Az inzulin tolerancia teszt morbid elhízott, bariatrikus műtéten átesett betegeknél

Endokrinológiai Szolgálat Tanszék, Campinas Egyetem, São Paulo, Brazília

Rua Camargo Paes 251–13,073–350, Campinas ‐ SP, São Paulo, Brazília. E-mail: [email protected] Keresse meg a szerző további cikkeit

Endokrinológiai Szolgálat Tanszék, Campinas Egyetem, São Paulo, Brazília

Elhízási Sebészeti Osztály, Sebészeti Klinika, Campinas Egyetem, São Paulo, Brazília

Endokrinológiai Szolgálat Tanszék, Campinas Egyetem, São Paulo, Brazília

Humángenetikai Tanszék, Campinasi Egyetem, São Paulo, Brazília

Endokrinológiai Szolgálat Tanszék, Campinas Egyetem, São Paulo, Brazília

Rua Camargo Paes 251–13,073–350, Campinas ‐ SP, São Paulo, Brazília. E-mail: [email protected] Keresse meg a szerző további cikkeit

Endokrinológiai Szolgálat Tanszék, Campinas Egyetem, São Paulo, Brazília

Elhízási Sebészeti Osztály, Sebészeti Klinika, Campinas Egyetem, São Paulo, Brazília

Endokrinológiai Szolgálat Tanszék, Campinas Egyetem, São Paulo, Brazília

Humángenetikai Tanszék, Campinasi Egyetem, São Paulo, Brazília

Absztrakt

Célkitűzés: Értékelni a masszív fogyás hatását az inzulinrezisztenciához és annak összefüggését a glikémiás homeosztázis és a lipidprofil változásával súlyosan elhízott betegeknél.

Kutatási módszerek és eljárások: Prospektív klinikai beavatkozási vizsgálatot végeztek 31 betegesen elhízott nővel (testtömeg-index: 54,2 ± 8,8 kg/m 2), három csoportra osztva őket glükóz tolerancia tesztjük szerint: 14 normál, 8 károsodott glükóz tolerancia és 9 2 típusú cukorbetegség . Minden alany inzulin tolerancia teszten esett át 0,1 U inzulin/testtömeg-kg intravénás bolus segítségével, a szilasztikus gyűrűs függőleges gasztroplasztika Roux-en-Y gyomor bypass műtétje előtt, majd ismét a műtét után 2, 4, 6 és 12 hónappal. Kiértékeltük az éhomi plazma glükóz, a hemoglobin A1c és a lipid profilt is.

Eredmények: A kezdeti testfelesleg 68 ± 15% -os csökkenése 1 éven belül nyilvánvaló volt. A súlycsökkenéssel együtt a következő statisztikailag szignifikáns változásokat találtak: az inzulinérzékenységi index (Kitt) növekedése, valamint az éhomi plazma glükóz és az hemoglobin A1c csökkenése, leginkább a 2-es típusú cukorbetegségben. A lipidprofil általános javulását figyelték meg mindhárom csoportban.

Vita: A bariatrikus műtét hatékony terápiás megközelítés volt ezeknek az elhízott betegeknek, mivel csökkentette a súlyt és az inzulinrezisztenciát, javítva az anyagcsere paramétereket. Jelentős összefüggéseket találtak az inzulinrezisztencia és az anyagcsere javulása között. A bariatriás műtét utáni súlycsökkenés javította az anyagcserét, ami az inzulinrezisztencia csökkenésével járt a normál és a cukorbetegség közötti glükóz tolerancia állapotok között.

Bevezetés

Az elhízás inzulinrezisztens állapot különösképpen ((1)) és a metabolikus komorbiditás része az inzulinrezisztencia szindrómának nevezett sokoldalú szindrómának ((2)). Súlyosan elhízott alanyok esetleges betegségeinek felismerése az idő múlásával drámaian megnőtt ((3)) ((4)). A súlycsökkenés pozitív hatását az anyagcsere alkalmasságának helyreállítására a súlyosan elhízott betegek korábbi vizsgálataiban fedezték fel ((5)). Az étrend és a testmozgás hagyományos módszerei azonban nem jártak sikerrel a jelentős és tartós fogyás biztosításában ((6)) ((7)). A bariatrikus műtét az elhízás legradikálisabb kezelése, és általában csak azoknak ajánljuk, akiknek testtömeg-indexe (BMI) ≥40 kg/m 2 vagy BMI ≥35 kg/m 2 és súlyos társbetegségek vannak ((8)) ((9)). . A bariatrikus műtétek adatai a metabolikus paraméterek javulását mutatták ((10)) ((11)) és a glikémiás kontroll jelentős javulását mutatták ki a 2-es típusú cukorbetegeknél ((12)) ((13)) ((14)). Kevés adat áll rendelkezésre azonban az erősen elhízott betegek inzulinrezisztenciájáról ((15)) ((16)) ((17)) ((18)) ((19)). Egyes tanulmányok a bariatrikus műtétek után a rezisztencia csökkenését mutatták, ellentmondásos eredménnyel az elhízással járó inzulinrezisztens állapot teljes ((16)) ((18)) vagy hiányos ((17)) ((19)) visszafordulásáról.

Az inzulinrezisztencia mérhető a glükózbilincs technikával ((20)), amelyet az in vivo inzulinérzékenység pontos értékelésének referenciamódszerének tekintenek ((21)). Ez a módszer azonban munkaigényes, költséges és alkalmatlan ugyanazon betegek ismétléséhez nagy prospektív vizsgálatok során ((22)). Ebben a vizsgálatban intravénás inzulin tolerancia tesztet (ITT) hajtottak végre. Körülbelül 12 évvel ezelőtt az ITT-t a kifinomultabb technikák egyszerű és olcsó alternatívájaként javasolták ((23)). Az ITT-t jelenleg az inzulinérzékenység becslésére használják a betegség különböző stádiumaiban és számos társbetegségben szenvedő cukorbetegeknél ((24)) ((25)) ((26)) ((27)). A közelmúltban tárgyaltak az ITT biztonságáról és megismételhetőségéről ((28)) ((29)).

Az inzulinérzékenység tanulmányozása iránti érdeklődésünk miatt, amikor a kórosan elhízott betegek tömegesen fogynak, az ITT-ket prospektíven végeztük egy műtéti betegsorozatban. Megfigyeltük az összefüggést az inzulinrezisztencia csökkenése és az anyagcsere-paraméterek javulása (glükóz homeosztázis és lipidprofil) között a glükóz tolerancia tartományában (normál vagy cukorbeteg).

Kutatási módszerek és eljárások

Harmincegy, kórosan elhízott nőt (életkor, 39,8 ± 10,0 év) soroltak be az American Diabetes Association kritériumai szerint: 14 normál glükóztoleranciával (NGT), 8 csökkent glükóztoleranciával (IGT) és 9 2-es típusú cukorbetegséggel (DM) . Minden páciens írásos beleegyezését adta, miután a helyi kutatási etikai bizottság jóváhagyta a vizsgálati protokollt. A betegeket a Campinas-i Egyetem (Unicamp) Hospital das Clínicas elhízási ambulanciájából toborozták bariáris műtétre. Az elvégzett művelet szilasztikus gyűrűs függőleges gasztroplasztika volt Roux-en-Y gyomor bypass-szal (SRVG-RGB) ((30)), amely korlátozó és felszívódó malabszorpciós mechanizmusok kombinációján alapul. A gasztroplasztika egy 25 ml-es tasakból áll, amelyet függőlegesen építenek a gyomor kisebb görbületére, és teljesen elosztják ∼2,0 cm-re a gasztrojunosztómiától. 6,2 cm-es szilasztikus gyűrűsávot lazán helyeztek a tasak köré egy ~ 2,0 cm-re a disztális ponttól. A rekonstrukciót Roux-en-Y végezte 120 cm-es efferens végtaggal és 50 cm-es hasnyálmirigy-epevezetővel a Treitz-szalagtól (1. ábra).

A betegeknél nem volt klinikai bizonyíték endokrin, szív-, máj- vagy vesebetegségre. A vérnyomáscsökkentő gyógyszereket a 22 artériás hipertóniában szenvedő beteg közül 17 szedte (a gyógyszerek között 10 alfa-metildopa, 4 kaptopril és 3 diuretikum volt). Egyetlen beteg sem szedett ösztrogént fogamzásgátlás vagy hormonpótlás céljából. Kilenc beteg volt posztmenopauzás. Minden tantárgyból egyéves nyomon követést értek el az első hónapban hetente, havonta a hatodik hónapig, majd a következő évre negyedévente elvégzett időközi értékeléssel.

A korrelációs és a görbe regressziós elemzések egyaránt értékelték a Kitt javulásának változásait más változókhoz képest. Egyirányú ANOVA-t is alkalmaztak az értékek összehasonlításához a nyomon követés során. A statisztikai módszereket az egyértelműség érdekében a táblázatokban és az ábrákon, valamint az eredmények részben idézzük. A o

Eredmények

A betegek kiindulási jellemzőit az 1. táblázat mutatja be. A betegek átlagos testtömeg-indexe (BMI) 54,2 ± 8,8 kg/m 2 volt, a csoportok közötti értékek hasonlóak (o > 0,05). A műtét utáni testsúlycsökkenést a leadott testtömeg (EBWL) százalékában fejezték ki. Az 1 éves követés végén a betegek 67,4 ± 13,4% -os EBWL-átlagot mutattak, elérve az átlagos BMI-t 35,0 ± 5,2 kg/m 2 (2. ábra). Az EBWL csoportokban nem volt különbség (NGT, 68,7 ± 13,7%; IGT, 65,4,1 ± 8,9%; DM, 67,0 ± 17,0%; o > 0,05, 1-utas ANOVA).

Életkor (év)	39,8 ± 10,0 (20–57 tartomány)
Testtömeg (kg)	139,5 ± 23,6
BMI (kg/m 2)	54,2 ± 8,8 (41–75 tartomány)
IEBW (kg)	76,6 ± 23,4
Magas vérnyomás*	71%
Dyslipidemia †	61,3%
Glükóz tolerancia	14 NGT, 8 IGT, 9 DM
Menstruációs állapot	71% premenopauza
29% a menopauza után
A jelenlegi dohányzás	16,1%
Családtörténete
Elhízottság	90,3%
2-es típusú diabétesz	71%
Magas vérnyomás	71%

Az adatok átlag ± SD.
* Vérnyomás> 160/95 Hgmm vagy kezelt.
† Összes koleszterinszint> 200 mg/dl vagy HDL-koleszterin 200 mg/dl.

A BMI változásai a bariatrikus műtét után. * 12 hónap elteltével nincs szignifikáns különbség a BMI átlagok között (ANOVA, o > 0,05). A logaritmikus görbe a legalkalmasabb ebben a modellben (r = −0,73, o

Az éhomi glükóz és a HbA1c egy év alatt csökkent mindhárom csoportban (o 2. táblázat: A bariatrikus műtét hatása a BMI-re, az anyagcsere-paraméterekre és a Kitt-re

NGT (n = 14) IGT (n = 8) DM (n = 9) Basal 1 Year Basal 1 Year Basal 1 Year

BMI (kg/m 2)	54,1 ± 8,9	34,3 ± 4,9 †	55,5 ± 9,6	35,7 ± 4,5 †	53,2 ± 8,7	35,5 ± 6,5 †
Glükóz (mM)	5,1 ± 0,5 *	4,4 ± 0,3 †	5,9 ± 0,5 *	4,4 ± 0,3 †	10,3 ± 2,3 *	4,6 ± 0,4 †
HbA1c (%)	4,6 ± 0,4 *	4,0 ± 0,3 †	5,1 ± 0,3 *	4,4 ± 0,5 †	7,2 ± 2,0 *	4,8 ± 0,6 †
Koleszterin (mM)	5,28 ± 1,02	4,52 ± 0,75 †	5,71 ± 1,05	4,50 ± 0,90 †	5,85 ± 0,96	5,14 ± 0,85 †
LDL-koleszterin (mM)	3,33 ± 0,90	2,74 ± 0,59 †	3,98 ± 0,93	2,89 ± 0,80 †	3,93 ± 0,88	3,31 ± 0,72 †
HDL-koleszterin (mM)	1,16 ± 0,38	1,33 ± 0,22 †	0,96 ± 0,21	1,18 ± 0,24 †	1,11 ± 0,28	1,34 ± 0,31 †
Trigliceridek (mM)	3,59 ± 1,91	2,26 ± 0,98 †	4,03 ± 1,55	2,03 ± 0,75 †	3,93 ± 0,64	2,45 ± 0,48 †
Kitt (%/perc)	2,86 ± 1,39 *	5,50 ± 1,68 †	2,28 ± 0,67	4,78 ± 1,33 †	1,77 ± 0,93 *	4,67 ± 2,34 †

Az adatok átlag ± SD. A csoportok és a kiindulási adatok összehasonlítása az 1 éves eredményekkel (egyutas ANOVA).
* o † o 0,05). A Kitt szignifikáns különbségeket mutatott csak a DM és az NGT csoportok között (o 0,05, egyutas ANOVA; 3. ábra).

Kitt a nyomon követés során megváltozik. A Kitt lineáris növekedését figyelték meg az egész csoport utánkövetése során (o

Mind a glükóz, mind a HbA1c szint egyidejű csökkenése a DM csoportban logaritmikusan korrelált a Kitt-index javulásával az utánkövetés során (r 2 = 0,54 és r 2 = 0,46; o 2 = 0,12, o 2 = 0,31, o 0,05).

A bariatrikus műtét hatása nem korlátozódott a glükóz homeosztázisra. A 2. táblázat a súlycsökkentés hatását mutatja a lipid paraméterekre. 1 év alatt szignifikánsan csökkentek a trigliceridek, az összkoleszterin és az LDL-koleszterin szintje, és emelkedett a HDL-koleszterinszint minden csoportban (1-utas ANOVA, o 2 = 0,15, o 2 = 0,06, o 0,05).

Vita

A bariatrikus műtét sikeres a súlyosan elhízott betegek kezelésében ((30)) ((31)). Ez a vizsgálat következetes súlycsökkenést mutatott a betegek minden csoportjában. Korábbi tanulmányokkal összhangban ((32)) ((33)) nem észleltek súlycsökkenési különbségeket a csoportok között elosztva a glükóz tolerancia osztályozásával, elérve az EBWL 67,4 ± 13,4% átlagát, függetlenül a glükóz tolerancia állapotától.

A súlycsökkenés javítja az elhízás különböző metabolikus paramétereit, különösen akkor, ha a glükóztolerancia kóros ((34)). A bariatri műtét utáni testsúlycsökkentés pozitív hatással van a cukorbetegségben szenvedő és nem szenvedő betegek metabolikus paramétereire ((35)). Inzulinbilincs technikákat alkalmazó kutatások kimutatták az inzulinérzékenység növekedését bariatriás beavatkozásokon átesett, súlyosan elhízott betegek kis sorozatában ((17)) ((18)).

A Kitt alkalmazása az inzulinrezisztencia mérésére Bonora és mtsai. ((22)), kényelmes a klinikai vizsgálatokhoz ((36)) ((37)) ((38)). Egy korábbi vizsgálat, amelyet a betegek nagy sorozatával végeztek, a normál glükóz toleranciától a cukorbetegségig és a normál testsúlytól az elhízásig, az ITT-t pontos és biztonságos technikának bizonyította (27).

Bár korábban nem végeztek ITT-t olyan betegeknél, akiknek átlagos BMI-je> 50 kg/m 2 volt, kohorszunkból hét alanyot is euglikémiás hiperinsulinémiás szorítóval vizsgáltak. Érdekes, hogy a Kitt és az M-érték közötti 0,73 β-együtthatót találtak statisztikai szignifikancia tendenciával (o = 0,06; E. Muscelli és mtsai, publikálatlan adatok, 2001).

Egyes tanulmányok azt figyelték meg, hogy a megnövekedett extracelluláris vizes rekesz és az intracelluláris víz rekesz (ECW/ICW) arány súlyos elhízás esetén ((39)) nem normalizálódik a súlycsökkenés után a műtéti kezelés alatt álló alanyoknál ((40)) ((41)). Az a megfigyelés, miszerint az ECW/ICW a testsúlycsökkentés után nem normalizálódik, sőt a malabszorptív műtét után is megnő, arra a következtetésre vezetett, hogy az elhízáshoz a folyadék szabályozásának elsődleges hibája társul, és hogy a súlyos elhízás visszafordíthatatlan változásokhoz vezet a folyadék szabályozásában ((42)). A súlyos elhízást kísérő folyadékkal túlterhelt állapot és a testtömeg változásai, amelyek hatással vannak a zsírtömegre a dinamikus fogyás során ((43)), befolyásolhatják az intravénás inzulin eloszlási mennyiségét az ITT során, és befolyásolhatják az itt bemutatott Kitt eredményeit. Végül a preoperatív átlagos testzsír az elhízott betegek testtömegének 50% -át tette ki ((44)). A 3 hónapos, műtét utáni gyors fogyás után, mind a sovány testtömeg, mind a testzsír csökkenése miatt, a testzsír folyamatos csökkenése figyelhető meg a sovány testtömeg változása nélkül ((44)). A test összetételéről ebben a vizsgálatban nem állnak rendelkezésre adatok.

A cukorbetegség alcsoportjában a glükóz homeosztázis (éhgyomri glükóz és HbA1c) egyidejű javulását figyelték meg a Kitt-pontszám növekedésével, de nem az NGT vagy az IGT alcsoportokban. Más szavakkal, azoknál a betegeknél, akiknél magasabb volt az éhomi vércukorszint és a HbA1c, nagyobb volt a csökkenés ezekben a paraméterekben, mint normálisabb társaiknál. Ezenkívül a műtétet követő hatodik hónapig lehetőség volt a cukorbetegség összes farmakológiai kezelésének visszavonására, amint azt korábban megfigyelték ((45)) ((46)) ((47)) ((48)) ((49)) ((50) )).

A bariatrikus műtétnek ezek a kedvező hatásai a glükóz metabolizmusára annyira lenyűgözőek voltak, hogy egyes szerzők azt állítják, hogy a 2-es típusú cukorbetegség műtéti betegségnek tekinthető súlyosan elhízott betegeknél ((50)), és hogy „a műtét a leghatékonyabb terápia kezdő cukorbetegség ”((51)). Számos másik szerző javasolja a cukorbetegséget az elhízási műtétek betegek kiválasztásának kiegészítő kritériumaként ((55)) ((56)) ((57)).

A glikémiás kontroll javulása mellett a bariatrikus műtét a lipidprofil jelentős javulását eredményezte. A lipidszint javult, de csak a HDL-koleszterin és a trigliceridek voltak statisztikailag összefüggésben az inzulinrezisztens állapot változásával. Ez nem volt meglepő eredmény, tekintve, hogy a HDL-koleszterin és a trigliceridek a metabolikus szindróma részét képezik. Más lehetséges mechanizmusok nem csak az inzulinérzékenység változását, hanem a javulást is figyelembe vehetik. A súlyosan elhízott betegek általában több zsírt és koleszterint fogyasztanak, mint a normál testsúlyú alanyok ((58)), és műtéti beavatkozásunk után a gyomor korlátozása és az étkezési tanácsadás miatt csökken a zsír teljes mennyisége, és csökken a zsír felszívódás a proximális vékonybél bypass miatt.

Kitt gyorsan javult a műtét után, megerősítve a szerény fogyás előnyeit az inzulinrezisztencia javításában ((59)). Annak ellenére, hogy a műtéti úton előidézett súlycsökkenés után javult a Kitt, alanyaink elhízottak maradtak, és normál népességünkhöz képest csökkentek a Kitt-értékek, 6,4 ± 2,4%/perc (B. Geloneze és M. A. Tambascia, publikálatlan adatok, 2000). Érdekes, hogy minden betegnél normalizálódott a glükóz homeosztázis az 1 éves utánkövetés során. Az ilyen kedvező metabolikus hatások megmagyarázhatják, hogy a bariatrikus műtéthez kapcsolódó jelentős súlycsökkenés miért akadályozhatja meg a nyilvánvaló cukorbetegség kialakulását NGT betegeknél ((60).

Összegzésképpen elmondható, hogy a súlycsökkenés a súlyosan elhízott betegek egyik fő célkitűzése, amelyet bariatrikus műtétekkel lehet elérni. Ez a módszer javítja az inzulinérzékenységet a betegeknél, a normál glükóz toleranciától a cukorbetegekig. Az enyhe 2-es típusú cukorbetegség jelenléte nem befolyásolta a testsúlycsökkenésre adott általános választ. A cukorbetegek jobb glikémiás kontrollt érnek el, és az összes farmakológiai kezelést abbahagyják. Ezeket a kedvező eredményeket olyan nagy prospektív kísérletek igazolták, mint például a folyamatban lévő svéd elhízott alanyokról szóló tanulmány ((61)). Végül ezen eredmények klinikai következményei hozzáadják a korábbi tanulmányok hatását, amelyek a műtétet kiegészítő terápiás megközelítésként helyezik elő súlyosan elhízott betegeknél, különösen a 2-es típusú cukorbetegek alcsoportja számára.

Köszönetnyilvánítás

Ezt a munkát a Funcamp (Fundação de Desenvolvimento da Unicamp - Universidade de Campinas) támogatta. Köszönjük Dr. Robert Ratnernek, a Washington DC-i Medlantic Research Institute-nak a kézirathoz fűzött hasznos megjegyzéseket.