Az elhízással összefüggő hipertónia gyermekeknél

Tammy M. Brady

1 Gyermeknefrológiai osztály, Johns Hopkins Egyetem Orvostudományi Kar, Baltimore, MD, Egyesült Államok

Absztrakt

Bevezetés

1980 óta az elhízás gyakorisága a gyermekek és serdülők körében majdnem megháromszorozódott. A jelenlegi becslések szerint a 2–19 éves gyermekek körülbelül 17% -a elhízott. Ez a százalék 12,7 millió gyermeknek felel meg az Egyesült Államokban (1). Ezek az adatok szembetűnőbbek, ha a túlsúlyosakat is beleszámítja: 30%, vagy 25 millió, az amerikai gyermekek túlsúlyosak/elhízottak.

Noha ezek a statisztikák önmagukban is figyelemre méltóak, a következmények különösen érintettek. Az elhízott gyermekeknél jelentősen megnő a szív- és érrendszeri betegségek (CVD) kockázata: magasabb a szisztolés és a diasztolés vérnyomásuk (BP), és nagyobb bizonyítékuk van a diszlipidémiára és az inzulinrezisztenciára (2). Valójában az elhízott gyermekek 70% -ának van legalább egy CVD kockázati tényezője, és 39% -uknak kettő vagy több van (3). Ezek a CVD kockázati tényezők az elhízással együtt nemcsak a gyermekkori szívbetegségekkel (azaz az érelmeszesedéssel és a bal kamrai hipertrófiával), hanem a felnőttkori CVD kockázati tényezők fokozott prevalenciájával is összefüggésben vannak - ami a CVD morbiditásának és mortalitásának növekedését eredményezi ( 4–8).

Ezek az ismert asszociációk és a CVD rizikófaktorának gyermekkoruktól egészen felnőttkoráig tartó jól ismert jelensége nagyobb hangsúlyt fektettek az elhízás megelőzésére. Ezenkívül az American Heart Association és az American Academy of Pediatrics (AAP) hangsúlyozták az ős- és elsődleges megelőzés fontosságát a CVD kockázatának csökkentése érdekében az ifjúságban (9, 10). Ennek a stratégiának elengedhetetlen eleme az emelkedett BP és a magas vérnyomás rendszeres szűrése a gyermekek körében. A jelenlegi irányelvek legalább éves BP-mérést javasolnak minden 3 éves vagy annál idősebb gyermeknél. Az esetleges vérnyomásemelkedést meg kell ismételni ismételt mérésekkel, és a magas vérnyomás diagnózisát meg kell adni minden olyan gyermeknek, akinek tartósan magas a vérnyomása a 95. percentilisnél vagy annál magasabb, kézi fülhallgatással mérve. Minden hipertóniával diagnosztizált gyermeket másodlagos ok miatt értékelni kell (11).

Az elhízással és magas vérnyomással rendelkező gyermek értékelése

○ Testtömegindex
○ Derék kerülete

○ Acanthosis nigricans
○ Hirsutizmus
○ Striae

Az éhomi glükóz és inzulin

Aszpartát-transzamináz és alanin-transzamináz

Figyelembe veendő tesztek, különösen elhízott hipertóniában szenvedő gyermekeknél:

Az elhízás egyedi aspektusa

Poliszomnográfia	Obstruktív alvási apnoe
Toxikológiai képernyő	Az elhízott gyermekeknél fokozódik a depresszió és a szorongás, ami fokozza a tiltott szerek kockázatát

Ha egy idősebb gyermeknél vagy a 95. percentilishez közeli BP-vel rendelkező gyermeknél a kezdeti értékelés után nem határoznak meg másodlagos okot, további értékelés nem indokolt. Ezután fontolóra lehet venni az elsődleges vagy az elhízással összefüggő magas vérnyomás diagnózisát.

Az adipozitás szerepe a gyermekek BP-jében

Mint a felnőtteknél, a BMI is befolyásolja a gyermekek BP-jét. Egy több éven át követett, több mint 100 000 gyermek és serdülő részvételével végzett nagy kohortos vizsgálatban az elhízás és a súlyos elhízás esetén a kiindulási állapotban magasabb volt a BP, és évekkel később nagyobb volt a magas vérnyomás kialakulása, mint az alacsonyabb BMI-kategóriákban (16). Az adipozitás hatása a gyermekek BP-jére a gyermekgyógyászati szolgáltatók által a magas vérnyomás diagnosztizálására használt normatív táblázatokban is nyilvánvaló. Ezeket a táblázatokat a 11 külön vizsgálat bármelyikébe beiratkozott gyermekeknél végzett első kézi BP-mérés alapján fejlesztették ki. Az ebben az adatbázisban szereplő körülbelül 60 000 egészséges gyermek normál testsúlyú, valamint túlsúlyos vagy elhízott gyermekeket tartalmazott. Valójában az érintett gyermekek 21% -ának volt BMI a túlsúlyos vagy elhízott kategóriában. E gyermekek bevonásának hatása jelentős: amikor a túlsúlyos és elhízott gyermekeket kizárják a normatív táblázatok adatbázisából, a BP normái több Hgmm-rel alacsonyabbak (17). A nemrégiben frissített gyermekgyógyászati hipertónia iránymutatások foglalkoztak ezzel a kérdéssel, új táblázatok kidolgozásával, amelyek túlsúlyos/elhízott fiatalok adatai alapján készültek (18).

Számos lehetséges patofiziológiai útvonal magyarázható, hogy az adipozitás miért társul az emelkedett BP-vel és a magas vérnyomással. A központi tétel a szimpatikus idegrendszer (SNS) diszfunkcionális adipocita és neurohormonális aktivációjával kapcsolatos. Fontos megjegyezni, hogy az adipocita nemcsak a zsír tárolására szolgál, hanem aktív endokrinológiai sejt is. A túlsúly és az elhízás a zsírszövet nagyobb tömegével jár, amely magában foglalja az adipocitákat, valamint az elő-adipocitákat, a makrofágokat és a fibroblasztokat más sejttípusok között (19). Ez a szövet különféle hormonokat és citokinokat, úgynevezett adipokinek szekretál a homeosztázis fenntartása érdekében. Elhízott állapotban az adipociták száma és mérete nagyobb, és az adipokinek növekvő mennyisége szekretálódik. Idővel a pro-gyulladásos adipokinek felszabályozása zajlik. Amikor a gyulladáscsökkentő adipokinek (példaként leptin, rezisztin és IL-6) túlterhelik a gyulladásgátló (azaz adiponektin) adipokineket, ez az egyensúlyhiány zsírszövet-diszfunkcióhoz és krónikus gyulladásos állapothoz vezet.

Ezen adipokinek közül sok az SNS aktivitásának növekedéséhez vezet. Például kimutatták, hogy a leptin aktiválja az SNS-t, és emberen végzett vizsgálatok kimutatták, hogy a Leptin-hiány alacsonyabb SNS-aktivitással jár. Úgy tűnik, hogy ez a Leptin által közvetített SNS aktiváció függ az agyban a proopiomelanocortin neuronokon található leptin receptorok expressziójától (20). Az ilyen receptorok nélküli egerek ellenállnak a Leptin magas vérnyomásának (21), az alfa- és béta-blokkoló gyógyszereket kapott patkányok pedig hasonlóan ellenállóak voltak a Leptin intravénás infúziójának BP-hatásaival szemben (22).

A szimpatikus idegrendszer aktiválása minden szervre hatással lehet, de úgy tűnik, hogy az elhízás elsősorban a vese érrendszerét befolyásolja. Az embereknél a BMI növekedése a norepinefrin növekvő mennyiségű folyadékával jár együtt a vesékben, ami összefüggésre utal az elhízással kapcsolatos SNS-aktiváció és a renin idegi felszabadulása között (23). Tehát a megnövekedett SNS aktivitás a közvetlen érösszehúzó hatások mellett emelkedett BP-hez és magas vérnyomáshoz is vezet a renin – angiotenzin – aldoszteron rendszer (RAAS) aktivitásának növelésével. A RAAS aktivitás közvetlenül növeli a BP-t (angiotenizin II-mediált vazokonstrikció és további SNS-aktiváció) és indirekt módon (angiotenzin II- és aldoszteron-mediált só- és vizes tubuláris reabszorpció és ADH-közvetített vízvisszatartás). A RAAS-aktivitás tovább növekszik a növekvő zsírtömeg mellett: az adipociták RAAS-hormonokat és mineralokortikoid-stimuláló tényezőket is szekretálnak, ezeknek a keringési szinteknek a relatív hozzájárulása a jelen lévő zsírszövet mennyiségéhez viszonyítva (24).

Elhízott állapotban fokozott a gyulladás is, a makrofágok beszivárognak a zsírszövetbe, és megnő a szabad zsírsavszint. A diszlipidémia, különösen az emelkedett LDL-koleszterin és trigliceridek, valamint az alacsony HDL-koleszterinszint, gyakran együtt jár az elhízással. Az emelkedett koleszterin a CVD ismert kockázati tényezője, de hozzájárulása az emelkedett BP-hez és a magas vérnyomáshoz összetett. Az érelmeszesedés kiváltása mellett az emelkedett LDL-koleszterin krónikus gyulladást vált ki, aktiválja az SNS-t (25) és növeli a RAAS aktivitást (26, 27). A statin terápiával kezelt hiperkoleszterinémiás egyének között az SNS aktivitása csökken az LDL szint csökkenésével együtt (28, 29).

A megnövekedett oxidatív stressz az elhízással összefüggő magas vérnyomás másik jelentős tényezője. Az oxidatív stressz az SNS aktiválódását is elősegíti az egész hipotalamuszban. Végső soron az elhízás mellett teljes metabolikus diszfunkció következik be, ami endotheliális diszfunkcióhoz, csökkent natriuresis nyomáshoz és rossz érrendszeri működéshez vezet, és a magas vérnyomás a klinikailag azonosítható eredmény (30).

Fontos felismerni a RAAS és az SNS aktivációjának növekedését az elhízással összefüggő magas vérnyomásban, mivel ez kezelési következményekkel jár az elhízással összefüggő magas vérnyomásban szenvedő betegek számára. Mint fent említettük, a RAAS szinte minden komponensének szérumszintje meg van emelkedve az elhízásban, és valójában a jelen lévő zsírszövet mennyisége határozza meg a keringő angiotenzinogén és az angiotenzin II relatív mennyiségét (24). A testsúlycsökkenés, az elhízással összefüggő magas vérnyomásban szenvedő betegek első vonalbeli kezelése az SNS aktivitásának csökkenéséhez vezet, amely közvetlen hatással van az artériás nyomásra (csökkent perifériás vazokonstrikció), közvetett hatással van az artériás nyomásra (javult a nyomás natriuresis, ami alacsonyabb intravaszkuláris térfogatot eredményez) ), valamint a renin felszabadulásának csökkenése a veséből. Valójában azok a menopauzás nők, akik testtömegük 5% -át sikeresen elveszítették, 7 Hgmm-rel csökkentették SBP-jüket, és alacsonyabb volt az angiotenzinogén-, renin-, aldoszteron- és angiotenzin-konvertáló enzimszintjük (31), ami kísérleti bizonyítékot szolgáltatott az elhízással összefüggő hatékony kezelésre magas vérnyomás.

Az SNS fontos szerepét az elhízással összefüggő magas vérnyomásban állat- és emberkutatások bizonyították. Egy kísérletben, amely összehasonlította a súlygyarapodás BP-re gyakorolt hatását kétoldali vese denervációval rendelkező és anélküli kutyák között, mindkét csoportnak ugyanazt a magas zsírtartalmú étrendet etették, és mindkettőnek ugyanaz volt a súlygyarapodása 5 hét után. Ennek ellenére csak az ép vese beidegződésű kutyáknál volt magasabb a BP és csökkent a vizelet nátrium-kiválasztása (32). Felnőtteknél az adipozitás közvetlenül összefügg az izom szimpatikus idegaktivitásának megnövekedésével, amelyet az általános szimpatikus kiáramlás jelzőjének tekintenek (33). És bár invazív vizsgálatokat nem végeztek az SNS aktivitásáról gyermekeknél, az elhízással összefüggő magas vérnyomásban szenvedő gyermekeknél magasabb a pulzusszám nyugalmi állapotban és fokozott a BP variabilitás, mint a nem elhízott normotenzív gyermekeknél (34). Mindkét megállapítás az SNS-aktivitás közvetett markereinek tekinthető.

Végül, hasonlóan a többi zsigeri szervhez, elhízott állapotban a vese zsírgátlóvá válhat (19). Amikor ez bekövetkezik, megnő a vese intersticiális folyadék nyomása és lassabb a tubuláris áramlási sebesség, ami végül megnövekedett nátrium visszaszívódáshoz és megnövekedett intravaszkuláris térfogathoz vezet.

Az elhízással kapcsolatos hipertónia kezelési megközelítése

Az elhízással összefüggő magas vérnyomásban szenvedő gyermekek elsődleges megközelítésének az egészséges testsúly elérésére és a szív egészséges életmódjára kell összpontosítania. Az AAP az elhízás kezelésének fokozatos megközelítését javasolja, a testsúlycsökkentést 6 éves vagy annál idősebb gyermekek számára ajánlják, amikor a BMI az elhízott kategóriába tartozik, és a testsúly fenntartását a növekvő gyermekek számára, amikor a BMI a túlsúlyos kategóriába tartozik (35). A fogyás különösen fontos az elhízással összefüggő magas vérnyomásban szenvedő gyermekek számára, mivel foglalkozik az alap etiológiával, javítja a társbetegségeket és csökkenti az SNS aktiválódását, ami a BP csökkenéséhez vezet. Számos, túlsúlyos és elhízott, 6-16 éves gyermek között végzett tanulmány kimutatta a fogyás hatékonyságát a gyermekek vérnyomáscsökkentésében. Ezek a tanulmányok mind az étrendet, a fizikai aktivitást, az oktatást és a tanácsadást beépítették, és azt mutatták, hogy az SBP 6-ról 16 Hgmm-re csökkent 5–12 hónapos intervenciós időszakokban (36–38).

Az étrend megváltoztatása az elhízással összefüggő magas vérnyomás kezeléséhez szükséges életmód-módosítások másik fontos szempontja. 2011-ben az AAP naprakész táplálkozási ajánlásokat tett közzé a magas vérnyomás kezelésére (10). Függetlenül a magas vérnyomás stádiumától vagy a magas vérnyomás etiológiájától, a magas vérnyomásban szenvedő gyermekeknek a magas vérnyomás (DASH) étkezési tervének megállításához be kell állítaniuk a szív- és érrendszeri egészségre vonatkozó integrált életmód-étrendet és étrendi megközelítéseket, amelyek magukban foglalják:

- megnövekedett friss zöldségek, gyümölcsök és alacsony zsírtartalmú tejtermékek fogyasztása
- csökkentett szénhidrát-, zsír- és feldolgozott cukorfogyasztás
- a cukorral édesített italok korlátozása/kerülése
- a magas élelmi rosttartalmú ételek ösztönzött bevitele (életkor + 5 = grammok száma/nap, legfeljebb 14 g/1000 kcal)

Kimutatták, hogy ezek az étrendi beavatkozások csökkentik a BP-t felnőtteknél. 1. vagy 1. stádiumú magas vérnyomásban szenvedő felnőttek randomizált, kontrollált táplálkozási vizsgálatában a szisztolés vérnyomás 6,6 (95% CI: 4,0–9,1) mmHg-kal csökkent, ha magas nátrium-bevitellel rendelkező DASH-étrendet követtek (összehasonlítva a szokásos, magas diétás étrenddel). nátrium bevitel) és 8,3 (95% CI: 6,6–10,0) Hgmm-rel, ha alacsony nátriumtartalmú étrendet követ a szokásos étrend mellett (a magas nátriumtartalmú szokásos étrendhez képest) a magas vérnyomásban szenvedők között. A BP csökkenésének mértéke még nagyobb volt, ha mindkét beavatkozást egyidejűleg hajtották végre: a szisztolés BP 11,5 (95% CI: 8,9–14,1) Hgmm-rel csökkent, ha alacsony nátriumtartalmú, DASH diétát követtek (39) A hipertóniás serdülőknél a BP is csökkent amikor klinikán alapuló viselkedési táplálkozási beavatkozáson vesznek részt, hangsúlyozva a DASH-típusú étrendet: a szisztolés vérnyomás 10 Hgmm-rel, a diasztolés vérnyomás 6 Hgmm-rel csökkent azok között, akik DASH-típusú étrendet írtak elő (40).

A cukorral édesített italok kerülése súlyvesztéshez is vezethet a gyermekek körében, és függetlenül összefüggésbe hozható a felnőttek BP-csökkenésével. Két randomizált, kontrollos vizsgálat gyermekekkel, az egyik túlsúlyos/elhízott és egy másik normál testsúlyú gyermekeknél kimutatta, hogy a cukortartalmú italok eliminálása a súly és az adipozitás mértékének csökkenéséhez vezet (41, 42). A PREMIER: Életmódbeli beavatkozások a BP Control vizsgálatban a 18 hónapos feletti felnőttek napi egy 12 oz-os cukorral édesített italok napi adagjának csökkenése a szisztolés BP 1,8 mmHg-os csökkenésével járt (95% CI: 1,2–2,4 ) és a diasztolés BP 1,1 Hgmm-rel (95% CI: 0,7–1,4). Ezek az eredmények a súlyváltozáshoz való igazodás után is jelentősek maradtak (43).

Nincsenek jelenlegi irányelvek a gyermekek nátrium-csökkentésének mértékére vonatkozóan a magas vérnyomás kezelésére. A gyermekeknek be kell tartaniuk a 2015–2020-as amerikai táplálkozási irányelveket (44), amelyek kimondják, hogy a ≥14 éves gyermekeknek a napi nátrium-bevitelt Ogden CL-re, Carroll MD-re, Fryar CD-re, Flegal KM-re kell korlátozni. Az elhízás elterjedtsége a felnőttek és a fiatalok körében: Egyesült Államok, 2011–2014. NCHS Data Brief (2015) (219): 1–8. [PubMed] [Google Tudós]