Az elhúzódó elhízási spirál kibontása

ABSZTRAKT

2-es típusú

Míg a túlsúlyos prevalencia valamikor több mint kétszerese volt az elhízásnak, mostanában többen elhízottak, mint alulsúlyosak. Az elhízás a megelőzhető halál egyik vezető oka a világon. Becslések szerint világszerte 2 100 000 000 elhízott ember él, és ez a szám az előrejelzések szerint 2030-ra a világ népességének 51% -ára nő. Az elhízással összefüggő betegségek növekvő költségei csődbe vonhatják a világ egészségügyi rendszereit.

A szerző áttekinti a betegség növekvő prevalenciájának néhány okát, meghatározza a beavatkozás lehetőségeit annak előrehaladásának megakadályozása érdekében, és megvitatja azokat a lehetséges módszereket, amelyek megakadályozhatják az elhízás általános előfordulásának további növekedését az általános populációban.

NÉZŐPONT

2 100 000 000 ember, vagyis a világ minden táján élő emberek közel 30% -a elhízott, az Egyesült Államok lakossága a legelhízottabb. Nem egy ország ért el sikereket az elhízás arányának csökkentésében. 1 Bár egyes modellek szerint a kiegyenlítés a prevalenciát egy szerényebb 42% -ra korlátozhatja, a lineáris trendek előrejelzése szerint a világ népességének 51% -a elhízott 2030-ig 2. Az elhízással kapcsolatos betegségek közé tartozik a gyomor refluxja, az alvási apnoe, a magas vérnyomás, a hiperlipidémia, az autoimmun betegségek és a rák, a szívbetegségek, a stroke és a legjelentősebb a 2-es típusú diabetes mellitus. Egy 2014. november 20-án közzétett jelentésben a McKinsey Global Institute becslése szerint az elhízással összefüggő betegségek éves költsége elérte a 2 000 000 000 dollárt, és az előrejelzések szerint évente 9,6% -kal, 2030-ban 17 000 000 000 dollárra nőnek, ami a nemzeti egészségügyi rendszerek csődjét fenyegeti.

A körülmények túlnyomó többségében az étrend és a tanácsadás kevésbé sikeres, mint a fogyókúrás műtét, mivel a hosszú távú megoldások 3,4 és a sikeres kezelés multidiszciplináris megközelítést igényel. 5 A növekvő elhízási probléma ellenére azonban az évente elvégzett bariatrikus műtétek száma a sújtott népesség csak nagyon kis részére korlátozódik.

A bevett műtéti lehetőségek korlátozó jellegűek vagy bypass jellegűek. Ezek a műtétek magukba foglalják a belekbe történő vágást, a test táplálkozási vízvezetékének átrendezését vagy egy idegen test hátrahagyását, hogy a beteget kevesebb étkezésre kényszerítsék, vagy az ételek hiányosan emésztetté váljanak a WC-ben, ami táplálkozási nyomorékok kialakulását eredményezheti. A bariátriai műtétek száma az éves költségekkel meghaladta az 1 500 000 000 dollárt 6, és az Amerikai Anyagcsere és Bariatrikus Sebészeti Társaság 2015-re megközelítőleg 196 000-re becsülte, a Roux-en-Y és a gyomorszalagok elveszítik népszerűségét a gyomorhüvelyek javára. Jelentésük szerint a felülvizsgálatok több mint kétszeresére nőttek 2011 és 2015 között, és az összes ilyen műtét csaknem 14% -át teszik ki. Az alacsony fennsík a beteg és az orvos elégedetlenségét bizonyítja a jelenlegi műtéti lehetőségek költségeivel, kockázataival és hosszú távú következményeivel.

A növekvő kielégítetlen igény kielégítése érdekében a termékfejlesztés finanszírozására adott infúziókat követően az utóbbi időben több technológia is elérte az Egyesült Államok FDA-ját. A premarket jóváhagyása vagy ennek élén áll, és jelentős növekedés érdekében pozícionálja a piacokat. 7,8. Ezek az eszközök és eljárások alacsonyabb költségű, kevésbé invazív megoldásokat kínálnak, és különböző hatásmechanizmusokat tartalmaznak. Ezek csoportosíthatók azokba, amelyeket ideiglenes étrend-oktató segédeszközként vezetnek be, és azokba, amelyek állandóbb megoldást jelenthetnek. A legtöbb orvos hajlamos a biztonságosabb, állandó megoldást előnyben részesíteni az ideiglenes megoldások helyett, amelyek potenciálisan növelhetik, nem pedig csökkentik az elhízás költségeit.

A LAP-BAND® (Apollo Endosurgery) egy örökölt, állítható gyomorszalag, amely egy minimálisan invazív laparoszkópos súlycsökkentő eszköz, mind FDA jóváhagyással, mind széleskörű biztosítási fedezettel. Azonban a hosszú távú használatra jóváhagyott LAP-BAND® piaci részesedése csökken, mivel a betegek nem fogynak, visszanyerik a lefogyott súlyt, jelentős változások vagy szövődmények 9, vagy a betegek nem szeretik a drakonikus adagkorlátokat.

Az FDA jóváhagyta az Orbera Intragastric Balloon System-t (Apollo Endosurgery) és a ReShape Integrated Dual Balloon System-t (ReShape Medical) legfeljebb 6 hónapos használatra felnőtteknél, akiknek testtömeg-indexe 30-40, akik nem tudták fenntartani a fogyást súlycsökkentő program, és ReShape esetében, akiknél legalább egy elhízással összefüggő társbetegség van. 10,11 Hasonló termékek, például a Satisphere ™ (Endosphere) vannak folyamatban, és biztonsági tanulmányokat folytatnak. Néhány beteg által tapasztalt hányinger és hányás, valamint a 35% -os fatális Boerhaave-szindróma csekély lehetősége akadályozhatja a 12,13 elfogadását. Ezenkívül a gyomor valószínűleg kitágul az eszköz körül, ellensúlyozva annak térfogat-kitöltő hatását, és a pácienseket arra készteti, hogy az eltávolítás után többet tápláljanak, hogy jóllakjanak, visszanyerjék a fogyást, és esetleg rosszabbul járjanak, mint az eljárás előtt.

Az ideiglenes felszívódási alternatívák, amelyek legfeljebb 12 hónapig maradhatnak a helyükön, tartalmazzák az intraluminális sönteket, mint például az Endobarrier ™ (GI Dynamics) és a TIPS ™ (BAROnova) 14. Az előbbi PMA-jával kapcsolatos biztonsági tanulmányok elkészültek, az utóbbi biztonsági vizsgálatai folyamatban vannak. Mivel minden olyan belső sönt, amely az ételt az emésztőenzimek megkerülésére készteti, nem peristalse, mint a bél, végül elzáródik, és pótolni vagy eltávolítani kell. 15 Ezenkívül a bélbolyhok hipertrófiát okozhatnak, hogy kompenzálódjanak, és felszívódóbbá váljanak, és disztálisabbak legyenek a megkerülteknél, ami nemcsak a súly visszanyeréséhez vezet, hanem a pácienst is rosszabbul hagyja, mint az eljárás előtt.

A hosszú távú felhasználásra jóváhagyott újszerű megközelítések közé tartoznak a CN X stimulálására tett kísérletek a jóllakottság vagy az ürítés kiváltására. Ide tartozik az Abiliti ™ (IntraPace) és a VBLOC ™ (EnteroMedics). A VBLOCK Maestro újratölthető rendszere éppen jóváhagyást kapott 16. Ezek az elektrostimulációs eszközök nemcsak a magas költségeiknek (kb. 20 000 USD) és az éjszakai újratöltés szükségességének szenvednek, hanem attól is, hogy idegen testet jelentenek. Az agy neuroplasztikussága azt sem valószínűsíti, hogy idővel az idegi stimulációhoz fog szokni.

Az elmúlt évtizedben megtudtuk, hogy a hasi zsigeri zsír felelős az elhízással járó összes megbetegedésért - az alvási apnoe és a gyomor refluxja egyszerűen tömegesen, valamint a 2-es típusú cukorbetegség és a magas vérnyomás, az autoimmun betegségek és a rákos megbetegedések. az általa kiválasztott citokinek vagy sejthormonok erénye. 17,18 Omentális zsír az egyik helye ennek a zsírnak. Eltávolítása LAP-BAND® eljárással együtt additív jótékony hatást váltott ki. 19 120 Omentectomiáról kimutatták, hogy jótékony hatással jár, ha a roux-en-Y bypass eljárásokkal együtt hajtják végre, de csak akkor, ha kevésbé agresszívek és az omentectomiát teljesebben végzik. Még akkor is, ha laparoszkóposan végzik, az omentectomia szó szerint kivágást igényel, és nem teljesen jóindulatú eljárás.

Eddig nem volt biztonságos vagy hatékony eltávolítani a zsigeri zsírt a vékonybél vérében, amely az endokrinológusok és a gasztroenterológusok szerint metabolikusan aktívabb lehet. 22 Kimutatták, hogy ennek a mesenteriumnak a vastagsága nem csak a metabolikus betegség súlyosságával 23, hanem a páciens carotis artériáinak intim megvastagodásával is korrelál, egyértelmű mutatóval ellátva az érbetegségek és a stroke valószínűségét. 24 Lehetséges, hogy a mesenterialis zsír biztonságos és hatékony eltávolítása biztonságosabb és tartósabb, minimálisan invazív megoldást kínál, nem csak ideiglenes megoldást, másrészt nem kívánatos maradandó következményeket, például drakonikus adagkorlátokat, hasmenést, gyakori laboratóriumi vizsgálatok szükségességét, vagy táplálékcsökkenés.

Az eredetileg a biztonságosabb és kevésbé megterhelő zsírleszívás elősegítésére kifejlesztett technológia endoszkópos generációjának felhasználásával (Tgyőzelem Cannula Asszisztált Liposuction vagy „TCAL”), egy csőben a csőben történő technológia, amely nem követeli meg a sebésztől, hogy aktívan megsimogassa vagy viszonozza a szívó kanült 24, a fejlesztés alatt álló EVL® eszköz (BioSculpture Technology, Inc.) lehetővé teszi a melyik az intraabdominális zsír a legártalmasabb, és biztonságosan és hatékonyan távolítja el. Minden más új, kevésbé invazív bariatrikus intervenciós alternatívától eltérően az EVL eredményei várhatóan állandóak lesznek. Az EVL nem igényli a bélbe vagy a gyomorba történő vágást, a test táplálékvezetékének átrendezését, az idegen test hátrahagyását, vagy fennáll annak a veszélye, hogy felszívódási zavarok és táplálkozási rokkantságok alakulnak ki. Klinikai teszteket és hatósági jóváhagyásokat még meg kell szerezni, és az eljárás még nem áll rendelkezésre, de ha az emberi visceralis lipectomia az állatoknál megfigyelthez hasonlóan érinti a műtét utáni testsúlycsökkenést és anyagcsere-javulást 22, akkor megvan az a lehetősége, hogy nem csak első sorú eljárássá válik a kialakult metabolikus szindróma és a 2-es típusú cukorbetegség kezelésében, de a betegválasztás kiszélesítése a betegség lefolyásának befolyásolására.

Az egészségügyi világszervezet az elhízást betegségként ismerte el 1997-ben. Az elhízást a Medicare and Medicaid Services Centers (CMS) 2004-ben és az AMA 2013-ban hivatalosan betegségnek minősítette, ezzel elhárítva az elhízottak orvosi kezeléséhez való hozzáférés fő akadályát. betegek az Egyesült Államokban. 2006-ban és 2012-ben is a CMS kiterjesztette a lefedettséget, hogy több típusú eszközzel és eljárással bővítse a betegeket, tovább javítva a betegek ellátásához való hozzáférését. Míg a CMS az elhízás miatt a bariatrikus eljárásoknak csak a 20% -át fizeti, az amerikai biztosítók követi a sávot.

Az elhízással kapcsolatos társbetegségekről szóló klinikai adatok fokozzák a kormányzat érdeklődését az elhízás iránt. Az elhízást elősegítő vállalatokra vonatkozó amerikai szabályozási környezet kedvező az Expedited Access Pathway elérésével. Az FDA előny/kockázat paradigmát vezetett be az elhízás eszközei klinikai vizsgálatának tervezéséhez, és támogatja az elhízással kapcsolatos eszközök és eljárások új technológiáinak piacra juttatását. Donald Trump megválasztott amerikai elnök kifejezte hajlandóságát tovább lazítani az F. D. politikáját, amely tovább gyorsíthatja a jóváhagyásokat.

Az elhízott anyának ötször nagyobb esélye van elhízott gyermekre. 25 Mivel a zsigeri zsírosság méhben kezdődik, ez a gyermek a zsigeri zsír nagyobb hányadával fog megszületni. 26 Az Egyesült Államokban a gyermekek 25% -a már elhízott. Nemcsak jól bebizonyosodott, hogy a zsigeri zsír a metabolikus szindróma rizikófaktorának bizonyult, hanem az, hogy a zsigeri zsírral a mesenterium megvastagodása közvetlenül korrelál a carotis intima megvastagodásával. A zsigeri zsír alvási apnoét és a gyomor refluxját okozza pusztán az ömlesztett mennyiség miatt, és káros citokineket választ ki, amelyek felelősek az elhízás összes kóros megbetegedéséért - rezisztint a 2-es típusú cukorbetegségért, az angiotenzint a magas vérnyomásért, a tumor nekrózis faktort és az interleukinokat a gyulladásos érrendszeri betegségekért, valamint a neuropeptid- Y a kielégíthetetlen éhségért. Káros citokingyár.

Ha az EVL biztonságosnak és hatékonynak bizonyul, eszközül szolgálhat annak megakadályozására, hogy a gyermek elhízott anyává váljon, ha a tanácsadás hatástalan. Az eltávolított mesenterialis zsír tanulmányozásával az EVL lehetővé teheti számunkra, hogy megtudjuk, hogy ezeknél a betegeknél genetikailag hajlamosak-e az elhízásra, számszerűen több adipocita van-e jelen, vagy csak zsírral teli adipociták vannak-e, amelyek aktívan szekretálják a metabolikus szindrómát okozó adipocytokinek. Ez lehetővé teszi számunkra a metabolizmus szempontjából legaktívabb citokingyárak pontos helyének azonosítását is. Az ilealis mesenterery egy erősen gyanús bűncselekmény elkövetője, mivel érintett („kúszó zsír”) olyan autoimmun betegségekben, mint a Crohn-betegség. 28.

A jövőbeni tanulmányozás területe az, hogy egy apa esetében, akinek családi kórtörténetében elhízás volt, megnő-e annak valószínűsége, hogy a csecsemő elhízott, ha a fogantatáskor ő maga elhízott, feltehetően bekapcsolt epigenetikus elhízási kapcsolókkal. Ha igen, ez lehetőséget jelentene a férfi oldalon is arra, hogy tanácsadással vagy EVL-lel megszakítsák a spirált.

A lakosság egyharmada általában tagadja, hogy az elhízás olyan betegség, amely lerövidíti az életet és rontja azok minőségét. Legalábbis néhány ember fejében továbbra is fennáll a kapcsolódó megbélyegzés, miszerint az elhízás gyenge akarati erő vagy falánk miatt van. Nincsenek általános ismeretek a genetikai hajlamokról a nyilvánosság körében, és hogy a megállapítást követően az elhízást homeosztatikusan olyan erős citokinek tartják fenn, mint a ghrelin, a neuropeptid-Y és az rezisztin éhséget okozva, és megakadályozva az inzulin számára, hogy a cukor belépjen a sejtekbe anyagcsere-szükségleteik kielégítésére. Ezek a homeosztatikus mechanizmusok felelősek az étrend és a tanácsadás gyakori kudarcáért. A fejlesztés alatt álló új orvostechnikai eszközök új kevésbé invazív és biztonságosabb megközelítéseket tehetnek lehetővé az elhízás problémájához, például az EVL, amely lehetővé teheti számunkra, hogy visszafordítsuk az elhízás növekvő előfordulása irányába mutató tendenciát az egyes következő generációkban, de a siker függ a életmód és étrend. Ennél is fontosabb, hogy széles körű és korai közoktatást és tanácsadást igényel, hangsúlyozva, hogy az elhízás kezelhető, öröklődő betegség, amely lerövidíti és rontja az érintettek életminőségét.