Hasi kulcs

A leggyorsabb hasi insight motor

  • itthon
  • Belépés
  • Regisztráció
  • Kategóriák
    • HASONOS GYÓGYSZER
    • HEPATOPANCREATOBILIARY
    • GASZTROENTEROLÓGIA
    • GASTOINESTINAL MŰTÉT
    • TÁBORNOK
    • NEFROLOGIA
    • UROLÓGIA
  • Ról ről
  • Arany tagság
  • További hivatkozások
    • Hasi kulcs
    • Anesztézia kulcs
    • Alapvető orvosi kulcs
    • Fül-orr-gégészet és szemészet
    • Mozgásszervi kulcs
    • Neupsy Key
    • Key nővér
    • Szülészet, nőgyógyászat és gyermekgyógyászat
    • Onkológia és hematológia
    • Plasztikai sebészet és bőrgyógyászat
    • Klinikai fogászat
    • Radiológiai kulcs
    • Mellkasi kulcs
    • Állatorvoslás
  • Kapcsolatba lépni
  • Fogászati ​​kulcs
Menü

62. FEJEZET Az epeúti anatómia, szövettan, embriológia, fejlődési rendellenességek és gyermekbetegségek

fejlődési

(Moore KL-től. A fejlődő ember. Philadelphia, Pa .: WB Saunders; 1973.)

A felnőtt emberi májban több mint 2 km epevezeték és csatorna található. A kvantitatív, számítógéppel támogatott háromdimenziós képalkotás az emberi máj teljes makroszkopikus csatornarendszerének térfogatát átlagosan 20,4 cm-re becsülte. 3, 13 Ezekben a vizsgálatokban a 398 cm 2 átlagos belső felületet körülbelül 5,5-szeresére növeli a kolangiociták apikális felszínén lévő mikrovillusok és csillók jelenléte, amelyek fontos szerepet játszanak a kolangiocita-funkciók szabályozásában. Ezek a struktúrák messze nem inert csatornák; képesek jelentősen módosítani az epeáramlást és az összetételt, reagálva olyan hormonokra, mint a szekretin. 14, 15 Az epevezeték általános jellemzője a portális vér- és nyirokerekkel való anatómiai intimitásuk, amely potenciálisan lehetővé teszi az anyagok szelektív cseréjét a rekeszek között. A kis és nagy epevezetékeket bélelő cholangiocyták között nincsenek lényeges ultrastrukturális különbségek, de a cholangiocyták funkcionális tulajdonságai heterogének. 15 Például nagy, de nem kicsi intrahepatikus epevezetékek vesznek részt a szekretinnel szabályozott epevezeték-szekrécióban. Ennek megfelelően a szekretin receptort és a klorid-hidrogén-karbonát cserélő messenger ribonukleinsavakat (mRNS-ek) nagy, de nem kicsi intrahepatikus epevezeték-egységekben detektálták. 15

Az epeválasztás az epe-csatorna, az epefa legkisebb ágának szintjén kezdődik. 17 Határait a májsejtek szomszédos apikális pólusainak speciális membránja alkotja. A canaliculi sokszögű csatornák hálóját képezi a hepatociták között, sok anasztomotikus összekapcsolódással. 17 Az epe ezután belép a kis terminális csatornákba (Hering csatornái), amelyeknek bazális membránja van, és amelyeket részben májsejtek, részben pedig kolangiociták szegélyeznek. 13 A Hering-csatornák olyan vezetéket biztosítanak, amelyen keresztül az epe áthaladhat a hepatociták határoló lemezén, hogy a nagyobb perilobuláris vagy intralobuláris csatornákba kerülhessen. 18., 19. Ezek a legkisebb biliaris gyűrűk átmérője kevesebb, mint 15-20 µm, lumeneket pedig kör alakú hámsejtek vesznek körül. A legközelebbi szinten egy vagy több fusiform alakú ductularis sejt megoszthatja a canalicularis lumenet egy hepatocytával; fokozatosan a duktulákat két-négy cuboidális hámsejt szegélyezi, amikor a portálcsatornához közelítenek. 17 Az epe a központi lobularis sejtekből a portális triádok felé áramlik (a máj acinus 3. zónájától az 1. zónáig) (lásd 71. fejezet). Úgy gondolják, hogy a terminális epeutak krónikus extrahepatikus epeutak elzáródása következtében szaporodnak. 19.

Az interlobuláris epeutak egy gazdagan anasztomozáló hálózatot alkotnak, amely szorosan körülveszi a portális véna ágait. 20 - 22 Ezek az epevezetékek (62-2. Ábra) kezdetben 30-40 µm átmérőjűek, és négyszögletes vagy oszlopos hámréteggel vannak bélelve, amely a luminalis felületén mikrovilláris architektúrát mutat. 17 A sejtek kiemelkedő Golgi-készülékkel és számos vezikulummal rendelkeznek, amelyek valószínűleg részt vesznek a citoplazma, az epe és a plazma közötti anyagcserében az exocitózis és az endocitózis folyamatai révén. 17 Ezek a csatornák kaliberben növekednek, és falukban simaizomrostok vannak, amikor a máj dombjához közelednek. Az izomkomponens adhatja a morfológiai alapot a csatornák ezen a szinten történő szűkületéhez, amint azt a kolangiográfia megfigyelte. 22 Ezenkívül a csatornák fokozatos növekedésével a hám vastagabbá válik, a környező kötőszöveti réteg pedig vastagabbá válik, és sok rugalmas szálat tartalmaz. Ezek a csatornák tovább anasztomóznak, hogy kialakítsák a nagy hilaris, intrahepatikus csatornákat, amelyek átmérője 1–1,5 mm, és amelyek a fő májcsatornákat eredményezik.


(Jones AL-tól, Springer-Mills E. A máj és az epehólyag. In: Weiss L, szerkesztő. A gasztrointesztinális szövettan modern fogalmai. New York, NY: Elsevier; 1984. 740. o.)

A közös májcsatorna a jobb és a bal májcsatorna egyesülése után jelenik meg a porta hepatis-ból, amelyek mindegyike 0,5–2,5 cm hosszú (62–3. Ábra). 23, 24 A jobb és a bal májcsatorna összefolyása az esetek körülbelül 95% -án kívül van a májon; ritkán a csatornák egyesülnek a máj belsejében, vagy a jobb és a bal májcsatorna addig nem csatlakozik, amíg a cisztás csatorna nem csatlakozik a jobb májcsatornához. 24 Amikor a májcsatornák elhagyják a porta hepatis-t, a hepatoduodenális szalag két serosus rétegében fekszenek. Ez a rostos szövetburok a májcsatornákat a szomszédos erekhez köti. Felnőttnél a közös májcsatorna körülbelül 3 cm hosszú, és általában a jobb oldalán található cisztás csatorna csatlakozik az epevezeték (vagy közös epevezeték) kialakításához. 24 A cisztás csatorna és a közös májcsatorna találkozási hossza és szöge azonban változó. A cisztás csatorna a betegek 70% -ában közvetlenül a közös májcsatornába jut; alternatív megoldásként a cisztás csatorna az epevezeték elülső vagy hátsó részén haladhat, és körülötte spirálozhat, mielőtt az epevezetékhez csatlakozik a mediális oldalán. 23 A cisztás csatorna párhuzamosan haladhat a közös májcsatornával 5–6 cm-re, és a duodenum első részének hátsó része után haladva beléphet.


(Lindner HH. Klinikai anatómia. East Norwalk, Conn .: Appleton & Lange; 1989, szerzői jog McGraw-Hill.)

Embernél a hilumban lévő nagy intrahepatikus epevezetékekben (1–1,5 mm átmérőjű) sok szabálytalan oldalsó elágazás és tasak (150–270 µm átmérőjű) van, amelyek egy síkban vannak orientálva, anatómiailag megfelelnek a keresztirányú hasadásnak. 17 kisebb oldalsó ágak is találhatók. Sok oldalág vak tasakként végződik, de mások, különösen a hilumnál, kommunikálnak egymással. A kettéágazásnál több fő epevezetékből származó mellékágak kapcsolódnak, és plexust alkotnak. Ezen struktúrák funkcionális jelentősége nem ismert. A vak tasakok az epe tárolására vagy módosítására szolgálhatnak, míg az epefonat anasztomózisokat biztosít, amelyek lehetővé teszik az anyagcserét a nagy epeutak között.

A máj hilum anatómiája különösen fontos a sebész számára. A rostos kötőszöveti lemez a máj hilumában magában foglalja a köldöklemezt, amely beburkolja a portális véna köldökrészét, az epehólyag ágyában található cisztás lemezt, valamint az arantiai lemezt, amely a ligamentum venosumot takarja. 24 A hilar lemez sagittális szakaszának szövettani vizsgálata rengeteg kötőszövetet tár fel, ideértve az idegrostokat, a nyirokereket, a kis kapillárisokat és a kis epeutakat. Az epeutak a lemezrendszerben megfelelnek az extrahepatikus epeutaknak, és hosszuk minden szegmensben változó. 24.

Ahogy a nyombél falán haladnak, az epét és a hasnyálmirigyet az Oddi záróizom hosszanti és kör alakú simaizomrétegének megvastagodása (lásd a 62-3. Ábrát) fekteti be. 25 Ebben a szerkezetben jelentős eltérések tapasztalhatók, de általában több részből áll: (1) a záróizom choledochus - körkörös izomrostok, amelyek az epevezeték intramuralis részét veszik körül közvetlenül a hasnyálmirigy-csatlakozás előtt; (2) a sphincter pancreaticus, amely az egyének körülbelül egyharmadában van és körülveszi a hasnyálmirigy-csatorna intraduodenális részét, mielőtt az ampullával összeütközne; (3) a fasciculi longitudinales - hosszanti izomkötegek, amelyek az epe és a hasnyálmirigy csatornái közötti intervallumokat ölelik fel; és (4) a záróizom ampullák - hosszanti izomrostok, amelyek a Vater ampulla körül egy ritka körszálas réteget vesznek körül. 22 A záróizom choledochus összehúzza az epevezeték lumenét, és így megakadályozza az epe áramlását. A fasciculi longitudinales összehúzódása lerövidíti az epevezeték hosszát, és ezáltal elősegíti az epe áramlását a duodenumba. A záróizom ampulla összehúzódása lerövidíti az ampullát és közelíti az ampulláris redőket, hogy megakadályozza a béltartalom visszafolyását az epébe és a hasnyálmirigybe. Amikor mindkét csatorna az ampullában végződik, a záróizom összehúzódása az epe visszafolyását okozhatja a hasnyálmirigy-csatornában. 25

Az epeutak artériás ellátása főleg a jobb máj artériából származik. 20 A kapillárisok rendkívül gazdag plexusa veszi körül az epevezetékeket, amikor áthaladnak a portálon. 20, 26 Ezen a peribiliáris plexuson átfolyó vér a portális véna interlobuláris ágain keresztül kiürül a máj sinusoidokba. A peribiliáris plexus módosíthatja az epeváladékot a fehérjék, a szervetlen ionok és az epesavak kétirányú cseréje révén a vér és az epe között. Mivel a vér az epeáramlással ellentétes irányban (a nagytól a kis csatornák felé) áramlik, a peribiliáris plexus az epe által újra felszívódó anyagok ellenáramú áramlását mutatja be a hepatociták számára.

A máj és a gasztroduodenális artériák ágaiból származó erek bőséges anasztomotikus hálózata biztosítja az epevezetéket. 22, 26 A csatorna szupraduodenális részét a fala mentén futó erek látják el, alacsonyabban a retroduodenális artériától, és jobb esetben a jobb májartériától. Ezen erek sérülése az epevezeték szűkületét eredményezheti. 23

Az epevezeték máj-, cisztás- és proximális részeinek nyirokerekei a máj dombján lévő mirigyekbe ürülnek. 22 Az epevezeték alsó részéből kifolyó nyirokcsomók a hasnyálmirigy feje közelében lévő mirigyekbe áramlanak.

Az epehólyag a nyakánál kapcsolódik a cisztás csatornához, amely kiürül az epevezetékbe (lásd 62-3. Ábra). 27 A cisztás csatorna körülbelül 4 cm hosszú, és fenntartja a folytonosságot az epehólyag felületi oszlopos hámjával, lamina propriájával, muscularisával és szerosájával. Az epehólyag nyakának nyálkahártyája képezi a Heister spirális szelepét, amely részt vesz az epehólyag be- és kiáramlásának szabályozásában.

Az epehólyagot a cisztás artéria szolgáltatja, amely általában a jobb máj artériából származik. 27, 29 Az artéria két ágra oszlik az epehólyag nyaka közelében: egy felszínes ág, amely a szerosális felületet látja el, és egy mély ág, amely az epehólyag falának belső rétegeit látja el. Gyakori a cisztás artéria eredetének és lefolyásának változása. 27 Mivel a cisztás artéria artéria artéria, az epehólyag különösen hajlamos az ischaemiás sérülésekre és nekrózisra, amelyek gyulladásból vagy a máj artériás áramlásának megszakadásából származnak.

A cisztás véna vénás elvezetést biztosít az epehólyagból és a cisztás csatornákból, és általában kiürül a kapu vénájába, és alkalmanként közvetlenül a máj sinusoidusaiba. 22, 27 Az epehólyag nyirokerekei összekapcsolódnak a Glisson-kapszula nyirokerekével. A szuberosalus és a submucosalis nyirokerek az epehólyag nyakához közeli nyirokmirigybe ürülnek. 22 Az epehólyag szimpatikus beidegződése a cöliákia tengelyéből származik, és a máj artéria és a kapu vénájának ágaival halad. A zsigeri fájdalmat szimpatikus rostokon keresztül vezetik, és gyakran a jobb subcostalis, epigastricus és jobb scapularis régiókra utalják. Mindkét vagus ideg ága paraszimpatikus beidegzést biztosít, amely valószínűleg hozzájárul az epehólyag mozgásának szabályozásához. 22.

Az epehólyagot egy nyálkahártya szegélyezi, amely több gerincen és redőn manifesztálódik, és oszlopos hámsejtek rétegéből áll. Az epehólyag fal egy nyálkahártyából, lamina propriából, tunica muscularisból és szerosából áll. 30 A tunica muscularis vastag, és a hosszanti és spirális simaizomrostok egymással összekapcsolódó tömbjével fektetik be. A tubuloalveoláris mirigyek az epehólyag nyakának régiójában találhatók, és részt vesznek a nyálka termelésében. 27, 30 A Rokitansky-Aschoff szinuszok a felszíni hám invaginációi, amelyek átjuthatnak az muscularison. Ezek a struktúrák gyulladásforrást jelenthetnek, valószínűleg a bakteriális stasis és az invaginációkon belüli szaporodás eredményeként. A Luschka csatornái az epehólyag májfelülete mentén figyelhetők meg, és közvetlenül az epehólyag üregébe nyílnak az intrahepatikus epevezetékbe. Ezekről a struktúrákról azt gondolják, hogy fejlődési rendellenességet képviselnek, és amikor jelen vannak az epehólyag ágyában, epe szivárgás forrása lehet a kolecisztektómia után. 27.

A kiegészítő epeutak aberrált csatornák, amelyek elvezetik a máj egyes szegmenseit; közvetlenül az epehólyagba, a cisztás csatornába, a jobb és a bal májcsatornába vagy az epevezetékbe ereszkedhetnek. 23, 31 Ritka esetekben a jobb májcsatorna csatlakozhat az epehólyaghoz vagy a cisztás csatornához. Ezeket az anomáliákat fel kell ismerni a kolangiográfián annak érdekében, hogy megelőzzék az epeutak véletlen átültetését vagy lekötését a műtét során.

Gyakori a cisztás csatorna elvezetésének és lefolyásának változása. 23 A cisztás csatorna megismétlődésével is találkozhatunk. A cisztás csatorna az epehólyag agenesisének legtöbb esetben hiányzik; ritkán a csatorna önmagában hiányozhat, és az epehólyag közvetlenül a közös májcsatornába ürül.

Az epehólyag számos strukturális anomáliáját írták le. 23, 31 E hibák többségének nincs klinikai jelentősége, de alkalmanként a kóros epehólyag hajlamosító tényező lehet az epe stasisában, a gyulladásban és az epekövek kialakulásában. Az anomális vagy rosszul elhelyezett epehólyag epehólyag-diagnosztikai zavart okozhat.

Az epehólyag agenézise lehet izolált rendellenesség, vagy más veleszületett rendellenességekkel együtt fordulhat elő. A rendellenesség gyakorisága a boncoláskor 0,04–0,13%, és valószínűleg az epehólyag bimbójának fejletlenségének hiányát vagy a vakuolizáció normális folyamatának kudarcát tükrözi. A szilárd endodermális vezeték hiányos vakuolizációja a fejlődés során az epehólyag vagy a cisztás csatorna veleszületett szűkületét eredményezheti. Az epeúti atresia általában társul hiányzó vagy atrétás epehólyaggal. Az epehólyag hipopláziáját írták le, különösen cisztás fibrózisban szenvedő betegeknél. Az epehólyag falán elülső endodermális eredetű méhen kívüli szövetek, köztük gyomor-, máj-, mellékvese-, hasnyálmirigy- és pajzsmirigyszövetek találhatók.

A kettős epehólyag egy másik ritka rendellenesség, amely az általános populációban 10 000 emberből körülbelül 1–5-nél fordul elő. 31., 32. A két epehólyagnak egyetlen cisztás csatornája lehet, Y alakú csatornát alkotva, vagy mindegyiknek lehet egy különálló cisztás csatornája, amely külön-külön jut be az epevezetékbe. 23 A Vesica fellae triplex vagy az epehólyag triplikációja egy másik ritka veleszületett rendellenesség. 33 Az epehólyagokat többnyire kolelithiasis, iszap, cholecystitis vagy neoplasia miatt fedezik fel. A bilobed epehólyagok és az epehólyag diverticula egyéb ritka rendellenességek. Egyetlen epehólyag hosszanti szeptummal több kamrára osztható, valószínűleg másodlagos a szilárd epehólyag rügy hiányos vakuolizációja miatt a morfogenezis során. 32 Az epehólyag divertikulái és szeptációi elősegíthetik az epe pangását és az epekő képződését.

Az epehólyag különböző helyzeteit írták le. 32 Az epehólyag ritkán a máj bal lebenye alatt fekszik, a falciform szalagtól balra. Ez a hiba valószínűleg az embrionális bimbó vándorlásából származik a máj divertikulájából balra, nem jobbra. 23 Néhány kutató azt javasolta, hogy a második epehólyag a bal májcsatornától függetlenül fejlődhessen, a jobb oldalon a normális szerkezet visszafejlődésével. Más esetekben a koponyarügynél messzebbre haladó farokrügy a koponyaszerkezetbe temetkezhet, ami intrahepatikus epehólyagot hoz létre. Úgy gondolják, hogy ha a farokrügy elmarad a koponyarügy mozgásától, akkor lebegő epehólyag keletkezik. Ebben a környezetben az epehólyagot teljesen hashártya borítja, és az epehólyag vagy a cisztás csatorna közepén keresztül a máj alsó felszínéről felfüggesztik; az epehólyag rendellenesen mozgékony és hajlamos a torzióra. Ritkán találtak epehólyagokat a hasfalban, falciform szalagban és retroperitoneumban. 32

Az „összehajtott” epehólyagok több formáját írták le. Az egyik változatban a szemfenék hajlítottnak tűnik, ami „fríg sapka” látszatot kelt. 32 Az epehólyag általában retroserosalis helyzetben helyezkedik el, és az anomália feltehetően az epehólyag rendellenes hajtogatásából származik az embrionális fossa-ban. A fossa aberráns hajtogatása a fejlődés korai szakaszában a test és az epehólyag infundibuluma közötti kinket eredményezheti. Az összerándult epehólyag valószínűleg nem vezet klinikai tünetekhez, de zavart okozhat a képalkotó vizsgálatok értelmezésében. 32