Az oldott anyag bevitelének hatása a vizelet áramlására és a víz kiválasztására

Absztrakt

Klasszikusan azt tanítják, hogy amikor a vesefunkció normális és az antidiuretikus hormon (arginin vazopresszin) szekréciója teljesen elnyomott, az emberi vese képes nagy mennyiségű híg vizeletet kiválasztani, lehetővé téve a vízbevitel széles körét. Ez a rugalmasság még a 20 L/d-t megközelítő vízbevitel mellett is véd a hiponatrémia kialakulása ellen. Ami nem olyan széles körben elismert, az az oldott anyag bevitelének és ezáltal az ürítésnek a hatása erre a folyamatra. Amint azt itt bemutatjuk, az oldott anyag bevitelének csökkenése jelentősen csökkenti a fent említett rugalmasságot, és veszélyezteti az egyént a hiponatrémia váratlan kialakulása szempontjából. Ezzel szemben az oldott anyag bevitelének növekedése terápiásan alkalmazható ennek az elektrolit rendellenességnek a kezelésére, és lehetővé teszi az arra hajlamosak számára a vízbevitel liberalizálását.

MEGOLDOTT KIVÉTEL A VÍZKIMUTATÁS MEGHATÁROZÓJÁNAK

Az alábbi elemzés bemutatja az oldott anyag bevitelének központi szerepét, mint a szabad vízkiválasztás meghatározó tényezőjét. A vizelet áramlásának két különálló alkotóeleme képzelhető el: a szabad víz és az oldott anyag eltávolítása. Így (1)

Ezért: (2)

Mivel

ezt levezetjük (3)

AZ ALACSONY OLDATBEVITEL HATÁSA

A 3. egyenlet nem csak azt a jól megalapozott tényt tükrözi, hogy amint a vizelet ozmolalitása (Uosm) arányosan növekszik, a szabad víztér arányosan növekszik, de hangsúlyozza, hogy bármely adott Uosm esetében az oldott anyag kiválasztása határozza meg a felső határot, hogy mennyi szabad víz ürüljön ki. . Ezt szemlélteti az 1. ábra. Tehát, ha a vizelet ozmolalitása olyan alacsony, mint 60 mOsm/kg, ha az oldott anyag bevitele 900 mOsm/d, 12 liter szabad vizet választanak ki. Ha azonban az oldott anyagok bevitele 600 mOsm/d-re csökken, 8 L ürülhet ki, és a szélsőségesebb körülmények között, amelyben a bevitel csak 300 mOsm/d-re csökken, csupán 4 L szabad víz ürülhet ki. Az ezt a mennyiséget meghaladó folyadékbevitel hiponatrémiába torkollik.

A víztisztaság függ az oldott anyag napi kiválasztásától alacsony vizelet ozmolalitások esetén. Adatok a 7. hivatkozásból, engedéllyel.

Megjegyezzük, hogy bár ez az egyenlet megbízhatóbban fogja megjósolni a szérum nátriumkoncentráció változását, az oldott anyag kiválasztásának teljes sebessége (a vizelet áramlásának meghatározó tényezője) mélyen befolyásolja az elektrolitmentes víz kiválasztását is. A karbamid kiválasztása nagymértékben függ a fehérje bevitelétől. Normálisan 50-100 mmol/d karbamid származik katabolizmusból. Az egyensúlyt a fehérjebevitel vezérli, mivel minden 10 g elfogyasztott fehérje körülbelül 50 mmol karbamid kiválasztását eredményezi. Továbbá, mivel gyenge fehérjebevitel esetén a karbamid kiválasztása valószínűleg alacsony is lesz, a 4. egyenletből kapott elektrolitmentes víztisztítás értékei csak kismértékben lesznek magasabbak, mint a 3. egyenletből származó szabad víztisztítás értékei. Ezért ha az 1. ábrán a szabad víztisztítást elektrolitmentes víztisztítással helyettesítenék, a görbék nem változnának jelentősen.

A HYPONATRÉMIA KEZELÉSÉNEK NÖVELŐ MEGOLDÁSA

Míg az oldott anyag bevitelének szigorú korlátozása veszélyezteti az egyént a hiponatrémia szempontjából, az oldott anyag bevitelének növekedése terápiás megközelítést nyújt a rendellenesség kezelésében. 11 Az a felismerés, hogy az oldott anyag kiválasztásának növekedésével a vizelet ozmolalitása a vazopresszin maximális dózisainak jelenléte esetén is csökken, az 1950-es évek óta ismert Brodsky és Rapoport klasszikus megfigyelései alapján (2. ábra). Ez a jól megalapozott fiziológiai megfigyelés terápiás értéket mutat az antidiuretikus hormon nem megfelelő szekréciójának súlyos szindrómájában szenvedő betegeknél, 13 és különösen azoknál, akiknél a víz korlátozása szinte semmilyen mértékben nem növeli a szérum nátriumkoncentrációt, Furst et al. . 14

Az oldott anyag kiválasztásának fokozása a vizelet ozmolalitására. Vegye figyelembe, hogy az oldott anyag kiválasztása vazopresszin (A) jelenlétében és annak hiányában (B) egyaránt megnő. Az Uosm megközelíti az izotonicitást. A 12. referenciától adaptálva.

A betegek azon adatait használjuk fel, amelyeket ezek a szerzők 14 a vízkorlátozás elmulasztásaként jelentettek be, annak illusztrálására, hogy az oldott anyag bevitelének növelése milyen haszonnal járt volna számára. A páciens metasztatikus tüdőrákban szenvedett, szérum-koncentrációja 121 mEq/L volt. Vizelettermelése 900 ml/nap volt, Uosm-értéke 664 mOsm/L volt. (Így az oldott anyag kiválasztása csaknem 600 mOsm volt.) Az UNa koncentrációja 100 mEq/L, az Egyesült Királyságban pedig 66 mEq/L volt. Így a 4. egyenlet használatával:

A páciensnek ezért negatív elektrolitmentes víztartalma van, ez a folyamat súlyosbítja hyponatremiáját, ha vizet iszik. Feltételezve, hogy nátrium-, kálium- és fehérjebevitele állandó marad, és a vizelet ozmolalitása fix, amint az az antidiuretikus hormon nem megfelelő szekréciójának szindrómája esetén jellemző, karbamid beadása az oldott anyag kiválasztásának megduplázására 600-ról 1200 mOsm/d-re megduplázza a vizeletáramlását 1,8 literre (1200/664 = 1,8 liter). Ez az UNa és az UK koncentrációit felére hígítja 50, illetve 33 mEq/L-re. Így a 4. egyenlet:

Ez a beteg valójában elektrolitmentes vizet ürít, és a folyadék korlátozása körülbelül 500 ml/nap-ra növeli a szérum nátrium-koncentrációját.

Míg ez a beteg egy fontos fiziológiai koncepciót szemléltet, a karbamid adagolásával növekvő karbamid-kiválasztás valósága ritkán kompatibilis egy észak-amerikai szájpadlással. Azok a beavatkozások, amelyek lehetővé teszik az elektrolitmentes víz előállítását, például hurok diuretikumok, vagy előnyösen a kialakuló vazopresszin antagonisták, előnyös terápiás lehetőségekké válnak az ilyen betegek számára. 15