Epehólyag-betegség: kórélettan, diagnózis és kezelés

Simore Afamefuna, PharmD-jelölt
Philadelphia Osteopathic Medicine College of Pharmacy
Suwanee, Georgia

Shari N. Allen, PharmD, BCPP
A gyógyszerészeti gyakorlat adjunktusa
Philadelphia College of Osteopathic Medicine Gyógyszerészeti Iskola
Suwanee, Georgia

Összegzés: Az epehólyag-betegség, különösen a kolelithiasis (epekő), évente több mint 20 millió amerikait érint. A betegek gyakran diagnosztizálatlanok maradnak, mivel a kolelithiasis gyakran nem jelentkezik tünetekkel. A tünetek az émelygéstől vagy a hasi kényelmetlenségtől kezdve az epebél kólikáig és a sárgaságig terjednek. Az epehólyag betegségeit legpontosabban képalkotó technikákkal diagnosztizálják. Azonban olyan laboratóriumi értékeket kell felvenni, mint a CBC, a májfunkciós tesztek, valamint a szérum amiláz és lipáz, hogy segítsen megkülönböztetni az epehólyag betegség típusát és/vagy azonosítani a kapcsolódó szövődményeket. Az epehólyag-betegségben szenvedő betegek leghatékonyabb kezelése a műtét. Az epehólyag betegségét az étrend, a testmozgás és a táplálkozás befolyásolja, és a betegeket ösztönözni kell arra, hogy ezeket az egészséges szokásokat építsék be életmódjukba az epehólyag rendellenességeinek kockázatának csökkentése érdekében.

Az epehólyag betegség leggyakoribb formája a kolelithiasis (epekő). 1 A kolelitiazis évente több mint 20 millió amerikait érint, amelynek közvetlen költsége meghaladja a 6,3 milliárd dollárt. 2 Az epekövek általában tünetmentesek, és tipikusan nem összefüggő állapotú műtéti eljárás során vagy boncolás során fedezik fel őket. 1,2 Az Egyesült Államokban a kolelithiasis a leggyakoribb fekvőbeteg diagnózis a gasztrointesztinális és májbetegségek között. 3,4 Bár az epekövek általában tünetmentesek, néhány beteg tüneti betegséggé válik. A kolelithiasis elsődleges klinikai megnyilvánulása és szövődménye a cholecystitis (az epehólyag gyulladása). 1,2 Ritkábban a súlyos esetekben szenvedő betegeknél epekő hasnyálmirigy-gyulladás, epehólyag-perforáció vagy más epehólyag-betegségek alakulhatnak ki (ASZTAL 1). 1,5–8

Kórélettan

Az epekövek kemény, kavicsszerű szerkezetek, amelyek elzárják a cisztás csatornát. Az epekövek kialakulását gyakran megelőzi az epeiszap, a glikoproteinek, a kalciumlerakódások és a koleszterin kristályok viszkózus keveréke az epehólyagban vagy az epeutakban. 5 Az Egyesült Államokban a legtöbb epekő nagyrészt koleszterinnel túltelített epéből áll. 1,2 Ezt a túltelítettséget, amely abból adódik, hogy a koleszterin koncentrációja meghaladja az oldhatósági százalékát, elsősorban a koleszterin túlzott szekréciója okozza a máj koleszterin metabolizmusának megváltozása miatt. 1,3 Az epében lévő pronukleációs (kristályosodást elősegítő) és antinukleációs (kristályosodást gátló) fehérjék közötti torz egyensúly is felgyorsíthatja az epében a koleszterin kristályosodását. 1-3,5 A mucint, az epeutak hámsejtjei által kiválasztott glikoprotein keveréket pronukleációs fehérjeként dokumentálták. Úgy gondolják, hogy a mucin lizoszomális enzimek általi csökkent lebomlása elősegíti a koleszterin kristályok képződését. 3

Az epehólyag izomfal mozgékonyságának elvesztése és a túlzott záróizom összehúzódás szintén szerepet játszik az epekő kialakulásában. 1 Ez a hipomotilitás elhúzódó epe-pangáshoz (késleltetett epehólyag ürítés) vezet, a tározó funkciójának csökkenésével együtt. 3,5 Az epeáramlás hiánya az epe felhalmozódását és a kőképződés fokozott hajlamát okozza. A hipomotilitás következtében hatástalan töltés és az epehólyagból a kis epevezetékbe terelt máj epe nagyobb arányban fordulhat elő. 1,5

Esetenként az epekövek bilirubinból állnak, amely vegyi anyag a vörösvérsejtek standard lebontása következtében keletkezik. Az epeutak fertőzése és a bilirubin fokozott enterohepatikus ciklusai a bilirubin kőképződésének javasolt okai. A bilirubin kövek, amelyeket gyakran pigmentköveknek neveznek, elsősorban az epeutak fertőzésében vagy krónikus hemolitikus betegségekben (vagy sérült vörösvérsejtekben) szenvedő betegeknél fordulnak elő. 1,3,6 A pigmentkövek gyakoribbak Ázsiában és Afrikában. 3,6

A kolecisztitisz patogenezise leggyakrabban az epekövek ütközését jelenti a hólyag nyakában, Hartmann tasakjában vagy a cisztás csatornában; az epekövek azonban nem mindig vannak cholecystitisben. 5 Növeli az epehólyag nyomását, a szerv megnagyobbodik, a falak megvastagodnak, a vérellátás csökken és váladék képződhet. 2,5 A kolecisztitisz lehet akut vagy krónikus, ismételt akut gyulladásos epizódok vezethetnek krónikus kolecisztitishez. Az epehólyag megfertőződhet különféle mikroorganizmusokkal, beleértve azokat is, amelyek gázképződnek. A gyulladt epehólyag nekrózison és gangrénán mehet át, és ha nem kezelik, akkor tüneti szepszissé válhat. 1,2,5 A kolecisztitis megfelelő kezelésének elmulasztása az epehólyag perforációját eredményezheti, ami ritka, de életveszélyes jelenség. 2,5,7 A kolecisztitisz epekő-hasnyálmirigy-gyulladáshoz is vezethet, ha a kövek az Oddi záróizomig elmozdulnak, és nem tisztulnak meg, és ezzel elzárják a hasnyálmirigy-csatornát. 1

Kockázati tényezők

Genetikai és környezeti tényezők járulnak hozzá az epehólyag betegségéhez. A női nem, a korábbi terhességek és az epekő betegség családi kórtörténete szoros összefüggésben van a kolelithiasissal. 1,3 Az akut kolecisztitiszben szenvedő betegek körülbelül 60% -a nő; a betegség azonban férfiaknál súlyosabb. 2 Az ösztrogén növeli a koleszterint és az epében való telítettségét, és elősegíti az epehólyag hipomotilitását. 1 Az epehólyag mozgásának csökkenése általában megfigyelhető a terhesség alatt. 9.

További kockázati tényezők a magas étrendi zsír- és szénhidrátfogyasztás, a mozgásszegény életmód, a 2-es típusú diabetes mellitus és a dyslipidaemia (megnövekedett trigliceridszint és alacsony HDL-szint). 3,9 A magas zsír- és szénhidráttartalmú étrend hajlamosítja a pácienst az elhízásra, ami fokozza a koleszterinszintézist, a koleszterin epeúti szekrécióját és a koleszterin túltelítettségét. Közvetlen összefüggést a magas étrendi zsírbevitel és a kolelithiasis kockázata között azonban nem sikerült megállapítani, mert a korábbi vizsgálatok ellentmondásos eredményeket hoztak. Az akut kolecisztitisz 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő tüneti kolelithiasisban gyakrabban alakul ki, mint tünetmentes betegek nélkül. 2 Ezeknek a betegeknek nagyobb a szövődményeik valószínűsége is.

Az amerikai indiánoknál a legmagasabb a kolelithiasis előfordulása, a betegség ebben a populációban eléri a járvány mértékét. Az epekő betegség a chilei és a mexikói spanyolokban is elterjedt. 3,9 Az etnikum mellett az életkor szerepet játszik az epekő betegségben. Azok a betegek, akiknél komplikált tüneti kolelithiasis alakul ki, idősebbek, és az epekövekkel járó tipikus beteg a 40-es éveiben jár. 1,2

Klinikai előadás

Az epekövek általában tünetmentesek. Abban a ritka esetben, amikor a betegnek tüneti kolelithiasis alakul ki, a megjelenés az enyhe hányingertől vagy a hasi kényelmetlenségtől az epeúti kólikáig és a sárgaságig terjedhet. 1,5,10 Az epe kólika, általában éles jellegű, étkezés utáni epigasztrikus vagy jobb oldali kvadráns fájdalom, amely több perctől több óráig tart. A fájdalom gyakran a hátba vagy a jobb vállba sugárzik, intenzívebb esetekben hányinger és hányás kísérheti. Az epehólyag régiójában a jobb-jobb-kvadráns érzékenység és a tapintható infiltrátum fizikai vizsgálat során derül ki. 5,10 A kolecisztitisz ugyanúgy jelentkezik; a cisztás csatorna elzáródása azonban tartós (nem átmeneti), és gyakori a láz. 10 Az epehólyag-gyulladásban szenvedő betegnek Murphy-jele (olyan súlyos kényelmetlenség, hogy az epehólyag tapintása közben a beteg abbahagyja az inspirációt) vagy sárgaság is jelentkezhet. Sárgaság, a bőr és a szem sclera sárga elszíneződése akkor fordul elő, amikor a Hartmann tasakjában lévő becsapódott kő (Mirizzi-szindróma) miatt a közös epeutat elzárják. Egyéb nem specifikus tünetek, például emésztési zavar, zsíros vagy sült ételek intoleranciája, böfögés és puffadás is jelen lehet. 1,5,10

Diagnózis

Az epehólyag-betegség diagnosztizálásának jelenlegi technikái kevésbé invazívak és lehetővé teszik a betegek gyorsabb felépülését, mint a korábbi diagnosztikai eljárások esetében. 10 Bár a kolelithiasis előfordulása meglehetősen magas az Egyesült Államokban, kevés betegnél jelentkeznek tünetek. 4 Ez bonyolíthatja és meghosszabbíthatja a diagnózist. A CBC-t, a májfunkciós vizsgálatokat, valamint a szérum amilázt és a lipázt be kell vonni a laboratóriumi vizsgálatokba, amelyek segítenek megkülönböztetni az epehólyag különböző típusait és/vagy azonosítani az epehólyag-betegség okozta szövődményeket (2. TÁBLÁZAT). 5,10

A kolelithiasis, az epehólyag-gyulladás és más epehólyag-betegségek diagnosztizálása számos képalkotó technikával igazolható. Az ultrahangvizsgálat és a koleszcintigráfia képalkotó vizsgálatok a leggyakrabban a kolelithiasis és a kolecystitis diagnosztizálására. 10 Az ultrahangvizsgálat pozitív eredményei közé tartoznak a kövek, az epehólyag falának megvastagodása, a pericholecystás folyadék és Murphy jele (vagyis fájdalom) az ultrahangos szondával való érintkezéskor. 10 Az éhomi állapotban végzett ultrahangvizsgálatok az esetek több mint 90% -ában kiderítik a helyes diagnózist, de az epevezeték kövei az esetek 50% -ában hiányozhatnak. 3

A koleszcintigráfiát, más néven hepatobiliaris iminodiacetsav (HIDA) vizsgálatnak használják az epehólyag működésének felmérésére és az akut kolecystitis diagnosztizálására. A HIDA-vizsgálatok nem segítenek a kolelithiasis vagy a krónikus kolecystitis azonosításában. 11 Ambuláns betegeknél a koleszcintigráfia az idő több mint 95% -ában biztosítja a helyes diagnózist. A koleszcintigráfia azonban hamis pozitív eredményeket hozhat a kórházi betegek 30-40% -ában, különösen azoknál, akik parenterálisan táplálkoznak. Az ultrahangvizsgálat az előnyös diagnosztikai módszer ezeknél a betegeknél. 10 A koleszcintigráfia eredményei akkor tekinthetők rendellenesnek, ha a radioaktív nyomjelző vagy festék nem jeleníti meg az epehólyagot, lassan mozog az epevezetékeken, vagy ha az epeúti rendszeren kívül észlelik. 12.

Koledocholithiasis gyanúja esetén az endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfia (ERCP) hasznos lehet. Az ERCP-t a szokásos epevezeték-kövek azonosítására használják, és ezek eltávolítására is felhasználható. Az ERCP olyan szövődményekkel jár, mint a hasnyálmirigy-gyulladás. Nem invazív technikák, például endoszkópos ultrahangvizsgálat alkalmazhatók a kolelithiasis kimutatására, de nem a kövek eltávolítására. 4,11 CT alkalmazható, de kevésbé tekinthető pontosnak, mint más képalkotó módszerek, mivel az epekövek körülbelül 75% -át detektálja. A 4,10 mágneses rezonancia cholangiopancreatography (MRCP) egy képalkotó módszer, amelyet a choledocholithiasis és az epeutak egyéb rendellenességeinek kimutatására használnak. Az MRCP érzékenysége megközelítőleg 98%. 4,11

Kezelés

A tünetmentes kolelithiasisban szenvedő betegek nem igényelnek kezelést. 5 A tüneti cholelithiasis kezelése jelenleg a laparoszkópos cholecystectomia, míg korábban nyitott cholecystectomia volt. 3,10 A laparoszkópos kolecisztektómia rövidebb kórházi tartózkodással és gyorsabb gyógyulási periódussal jár, mint a nyitott kolecisztektómia. Az eljárás abszolút ellenjavallatai közé tartozik az általános érzéstelenítés ellenállásának képtelensége, kezelhetetlen vérzési rendellenesség és végstádiumú májbetegség. 3,5 Azoknál a betegeknél, akik nem képesek vagy nem hajlandók műtéten átesni, az epehólyag belső stent általi endoszkópos dekompressziója megakadályozhatja a szövődmények kialakulását, és palliatív hosszú távú kezelésként szolgálhat. 5 A nem operatív terápia, amely magában foglalja az epekövek oldódását orális epesavak és lökéshullám-litotripszia alkalmazásával, egy másik lehetőség lehet ilyen betegeknél. A nem operatív terápia azonban időigényes, és magas költségekkel, alacsony hatékonysággal és magas megismétlődéssel jár. 5,13

Az epekövek oldására használt orális epesavak közé tartozik a chenodeoxycholic sav (chenodiol) és az ursodeoxycholic sav (ursodiol) (3. TÁBLÁZAT). 5,14 Az orális epesavak a legkisebb epeköveknél (0,5-1 cm) a leghatékonyabbak, és akár 24 hónapig is eltarthat a kövek megtisztítása. Az urzodiol a leggyakrabban alkalmazott orális epesav, másodlagos a biztonságosabb mellékhatásprofilnál, szemben a kenodiollal. A kenodiol dózisfüggő hasmenéssel, valamint hepatotoxicitással, hiperkoleszterinémiával és leukopéniával társul, amelyek mind korlátozzák annak alkalmazását. 14

A táplálkozás és az életmód megváltoztatása előnyös lehet a kolelithiasis megelőzésében és kezelésében. Mivel az elhízás a kolelithiasis megnövekedett kockázatával jár, a fogyás segíthet megakadályozni az epekő képződését. 15 A túl gyors fogyás azonban elősegítheti az epekő képződését. Az étkezési tényezők, amelyek segíthetnek megakadályozni az epekő képződését, a többszörösen telítetlen zsír, az egyszeresen telítetlen zsír, a rost és a koffein. 15 Kimutatták, hogy a halolaj és a mérsékelt alkoholfogyasztás csökkenti a trigliceridszintet, csökkenti az epe koleszterintelítettségét és növeli a HDL-t. 3,9

Az akut kolecisztitiszben szenvedő betegek kórházi kezelést igényelnek a teljes bélpihentetés, parenterális folyadékok és táplálkozás, valamint IV antibiotikumok miatt. A cholecystitis sebészeti kezelési lehetőségei közé tartozik a perkután cholecystostomia, a nyílt cholecystostomia és a laparoszkópos cholecystostomia. 10.

Következtetés

Az epehólyag-betegségek leggyakrabban másodlagosak a kolelithiasis miatt. Míg az epekövek többsége tünetmentes, egyes esetek tüneti betegséggé válhatnak. Azok a tényezők, amelyek növelhetik az epehólyag-betegség kockázatát vagy hajlamát, magukban foglalják a nemet, az etnikumot, a kórtörténetet, a családtörténetet, valamint az étrendet és a táplálkozást. Az epehólyag-betegséget elsősorban képalkotó technikákkal diagnosztizálják. Ezeknek a diagnosztikai technikáknak megvannak az előnyeik és hátrányaik, és ami a legfontosabb, pontosságuk változó. Az egyik technika előnyösebb, mint egy másik, az epehólyag-betegség típusától vagy a megjelenő tünetektől függően. A tünetmentes betegek általában nem igényelnek kezelést. A műtét a leggyakoribb kezelés, de nem sebészeti alternatívák állnak rendelkezésre azoknál a betegeknél, akik nem tudnak vagy nem hajlandók műtéten átesni. A gyógyszerészek szerepet játszhatnak az epehólyag-betegség kezelésében azáltal, hogy megismerik a betegeket az epehólyag-betegség - különösen a kolelithiasis - kockázati tényezőiről, valamint arról, hogyan lehet csökkenteni a kockázatot megfelelő táplálkozással, étrenddel és testmozgással.