Quebec, Kanada G1K 7P4

Isabelle Lemieux

Denis Prud'homme

Általánosan elfogadott, hogy az elhízás egészségre ártalmas, mivel számos anyagcsere-komplikációval társul, például dyslipidaemia, 2-es típusú cukorbetegség és szív- és érrendszeri betegségek. 1 Ennek alapján a 2., 3. egészségügyi ügynökségek azt javasolták, hogy az elhízást a magasságban m 2 -ben kifejezett kg-os súly, az úgynevezett testtömeg-index alapján határozzák meg, 4 amelyet Quetelet írt le 1869-ben (táblázat). Az epidemiológiai vizsgálatok szerint a krónikus betegségek, például a magas vérnyomás, a cukorbetegség és a szívkoszorúér-megbetegedések előfordulásának progresszív növekedéséről számoltak be, a testtömeg-index növekedésével. 1 - 3 E jól dokumentált bizonyítékok ellenére azonban az orvosokat a mindennapi gyakorlatban megzavarja az elhízott pácienseikben tapasztalt figyelemre méltó heterogenitás. Például egyes betegeknél az anyagcsere-kockázati tényezők viszonylag „normális” profilját mutatják a testfelesleg jelentős feleslege ellenére, míg másokat, akik csak közepesen túlsúlyosak, a metabolikus szövődmények egész csoportja jellemezheti, növelve a 2. típusú kockázat kockázatát. cukorbetegség, koszorúér-érelmeszesedés és szív- és érrendszeri betegségek.

Összegző pontok

Egy olyan egyszerű mérés, mint a derék kerülete, a hasi zsír felhalmozódását jelezheti

A zsigeri elhízású férfiakat atherogén plazma lipoprotein profil jellemzi

A szívkoszorúér-betegség nem hagyományos markereinek triádja a zsigeri elhízásban szenvedő középkorú férfiaknál (hiperinsulinaemia, emelkedett apolipoprotein B-koncentráció és kicsi LDL-részecskék) 20-szorosára növeli a szívkoszorúér-betegség kockázatát

Ötből négy középkorú férfiból with90 cm derékmérettel és ⩾2 mmol/l trigliceridkoncentrációval jellemezhető ez a triász

Hiperkoleszterinémia, hiperglikémia vagy magas vérnyomás hiányában is az elhízott betegeknél nagy a koszorúér-betegség kockázata, ha ilyen „hipertrigliceridémiás derék” fenotípusuk van

Ebben a tekintetben az elmúlt 15 évben végzett epidemiológiai és anyagcsere-vizsgálatok újból hangsúlyozták azt a fogalmat, amelyet a francia orvos, Dr. Jean Vague a negyvenes évek közepén vezetett be, és beszámolt arról, hogy az elhízott betegeknél általában előforduló szövődmények szorosabban kapcsolódnak az ahol a zsírfelesleg inkább volt, mint önmagában a túlsúly. 5 E korai úttörő munka óta, amelyben Vague az elhízás magas kockázatú formáját az „android elhízás” vagy a férfi típusú (felsőtest) elhízás kifejezéssel írta le, számos tanulmány megerősítette azt a felfogást, hogy a hasi zsír magas aránya jelent fő kockázatot a koszorúér-betegség, a 2-es típusú cukorbetegség és a kapcsolódó halálozás tényezője. 6 Ezenkívül a legújabb tanulmányok azt is kimutatták, hogy a testzsír preferenciális felhalmozódása a gluteofemoralis régióban, amelyet általában a menopauza előtti nőknél tapasztalnak, és amelyet Vague eredetileg „gynoid elhízás” kifejezéssel ír le, nem jelent komoly veszélyt a szív- és érrendszeri egészségre. 7, 8

Ezért jelenleg elsöprő bizonyíték áll rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy a hasi elhízás fő klinikai és közegészségügyi probléma. Ebben az áttekintésben ennek a koncepciónak a klinikai következményeit tárgyaljuk a hasi elhízott betegek kockázatának felmérése és kezelése tekintetében.

Zsigeri zsírszövet: a tettes

Az epidemiológiai vizsgálatok főként antropometriai változásokat használtak, mint például a derék és a csípő kerülete aránya (derék: csípő arány) a hasi zsírszövet arányának becsléséhez (ábra (1. ábra). 1). Az olyan kifinomult képalkotó technikák, mint a mágneses rezonancia képalkotás és a számítógépes tomográfia, nagy pontossággal képesek megkülönböztetni az intraabdominális vagy a zsigeri zsírraktárat a szubkután hasi zsírtól (1. ábra 1. ábra). 6, 9 Ezek a technikák azt mutatták, hogy egy egyszerű mérés, például a derék kerülete volt a legjobb antropometriai összefüggés a zsigeri zsírszövet mennyiségével (ábra (1. ábra). 9 Továbbá egy nőknél végzett hétéves longitudinális vizsgálat azt mutatta, hogy a derékmérés változása jobban korrelált a a zsigeri zsírszövet ezen időszak alatt megfigyelt változása, mint a derék: csípő arány 10 változása a 2. ábrán bemutatott okok miatt. .

A hasi zsír felhalmozódásának értékelése a derék mérésével a borda ketrecének alja és a csípőcske között. A számítógépes tomográfiával értékelhető zsigeri zsírszövet mennyisége derékméréssel megbecsülhető (Pouliot és mtsai. 9 adaptálva)

Félrevezető információk, amelyeket a nő 20 éven át tartó derék: csípő arányának változásai követnek. A derék és a csípő mérésének egyidejű növekedése azt jelenti, hogy az arány az idők folyamán stabil, annak ellenére, hogy a zsigeri zsírszövet jelentősen felhalmozódik, amit az idővel megfigyelt 20 cm-es deréknövekedés alapján lehetett volna megjósolni. Így a derék kerülete a hasi zsírszövet abszolút mennyiségének nyers indexét adja, míg a derék: csípő arány a hasi zsír relatív felhalmozódásának indexét adja

A zsigeri elhízáshoz kapcsolódó metabolikus szövődmények

A plazma glükóz- és inzulinkoncentrációi és a 2-es típusú cukorbetegség kockázata

A 2-es típusú cukorbetegség nemcsak a retinopathia, a nephropathia és a neuropathia kockázatát növeli, hanem az ateroszklerotikus makrovaszkuláris betegség fő kockázati tényezője is, mivel a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek 75% -a végül belehal ebbe a szövődménybe. 11 Prospektív vizsgálatok kimutatták, hogy a hasi elhízás a kockázati tényező a 2-es típusú cukorbetegség kialakulásában. Ez a megnövekedett kockázat nagyrészt annak tulajdonítható, hogy a hasi zsírszövet, különösen a zsigeri zsírszövet magas felhalmozódása (lásd 1. ábra, 1. ábra), 12 összefüggésbe hozható glükóz-intoleranciával és az inzulinrezisztenciából eredő hyperinsulinaemiával. 6, 13

A két fő hasi zsírraktár (szubkután és visceralis) hozzájárulásának számszerűsítéséhez az elhízásban a glükóz-intolerancia és a hyperinsulinaemia kialakulásában két elhízott betegcsoportot gondosan egyeztettek az azonos testzsírmennyiséggel, de alacsony vagy magas a zsigeri zsírszövet szintje komputertomográfiával mérve. 13 A kevésbé zsigeri zsírszövetű, elhízott emberek normális glükóztoleranciájúnak bizonyultak a sovány kontrollokhoz képest. 13 A zsigeri zsírszövet magas felhalmozódásával rendelkező, elhízott emberek glikémiás válaszuk növekedését mutatták egy orális glükózterhelésre, amely mérhetően magasabb volt, mint azoknál az elhízott embereknél, akiknél kevesebb zsigeri zsírszövet volt, vagy nem elhízott kontrolloknál. Nagyobb különbségeket figyeltek meg a plazma inzulin válaszában az orális glükózterheléssel szemben is. 13 Ezek az összehasonlítások azt mutatják, hogy a viszcerálisan elhízott emberek az elhízott betegek azon alcsoportját képviselik, akiknek a glikémiás és inzulininémiás válaszai a legmagasabbak az orális glükóz kihívásra, és hogy a 2-es típusú cukorbetegség kialakulásának a legnagyobb a kockázata. 6, 12, 13

A zsigeri elhízás aterogén diszlipidémiája: túl az alacsony sűrűségű lipoprotein koleszterin szintjén

Az elhízott egyéneknél a zsigeri zsírszövet magas felhalmozódása általában hipertrigliceridémia és alacsony koncentrációjú nagy sűrűségű lipoprotein-koleszterin. 14 Ezen túlmenően ezekben a zsigeri elhízottakban a magas sűrűségű lipoprotein-koleszterin plazmakoncentrációjának csökkenése a fő tényező, ami a koleszterin: a magas sűrűségű lipoprotein-koleszterin arányának növekedéséért felelős, 15 ez az arány a koszorúér-betegség kockázatának jó előrejelzője . 16.

Annak ellenére, hogy a zsigeri elhízásban szenvedő betegeknél az alacsony sűrűségű lipoprotein-koleszterin koncentrációja a normál tartományban van, megnövekedett az aterogén kicsi, sűrű, alacsony sűrűségű lipoprotein részecskék aránya és az apolipoprotein B (a atherogén lipoproteinek) (ábra (3. ábra). 17 Ezért a zsigeri elhízott betegek plazma lipoprotein-lipid profilja nagyon aterogén. Ezért az orvosoknak egyértelműen túl kell lépniük a koleszterinémia és az alacsony sűrűségű lipoprotein-koleszterin koncentrációk mérésén és értelmezésén a A szívkoszorúér-betegség kockázata ezeknél a betegeknél: Az egyszerű lipidváltozók, általában rutin klinikai biokémiai profilból nyertek, alkalmazhatók a magas rizikójú hasi elhízottak és a visceralis zsírszövet magas szintjének meghatározására.

Vázlatos példa arra, hogy az alacsony sűrűségű lipoprotein-koleszterin „normális” koncentrációja hogyan tévesztheti meg a szívkoszorúér-betegség kockázatának értékelését hasi elhízott betegeknél. Még akkor is, ha az alacsony sűrűségű lipoprotein-koleszterin koncentrációja megegyezik, a hasi elhízásban szenvedő betegeknél megnő a kisebb, alacsony sűrűségű lipoprotein részecskék aránya, amelyek viszonylag kimerültek a koleszterinben (észterezett koleszterin). Mivel azonban kis sűrűségű lipoprotein részecskénként egy apolipoprotein B (apo B) molekula van, ezen aterogén lipoproteinek megnövekedett koncentrációja kimutatható az apolipoprotein B mérésével, amely a hasi elhízottak körében körülbelül 25% -kal magasabb. Ezeknek a kis kis sűrűségű lipoprotein részecskéknek a megnövekedett koncentrációja jelenléte jósoltan megjósolja a szívkoszorúér-betegség kockázatát középkorú férfiaknál

A zsigeri elhízás aterogén metabolikus profilja: meghaladja a „klasszikus” kockázati tényezőket

Prospektív tanulmányok kimutatták, hogy a zsigeri elhízásban szenvedő betegek aterogén metabolikus profilja jelentősen hozzájárul a korai szívkoszorúér-betegség fokozott kockázatához. 18 Középkorú férfiak prospektív vizsgálatának eredményei azt mutatták, hogy a viscerálisan elhízott férfiaknál talált anyagcsere-rendellenességek csoportja a szívkoszorúér-betegség kockázatának jelentős növekedésével járt még klasszikus kockázati tényezők, például a 2-es típusú cukorbetegség hiányában is, hiperkoleszterinémia és magas vérnyomás. 18 Az „új” atherogén anyagcsere-kockázati markerek triádja - éhomi hyperinsulinaemia, megnövekedett apolipoprotein B koncentráció és kicsi, sűrű, alacsony sűrűségű lipoprotein részecskék nagyobb aránya (rendellenességek a zsigeri elhízásban szenvedő férfiaknál együtt, 2-es típusú cukorbetegség hiányában is) ) - kiderült, hogy a kezdetben tünetmentes középkorú férfiaknál ötéves időtartam alatt a szívkoszorúér-betegség kialakulásának kockázatának 20-szoros növekedésével jár. 18 Ezért a viscerálisan elhízott, inzulinrezisztens betegeknél megfigyelt kockázati markerek ezen aterogén metabolikus triádja a szívkoszorúér-betegség kockázatának jelentős növekedésével jár.

Atherothrombotikus, gyulladáscsökkentő rendellenességek viscerálisan elhízott betegeknél

Ez a szövődménycsoport jelentősen megnöveli a szívkoszorúér-betegség kockázatát az érintett betegeknél.

2-es típusú diabétesz

Megnövekedett apolipoprotein B

Kicsi, sűrű, alacsony és nagy sűrűségű lipoprotein részecskék

Károsodott fibrinolízis és fokozott hajlam a trombózisra (emelkedett plazminogén aktivátor inhibitor-1 és fibrinogén)

Alacsony krónikus gyulladásos állapot (emelkedett interleukin 6, emelkedett C reaktív fehérje stb.)

Szűrőeszközök a magas kockázatú hasi elhízottak azonosítására

Ennek az atherogén metabolikus triádnak a megléte azt jelzi, hogy szükség van egy egyszerű algoritmusra, amelyet az általános orvosok és az egészségügyi szakemberek felhasználhatnak a klaszterhez kapcsolódó kockázatok gyors szűrésére. Szoros összefüggésről számoltak be a zsigeri zsírszövet felhalmozódása, valamint a plazma inzulin és az apolipoprotein B koncentrációi között10, de a zsigeri zsírszövet felhalmozódásának közvetlen mérése számítógépes tomográfiával költséges és magában foglalja a résztvevők besugárzását. A felhalmozódást azonban antropometriai indexek alapján lehet megbecsülni, 19 és tanulmányok kimutatták, hogy a derék kerülete nemcsak a felhalmozódás előrejelzésére (lásd az 1. ábrát) 1 hasznos mérés, hanem annak időbeli változásának figyelemmel kísérésére is. 10, 20 Másrészt az a változó, amelyről beszámoltak, hogy a legszorosabb összefüggést mutat az atherogén kicsi, sűrű, alacsony sűrűségű lipoprotein részecskék jelenlétével, az a plazma triglicerid koncentráció, amelyet reggel 12 órás böjt után mértek. 17, 21

Hipertrigliceridémiás derék: új klinikai fenotípus, amely meghatározza a túlsúly/elhízás magas kockázatú formáját

A derékmérés és az éhomi plazma trigliceridkoncentráció együttes értelmezésének azon képességétől kezdve, hogy megkülönböztessük a hordozók nagy részét az atherogén metabolikus triád jellemzőinek nem hordozóitól, úgy gondoljuk, hogy a hipertrigliceridémiás derék hozzájárulhat a magas kockázatú azonosításunk finomításához a betegek csak a derékmérés használatán túl.

Például az Egyesült Királyságban széles körben hangsúlyozták a derékmérés alkalmazását Lean és mtsai. 22 - 24 Ugyanakkor csoportunk dokumentálta a metabolikus szövődmények prevalenciájának fokozatos növekedését a derék méretének növekedésével, és az általunk javasolt két cut-off érték (90 cm és 100 cm) 19 közel van a 88-hoz. Lean és csoportja által javasolt nőknél cm, férfiaknál 102 cm. Tehát, ha a klinikus nem tud 12 órás éhomi vérmintát szerezni a triglicerid koncentrációk mérésére, a férfiak 100-102 cm-es, a nőknél 88-90 cm-es derékmérete hasznos referenciaértékeket nyújt az elhízott betegek azonosításához, akiknek nagy a krónikus krónikus kockázata. anyagcsere-betegségek. A derékmérés emellett a súlyról a súlypontra helyezi az elhízás magas kockázatú formáját: a hasi elhízást. Ezért, mivel kiderült, hogy a derékbőség kerülete a hasi zsír felhalmozódásának hasznos és egyszerű jelzője, az Egészségügyi Világszervezet 3 Lean és munkatársai tanulmányait felhasználva javasolta a férfiak számára 102 cm, a nőknél 88 cm vágási pontokat. A kritikus derék kerületi értékek meghatározásához azonban néhány további kérdést meg kell vizsgálni.

Az elhízás kezelése: a magas kockázatú betegekre összpontosítva

Mivel az elhízást gyakran metabolikus szövődmények jellemzik, amelyek károsak az egészségre, felvetették, hogy ezt betegségnek kell tekinteni. 3 Sajnos, ha az elhízást csak a testtömeg-index alapján határozzák meg, néhány egészséges férfit és nőt (legalábbis anyagcsere-szempontból), 30-as és annál nagyobb értékekkel, automatikusan nagy kockázatnak minősítenek, még akkor is, ha meglehetősen normális profilúak a metabolikus kockázati tényezők. Ez magyarázhatja a farmakoterápiát alkalmazó súlycsökkentő vizsgálatok meglehetősen kiábrándító eredményeit, amelyekben a résztvevők nagy része „anyagcserében egészséges” nő volt. 25, 26 A mérsékelt (5-10%) súlycsökkenés által kiváltott jelentős anyagcsere-javulások alapján (4. ábra, 4. ábra) a magas kockázatú hasi elhízottak agresszív kezelésének jelentőségét nem az alapján határozták meg. a testtömeg, de a derék és az éhgyomri triglicerid mérések is hangsúlyosak. Ebben az összefüggésben a gyógyszeres kezelés előnyei valószínűleg felülmúlják a gyógyszeres kezelés lehetséges kockázatait. Az elhízást, mint egészségügyi problémát a súlyon és a kozmetikai megfontolásokon túl kell meghatározni.

A mérsékelt (5-10%) súlyvesztés lehetséges előnyei a hipertrigliceridémiás derékhoz kapcsolódó aterotrombotikus, gyulladáscsökkentő anyagcsere-rendellenességek csoportjában szenvedő, magas kockázatú betegeknél. A hasi elhízásban szenvedő betegek súlyvesztése a diabetogén és atherogén zsigeri zsírszövet szelektív mobilizációjához kapcsolódik, még 5-10% -os súlycsökkenéshez társul a zsigeri zsírszövet preferenciális mobilizálása, ami a szívkoszorúér-betegség kockázatának minden metabolikus markerének egyidejű javulásához vezet. Így a zsigeri zsírszövet mobilizálásával egyidejűleg bekövetkező metabolikus javulások jelentősen hozzájárulhatnak az akut koszorúér-esemény kockázatának csökkentéséhez magas kockázatú betegeknél