Az intenzív életmódbeli beavatkozás hosszú távú hatása a betegek kardiovaszkuláris rizikófaktoraira

Az elhízott cukorbetegek hosszú távú testsúlycsökkenése valós életben érhető el, és azt előre jelzi, hogy a beteg képes 1 év alatt ≥7% -os súlycsökkenést fenntartani.

A súly visszanyerése az A1C és a szérum trigliceridek gyors romlásával jár.

Az alacsony sűrűségű lipoprotein-koleszterin és a nagy sűrűségű lipoprotein-koleszterin szintjének javulása a fogyás után a súly visszanyerése ellenére is hosszú távon folytatódik.

Azoknál a betegeknél, akik tartósan fogynak, az A1C 5 évig tovább javul, a vérnyomás pedig az első 18 hónapban tovább javul.

Bevezetés

Ennek a tanulmánynak az elsődleges célja a szív- és érrendszeri kockázati tényezők hosszú távú változásainak értékelése a tartós fogyás és a testsúly visszaszerzésére reagálva 1 év után a beiratkozás után az intenzív életmódbeli beavatkozás transzlációs modelljében, amelyet a valós klinikai gyakorlatban használnak.

Mód

A testsúly elérése és az intenzív kezelés (Miért a WAIT) egy 12 hetes, súlycsökkentésre és intenzív cukorbetegség-kezelési programra tervezett, amelyet a bostoni Joslin Diabetes Központban terveztek és hajtottak végre 2005 óta.10 A programot havonta tartó támogató foglalkozások követik, hogy a résztvevők hosszú távon távú fogyás. 5 év alatt értékeltük a kardiovaszkuláris kockázati tényezők közötti különbségeket azok között, akik befejezték a programot és ≥7% -os súlyvesztést szenvedtek 1 év alatt, és azok között, akik nem tudták fenntartani a testsúlycsökkenés hasonló százalékát 1 év alatt.

Résztvevők

A Why WAIT program résztvevői elhízott betegek voltak, testtömeg-indexük (BMI) 30 és 45 kg/m 2 között, valamint 1-es vagy 2-es típusú cukorbetegségben. Alapellátó orvosuktól vagy a Joslin Klinika endokrinológusaitól utalták őket. A támogatható betegeket egyenként 10–15 résztvevőből álló csoportokba vonták be. A Why WAIT program egymást követő 141 résztvevője közül 2005 szeptemberétől 2008 szeptemberéig tartó 3 év során 12 résztvevőt kizártak az elemzésből; A 12 hetes program során 7-en estek ki, 5-en bariatrikus műtéten estek át a követés 5 éve alatt (1. ábra). A bariatrikus műtétről ismert, hogy jelentős súlycsökkenést vált ki, amely más módon befolyásolhatja a kardiovaszkuláris kockázati eredményeket, mint a nem műtéti súlykezelés. A fennmaradó 129 beteg átlagos életkora 53,7 ± 10,1 év volt, átlagos BMI-értéke 38,3 ± 5,3 kg/m 2, és a cukorbetegség átlagos időtartama 9,6 ± 9,4 év volt. Tizenkét betegnek volt 1. típusú cukorbetegsége, a maradéknak 2. típusú cukorbetegsége volt.

A résztvevők folyamatábrája az intenzív életmódbeli beavatkozást követő 5 éves nyomon követés során a Why WAIT modell alkalmazásával a klinikai gyakorlatban.

Csoportos feladat

1 év elteltével az A csoportba osztottuk a résztvevőket, akiknél a súlycsökkenés nem volt több mint 7% (47,3%), és a B csoportba (52,7%), akiknél a súlycsökkenés ≥7% volt. Egy évet választottak a hosszú távú fogyás jobban differenciáló kiindulópontjának, mivel a testtömeg fellendülése gyakran rövidebb időszakon belül következik be, különösen a kezdeti intenzív beavatkozási időszak (3 hónap) után. További 4 éven keresztül folytattuk a prospektív követést (1. ábra). Mivel a csoportos hozzárendelés 1 évnél történt, vissza kellett vizsgálnunk az 1 éves adatokat és a 12 hetes program eredményeit. Az első év utáni összes elemzés azonban az egyes csoportokra összegyűjtött prospektív adatokon alapult.

Utómérések

A legfontosabb metabolikus paramétereket a kiinduláskor, 12 hetes beavatkozás után és 3–6 havonta mértük a Joslin klinikán 5 éven át tartó rendszeres látogatásuk során. Ezek a mérések magukban foglalták az A1C-t, a lipidprofilt és a közvetlen kis sűrűségű lipoprotein (LDL) koleszterint, a BP-t, a szérum kreatinint, a vér karbamid-nitrogént (BUN) és a vizelet mikroalbumin/kreatinin arányát.

Antropometriai mérések

A testsúlyt az első 12 hétben hetente regisztrálták, majd a következő 5 évben a Joslin klinikán rendelt megbeszélések során. A derék és a csípő kerületeit és a testösszetételt a program kezdetén és 12 hét elteltével rögzítettük.

Miért WAIT program

Miért tartják a WAIT programot hét egymást követő héten keresztül, hét egymást követő héten keresztül? Minden heti foglalkozás 2 órás, 17: 00-19: 00 között. A Miért WAIT program teljes leírását korábban közzétették.10 Röviden: a program a következő öt komponenst tartalmazta.

A gyógyszeres kiigazítások

A diabéteszes gyógyszereket, amikor alkalmazhatók, kezdetben a program diabetológusai rögzített algoritmus segítségével változtatták vagy módosították (lásd online 1. és 2. függelék). Az algoritmust arra tervezték, hogy csökkentse vagy megszüntesse azokat a gyógyszereket, amelyekről ismert, hogy a súlygyarapodáshoz hozzájárulnak a súlygyarapodáshoz vagy hipoglikémiát okoznak, miközben növelik vagy elkezdik más olyan antihiperglikémiás gyógyszereket, amelyekről ismert, hogy testsúly semlegesek. és megfelelőek voltak. A résztvevőket arra kérték, hogy napi 5–8 alkalommal ellenőrizzék vércukorszintjüket; étkezés előtt, lefekvés előtt, edzés előtt és után, valamint alkalmanként étkezés után. A vércukorszint naplóit hetente felülvizsgálták, és a cukorbetegség gyógyszereit ennek megfelelően állították be a cukorbetegség ápolónője és/vagy az algoritmus szerint igazolt cukorbetegség oktató. Az elhízás elleni gyógyszereket nem használták a programban. Mivel ugyanazt az algoritmust alkalmazták minden résztvevő számára, a kiindulási helyzetben a két csoport között nem volt különbség a gyógyszerekben. A 12. hét végére az antihiperglikémiás gyógyszerek körülbelül 50% -kal csökkentek.

kiegészítő melléklet

Diétás beavatkozás

Csoportos oktatás

A csoportos didaktikai foglalkozásokat az első 12 hétben végezték. Az egyes heti 60 perces megbeszéléseken megvitatott témák relevánsak voltak a testsúly-kezelés és/vagy a cukorbetegség szempontjából. Oktatási foglalkozásokat a program EP-i és RD-k tartottak. Minden foglalkozás végén a résztvevőket emlékeztetőként tájékoztató anyagokkal látták el.

Havi támogatási munkamenet

A 12 hetes program befejezése után a résztvevőket arra bíztatták, hogy vegyenek részt havi támogató foglalkozásokon, amelyek célja a viselkedés támogatása és a fogyás fenntartására való motiválás. Ezeken a foglalkozásokon nem végeztek méréseket, mivel korábban felfedeztük, hogy a súlymérés ezen havi foglalkozások során visszatartotta a résztvevőket a jövéstől. Bár a 12 hetes programban való részvétel magas volt (93% részt vett az összes foglalkozáson, a két csoport között nem volt különbség), a havi támogató foglalkozásokon való részvétel nagyon gyenge volt. Az egyes csoportok résztvevőinek legfeljebb 10% -a évente több mint 6 ülésen vett részt, a csoportok között nem volt különbség. A gyenge látogatottság elsősorban a klinika helyéhez és a drága parkoláshoz kapcsolódott.

statisztikai módszerek

A csoportkülönbségek összes tesztje a kezelésre irányuló szándék elvén alapult, az összes rendelkezésre álló adat felhasználásával. Mivel a klinikai látogatásokat az utánkövetési időszakban nem határozták meg szigorúan 3 havonta, az egyes látogatások idejét a legközelebbi 3 hónapos idővonalhoz közelítették. Nem volt bizonyíték arra, hogy a hiányzó adatok a vizsgálati csoporttól függnének. Megvizsgáltuk a csoportok közötti különbségeket az egyes idõpontokban az 5 év során, hogy szemléltessük a változások idõbeli lefolyását. Az ismételt eredmények vegyes hatású maximális valószínűségét és általánosított becslési egyenlet-elemzését az SPSS Statistics szoftver, V.22 (International Business Machines Corporation, Armonk, New York, USA) 0,05 α-szint alkalmazásával végeztük. Strukturálatlan kovarianciamátrixot használtunk az ismételt eredmények közötti korreláció elszámolásához. Az adatokat átlagban (SD) fejezzük ki. A kimenetel mértékének a kiindulási értéktől az 5 évig történő változását ANCOVA és Mantel-Haenszel tesztekkel hasonlították össze.

Eredmények

Az A csoportba 61 beteg (47,3%), a B csoportba 68 beteg (52,7%) tartozik. Mindkét csoportot egyenlően osztották el a 3 év alatt lebonyolított 12 Miért WAIT programon belül. A kiinduláskor nem volt különbség a két csoport között a kardiovaszkuláris rizikófaktorok egyikében (A1C, BP, lipidprofil) vagy a vesefunkció mutatóiban (szérum kreatinin, BUN és vizelet mikroalbumin/kreatinin arány). A B csoport szignifikánsan nehezebb volt, 39,3 ± 5,1 BMI-vel, szemben az A csoport 37,3 ± 5,2 kg/m 2 BMI-vel, következésképpen lényegesen nagyobb volt a derék kerülete, nagyobb a zsírtömege és nagyobb a zsírmentes tömege (1. táblázat).

A valós intenzív életmódbeli beavatkozás résztvevőinek alapjellemzői

A súlycsökkenés százalékos aránya 5 év alatt a valós klinikai gyakorlatban végzett 12 hetes intenzív életmódbeli beavatkozás hatására. Minden résztvevő N = 129. A csoport, n = 61 (a résztvevők fenntartották ezt a táblázatot:

Soron belüli megtekintése
Felugró ablak megtekintése

A testösszetétel és az antropometriai paraméterek változása minden résztvevőnél 12 hetes intenzív életmódbeli beavatkozás után a valós klinikai gyakorlatban

12 hét után a B csoport átlagosan 29,3 ± 9,3 fontot (-11,6 ± 3,2%) fogyott, ami lényegesen magasabb volt, mint az A csoporté, aki átlagosan 17,7 ± 7,2 fontot (-7,7 ± 2,9%, p Tekintse meg ezt a táblázatot):

Soron belüli megtekintése
Felugró ablak megtekintése

Az anyagcsere és a kardiovaszkuláris kockázati tényezők változása 12 hét, 1 év és 5 év intenzív életmódbeli beavatkozás után a valós klinikai gyakorlatban

A B csoport a kezdeti 12 hét után is fogyott, maximális fogyását 9 hónaposan érte el, majd fokozatosan visszanyerte a súlyát, amíg stabilizálódott a követés 30. hónapjában. A beavatkozás során jelentkező nagyobb súlycsökkenés és ≥ 7% -os testsúlycsökkenés 1 év alatt összefüggésbe hozható a fogyás hosszú távú fenntartásával ebben a csoportban.

Az A1C és a szérum trigliceridek a súly visszanyerésével gyorsan visszatértek az alapértékre vagy magasabbra (3. táblázat, 3. és 4. ábra). A B csoport súlytartása ellenére az A1C idővel fokozatosan növekedett, de 5 évig alacsonyabb maradt a kiindulási értéknél. A különbség azonban 5 évnél már nem volt statisztikailag szignifikáns (2. ábra). Az A1C továbbra is szignifikánsan alacsonyabb volt a B csoportban az A csoporthoz képest. Másrészt a szérum trigliceridek növekedtek a testtömeg változásától függetlenül, a két csoport között nem volt különbség (4. ábra). Összehasonlításképpen, az LDL-koleszterinszint továbbra is szignifikánsan alacsonyabb volt a kiindulási értékhez képest, és a HDL-koleszterinszint továbbra is szignifikánsan magasabb volt 5 évig, a két csoport között nem volt különbség (4. ábra). A szisztolés és a diasztolés vérnyomás javulása gyorsan eltűnt, miután a súly helyreállt az A csoportban (5. ábra). A követés első 18 hónapjában továbbra is szignifikánsan alacsonyabb volt a B csoportban, mint az A csoportban, majd eltűnt a különbség a két csoport között (5. ábra). A szisztolés és a diasztolés vérnyomás alacsonyabb maradt a kiindulási értéknél a súlycsökkenés fenntartásával, de a különbség 5 év után már nem volt statisztikailag szignifikáns (3. táblázat).

Az (A) szisztolés és (B) diasztolés vérnyomás változása 5 év alatt, a valós klinikai gyakorlatban alkalmazott 12 hetes intenzív életmódbeli beavatkozás eredményeként. Minden résztvevő, N = 129. A csoport, n = 61 (a résztvevők fenntartották, 19 feltételezték, hogy a zsigeri zsír fogyása a fogyás után ezt a javulást jelentheti. 20, 21 Ebben a tanulmányban az átlagos derékkörfogat jelentősen csökkent az alapvonaltól. Eredményeink alátámasztják a legújabb megfigyeléseket A Look AHEAD tanulmány szerint a fogyás fenntartása ellenére az A1C szintje romlott az 1. és 4. év között, és csak azoknál maradt fenn a kiindulási érték alatt, akiknél nagy a súlyveszteség.9 Ezenkívül a tanulmány kimutatta, hogy azok, akiknek kezdeti súlycsökkenése nagy volt, de teljes mértékben visszanyerte a testsúly nagyobb mértékben javult az A1C-szinteknél a 4. évben, mint azoknál, akiknél a kezdeti súlycsökkenés kisebb volt vagy egyáltalán nem volt.

A szérum trigliceridek gyorsan növekedtek a követés során. Mivel a szérum trigliceridek romlását azoknál is megfigyelték, akik fogyást és A1C-t szenvedtek el, lehetséges, hogy a résztvevők a program után a teljes napi kalóriabevitel ~ 40% -áról 45% -ra enyhítették szénhidrát-korlátozásukat a program után. A súly visszanyerése ellenére mindkét csoportban szignifikánsan alacsonyabb az LDL-koleszterin és a magasabb HDL-koleszterin szintje 1 és 5 év alatt. A telített zsír csökkenése 25-ig ez összefüggésben lehet a megnövekedett erőfeszítéssel és a fehérje bevitelével. Ez csökkentheti a bazális anyagcsere csökkenésének nagyságát, ami gyakran megfigyelhető a fogyás után, és részben hozzájárul a súly gyors visszanyeréséhez.

A cukorbetegség gyógyszereit a diabetológusok a kezdeti beavatkozási időszakban módosították. Az ebben a programban használt algoritmus olyan gyógyszereket részesített előnyben, amelyek súlysemlegesek vagy segítenek a fogyásban, azonban elemzésünk nem mutatott különbséget a fogyás nagyságában azok között, akik glükagon-szerű peptid-1 (GLP-1) analógokat kaptak, és azokban, akik aki nem.26 Ebben a vizsgálatban nem tapasztaltunk különbséget a CVD kockázati tényezők (cukorbetegség, magas vérnyomás és diszlipidémia) kezelésére felírt gyógyszerek átlagos számában a két csoport egyik beavatkozási pontján sem. Az A csoportba tartozó betegeknél azonban 5 év alatt jelentősen megnőtt a CVD kockázati tényezők kezelésére alkalmazott gyógyszerek száma. Hasonlóképpen, a cukorbetegség kezelésére szolgáló gyógyszerek önmagukban sem különböztek a két csoport között a követési pontok egyikében sem, de az inzulinnal kezelt betegek százaléka az A csoportban nőtt és a B. csoportban csökkent. Ez a megfigyelés az inzulin hozzáadásának lehetséges késését jelzi azoknál, akik fenntartotta a hosszú távú fogyást.

Az ilyen típusú beavatkozások költséghatékonyságát és hosszú távú hatásait a cukorbetegség egészség-gazdaságtanára ebben a tanulmányban nem számolták közvetlenül. Ugyanakkor egy egészségügyi-gazdasági tanulmány kimutatta, hogy az 1% -os súlyveszteség 256 USD-ban, vagyis 3,6% -os megtakarításban részesül az éves egészségügyi ellátás teljes költségében, és 131 USD-ban, vagyis 5,8 %%-os megtakarításban a cukorbetegséggel kapcsolatos költségekben.27 Ezek a számok az előrejelzések szerint körülbelül 27 % -os megtakarítás az egészségügyi ellátás teljes költségén és 44% megtakarítás a cukorbetegséggel összefüggő költségeken a betegek elvesztett és fenntartott 7% -os súlyvesztés esetén. A Look AHEAD tanulmány a cukorbetegséggel kapcsolatos költségek jelentős megtakarítását is kimutatta, különös tekintettel a gyógyszerek költségeire

Mivel az összes résztvevőt ugyanazon klinika orvosai kezelték, a valós klinikai gyakorlat rendszeres nyomon követése 3–6 havonta lehetséges volt. Ennek az elemzésnek az egyik gyengesége, hogy 37 résztvevő az első évet követően különböző időközönként nem fejezte be nyomon követését. A nyomon követés elmulasztásának pontos okai nem voltak egyértelműek. Nem volt arra utaló jel, hogy az egyik csoportban a követés elvesztése több lett volna, mint a másik.

Általánosságban elmondható, hogy a súlycsökkentés hosszú távú hatása a szív- és érrendszeri kockázati tényezőkre jelentősen eltér a fogyás fenntarthatóságától függően. Bár az eredetileg megfigyelt előnyök többsége idővel fokozatosan eltűnik, eltűnésük lassabban következik be azoknál, akik fenntartják a fogyást. Az A1C és a trigliceridek az első paraméterek, amelyek a súly visszanyerésével gyorsan romlanak, miközben az LDL-koleszterin és a HDL-koleszterin szintjének javulása a súly visszanyerése mellett is hosszú ideig tart. A BP a követés első 18 hónapjában lassan visszapattan. A visszapattanás mértéke lényegesen lassabb azoknál, akik fenntartják a fogyást.

Összegzésképpen elmondható, hogy az intenzív cukorbetegség súlykezelésének alkalmazása a valós klinikai gyakorlatban strukturált multidiszciplináris programon keresztül megvalósítható. Számos kardiovaszkuláris rizikótényező kezdeti jelentős javulása idővel elvész, de sokkal lassabb ütemben azoknál, akik fenntartják a fogyást. A súly visszanyerése az A1C és a szérum trigliceridek gyors romlásával jár, de az LDL-koleszterin és a HDL-koleszterin jelentős javulása 5 évig folytatódhat.

Köszönetnyilvánítás

Miért kapott a WAIT program korlátlan támogatást a Novartis Nutrition és a LifeScan részéről? Mindkét vállalat nem vett részt a tervezésben, lebonyolításban, adatgyűjtésben, kezelésben, elemzésben, az eredmények értelmezésében, a kézirat elkészítésében vagy a tanulmány jóváhagyásában. Hálásak vagyunk Cathy Carvernek (NP) és Jo-Anne Rizzotto-nak (RDN, LDN, CDE) jelentős adminisztratív támogatásukért és Joan Beatonnak a Why WAIT program koordinálásában tett erőfeszítéseiért. Martin Abrahamson, orvos; Voula Mentzelopoulos, orvos; Joanna Mitri, orvos; Mohamed Shihab-Eldin, orvos; Ahmed Elshebiny, orvos; Roberta Capelson, NP; Rebecca Longo, ACNP; Iris Marquis, NP; Elisha Phelan, NP; Cara Kilroy, NP; Jeffrey Richard, RCEP; Michael See, RCEP; Sue-Ellen Anderson-Haynes, RD; Veronica Salsberg, RD; Andrea Penney, RN, CDE; Stacey O'Donnell, RN, CDE; Pamela Needle, RN, CDE; Laura Schwab, RN, CDE; és Erin Kelly, RN, CDE, a bostoni Joslin Diabetes Centertől különböző időszakokban aktívan hozzájárultak a Miért WAIT programhoz, de nem vettek részt ebben a tanulmányban.