Az orvosi táplálkozási terápia új formája

Az orvosi táplálkozási terápia új formája

Előszó

Melinda Downie Maryniuk, MD, RD, CDE, FADA

"A beteget sikeresen lehet kezelni, annak ellenére, hogy nem tudja, mi a kalória, mit jelent egy gramm, vagy mit jelent a szénhidrát, fehérje és zsír szavak. Valójában sok betegem nem tud írni vagy olvasni. De azt hiszem, ha az embernek van egy betegsége, sokkal szórakoztatóbb tudni róla valamit. "

E.P. Joslin, MD, 1934 1

N az utrition terápia és egyben az önmenedzsment-oktatás témája is. Bár "szórakoztatóbb" tudni valamit róla, frusztráló kihívást jelenthet a betegek és az egészségügyi szakemberek számára, tekintettel a táplálkozási üzenetek széles választékára, amelyek úgy tűnik, hogy heti rendszerességgel kerülnek címlapra.

Amint Madelyn L. Wheeler, MS, RD, FADA, CDE a lap szerkesztőségében megjegyzi (116. o.), A cukorbetegség ellátásának orvosi táplálkozási terápiája (MNT) sokféle formában jelent meg az életkor során. Általában a cukorbetegség gondozásának alapkövének számít, és jobban ábrázolható, mint egy agyagcsomó, amelyet folyamatosan átalakítanak, átalakítanak és megreformálnak.

Történelmileg az MNT egyik kihívása az őt megillető tisztelet elnyerése az volt, hogy a táplálkozási ajánlásokat alátámasztó szilárd klinikai kutatások hiányoztak. Ez lassan változik, mivel a legújabb bizonyítékok rámutattak az MNT hatékonyságára a klinikai eredmények javításában és a költségek csökkentésében. 2-4

89 vizsgálat meta-analízise, amely a fogyókúrás módszerek széles skáláját vizsgálta, azt mutatta, hogy önmagában a diétának volt a legnagyobb statisztikailag szignifikáns hatása a fogyásra és az anyagcsere-kontrollra. 5.

Ennek ellenére a cukorbetegek arról számolnak be, hogy a táplálkozási terápia továbbra is a cukorbetegség gondozási tervének legnehezebb része. Az egész életen át tartó viselkedésen nehéz változtatni. A cukorbetegek gyakran nem regisztrált dietetikusoktól vagy képzett szakértőktől kapnak táplálkozási információkat, hanem jó szándékú, de félretájékoztatott családtagoktól vagy barátoktól. Így a táplálkozási oktatásnak elsősorban a betegek által megtanult táplálkozási mítoszok és téves információk kijavítására kell összpontosítania.

Eközben sok egészségügyi szolgáltató tévhitben gondolkodik saját táplálkozási és étkezési tervezéséről. Tekintsük a következő két állítást, amelyeket a cukorbetegek általában hallanak az alapellátástól.

"Cukorbeteg étrendre van szükséged. Dietetikusoktól kaphatsz."

Legalábbis ez a szolgáltató nem szakított le egy lapot az előre kinyomtatott diétákról, de az üzenet még mindig úgy hangzik, hogy a diéta valami, amit csak felvehet a feladatok végrehajtása közben.

Az MNT olyan, mint a farmakoterápia. Az orvos nem rendelne azonos típusú és adagú inzulint minden cukorbeteg ember számára. Hasonlóképpen, a dietetikusoknak sokféle lehetőséget kell megfontolniuk, és mindegyik hatékony lehet a célok elérésében. A legjobb megközelítés meghatározása az egyes betegek életmódjának, szokásos bevitelének, anyagcsere- és személyes céljainak részletes megváltoztatását és megértését, valamint a változásra való készséget igényli.

Az étkezési terv sokféle formát ölthet, beleértve a piramist, a negyedekre osztott tányért, a hagyományos cserelista-megközelítést, az egyes étkezésekhez és harapnivalókhoz szükséges szénhidrát-célok készletét, a javasolt menük gyűjteményét vagy a személyre szabott viselkedési célok listáját. A farmakoterápiához hasonlóan hatékonyságát a vércukorszint monitorozásával és nyomon követésével kell értékelni, és szükség esetén kiigazításokat kell végrehajtani. Az MNT hatása általában 6 hét és 3 hónap között figyelhető meg. A dietetikus utólagos értékelése alapján, ha a terápiás célok nem valósulnak meg, fontos a gyógyszeres terápia előrehaladása.

"Itt az ideje elkezdeni a gyógyszeres kezelést, mert a diéta nem sikerült."

Ez még egy példa arra, hogy az egészségügyi szakemberek hogyan ítélkezési üzeneteket közvetítenek a betegek számára, amelyek befolyásolhatják a maguk gondozásában való képességükbe vetett hitüket. Kerülnünk kell a "jó" és "rossz" vércukorszámokról, a "helyes" és "helytelen" ételekről, a "sikertelen" diétákról vagy a "kiváló" vagy "rossz" eredménnyel végzett vércukorszint-tesztekről. Nem csoda, hogy a depresszió háromszor gyakoribb a cukorbetegségben szenvedő felnőtteknél.

Sok ember számára a diéták nem "kudarcot vallanak", de a betegség úgy fejlődik, hogy az MNT önmagában már nem képes elérni a glikémiás kontroll célkitűzéseit. Ha a diéta vagy a gyógyszeres kezelés "kudarcot vall", az az, hogy az egészségügyi szolgáltató nem találja meg a beteg számára a megfelelő terápiás megfelelőt az étkezés megfelelő megközelítésében vagy a gyógyszerek megfelelő kombinációjában.

Ebben a Kutatástól a gyakorlatig című részben a táplálkozás gondozásának három fontos területét mutatjuk be: a szénhidrátszámlálást, a fehérje hatását a cukorbetegség étkezési tervére, valamint a súlykezelés viselkedési megközelítéseivel kapcsolatos jelenlegi kutatási eredményeket. Mivel a táplálkozási magatartást mindig is a legnehezebben megváltoztathatják a cukorbetegséggel kapcsolatos készségek közül, a változásra való készség egyik különlegességével kezdjük.

Betegközpontú megközelítés elfogadása a táplálkozási ellátásban
"Soha nem szabad elfelejteni, hogy a cukorbeteg szeret enni, és hogy ritkán tud enni kevésbé károsat, mint 5 százalék zöldséget. A taktikus feleségek mindig nemcsak bőségesen, hanem sokféle zöldséggel látják el cukorbeteg férjüket, és végtelen fájdalom a lehető legjobb kihasználása és a legnagyobb gondossággal történő felkészítése érdekében. "

Az inzulin korai szakaszában, amikor a szénhidrátot fokozatosan visszavezették az étrendbe, a Joslin kézikönyvében leírtaknak megfelelő tipikus szénhidrátmennyiség három közepes méretű narancsot, három szelet kenyeret, négy uncia tejszínt és négy uncia teljes tejet tartalmazott. négy adag 5 százalékos zöldség (nem keményítőtartalmú zöldség, például zöldbab, spenót, brokkoli és sárgarépa). Ma már felismerjük annak fontosságát, hogy az ember készen álljon a változásra és felhatalmazást kapjon új viselkedésre, ahelyett, hogy egyszerűen "tapintatos feleségekre" támaszkodna.

Kerüljük, hogy valakit "cukorbetegnek" címkézzünk, inkább a "cukorbeteg ember" kifejezést részesítjük előnyben. "Étkezési tervekről" beszélünk, nem pedig "diétákról". Az étkezési terveket nem a betegek "követésére" tervezték, hanem a betegekkel együtt fejlesztették ki "felhasználásukra". A vércukorszintet "ellenőrzik" vagy "ellenőrzik", nem pedig "tesztelik", hogy segítsenek nekünk megítélés nélküli visszajelzéseket adni az étkezési terv hatékonyságáról. Az ételbevitel számszerűsítése és az adagok méretének szemléltetése érdekében a "cserék" nem az egyetlen választás, hanem a dietetikusok számára elérhető számos lehetőség egyike.

A táplálkozási tanácsadás nem annyira az étel összetételének tényeire összpontosít, hanem az étkezési terv akadályainak megvitatására, a cukorbetegség kezelésére kulcsfontosságú hatással bíró tényezők azonosítására és ezen tényezők módosításának megtanulására. Ez problémamegoldással és célok kitűzésével, valamint a beteg változásra való hajlandóságának megértésével történik.

Laurie Ruggerio PhD cikk (125. o.) Hasznos tippeket tartalmaz a viselkedésváltoztatás és a táplálkozási tanácsadás fejlesztéséhez a változás transz-elméleti modelljének megértése révén. Részletes esettanulmánya segít az olvasóknak ezeket a fogalmakat gyakorlati helyzetekben alkalmazni.

Fehérje ajánlások: A gyakorlattól a kutatáson át a gyakorlatig
"Délelőtti étkezés: sima vérpuding, csak vér és háziállat. Vacsoraétel: Vad- vagy régi húsok, kövér és avas régi húsok olyan zsírosak, amennyit a gyomor elbír."

John Rollo étrendje David Meredith százados számára, 1797 7

A magas fehérjetartalmú, magas zsírtartalmú és alacsony szénhidráttartalmú étrend volt az ajánlott terápia az inzulin előtti korszakban. Ma a fehérjetartalmú étrend "előnyeit" mindenhol reklámozzák. Ugyanakkor a cukorbetegek mindenféle üzenetet kapnak a fehérjéről: mikor kell enni, mennyit enni, mit fog vagy nem fog tenni a vércukorszintre, és hogy a magas bevitel siet-e vagy sem a vesebetegség kialakulása.

Egy igazi oknyomozó tudós, Marion Franz, MS, RD, LD, CDE, az elmúlt néhány évben azt kutatta, hogy milyen publikált bizonyítékok támasztják alá a betegeknek általánosan adott ajánlásokat. Felfedezte, hogy ezek közül az üzenetek közül sokat nem támasztanak alá tudományos adatok.

Kiváló cikke (132. o.) Elgondolkodtató lehetőséget kínál gyakorlati módunkról és a betegeknek küldött általános üzenetekről. Arra ösztönöz minket, hogy vizsgáljuk felül a kutatásokat, vizsgáljuk meg az adatokat, és gondolkodjunk el azon, hogyan formázhatnánk át üzeneteinket.

Súlykontroll: A hangsúly a legfontosabb viselkedésekre
"A cukorbeteg páciensek egyik első tanulási szabálya az, hogy soha ne egyenek túl sokat. Függetlenül attól, hogy alacsony vagy magas szénhidráttartalmú, alacsony vagy magas zsírtartalmú étrendet fogyasztanak, minden orvos egyetért abban, hogy kerülni kell a felesleges ételt. Modellnek kell lennie a háztartásának élelmiszer-megőrzésében. "

Az elhízás járvány. Az amerikai étrend teljes zsírtartalmának csökkenése, az alacsony kalóriatartalmú ételek növekvő száma, valamint a fogyókúrás programok és az egészségklubok elterjedése ellenére minden eddiginél többen vannak túlsúlyosak. A gyermekeknél a 2-es típusú cukorbetegség és az elhízás előfordulása is riasztó ütemben növekszik. A súlycsökkentő erőfeszítések továbbra is rossz hosszú távú eredményeket hoznak.

Évek óta a cukorbetegek étkezési tervét fogyókúrás étrendként írták le. Gondolhatunk egy 1200 kalóriatartalmú étrendre a nők számára és egy 1500 kalóriás étrendre a férfiak számára. Sajnos a korlátozott kalóriatartalmú étrend ötlete belefért az étkezési tervekbe a gyermekek számára, akiknek további kalóriákra van szükségük a növekedéshez.

Az alacsony kalóriatartalmú étrendnek ez a hangsúlya sok cukorbeteg emberre negatív hatással volt. Néhányan nem kaptak megfelelő kalóriát, míg mások úgy érezték, hogy "kudarcot vallottak", ha nem tudták teljesíteni a fogyás céljait. Ma a betegek erőfeszítéseit nem a súlycsökkenésre, hanem a vércukorszint-szabályozásra összpontosítjuk. A kezelési céloknak nem a leadott kilókra kell összpontosítaniuk, hanem a megváltozott viselkedésre, amely javítja a glikémiás kontrollt.

Cheryl F. Smith, PhD, és Rena R. Wing, PhD (142. o.) Összefoglalt egy olyan kutatási tanulmányok erős gyűjteményét, amelyek bemutatják a súlykontroll és a glikémiás kontroll jobb eredményéhez szorosan kapcsolódó kulcsfontosságú viselkedéseket. Az ebben a cikkben ismertetett kutatási eredmények alapján az olvasók számos gyakorlati tippet találnak a súlykontroll-beavatkozások sikerességének növelése érdekében.

Szénhidrátszámolás: visszatérés az alapokhoz
"A betegek étrendjének tanításakor először a szénhidrátértékekre helyezem a hangsúlyt, és csak néhányra tanítom a fehérje és a zsír értékeit."

A Joslin történeti gyűjteményében van egy szervezett, zsebméretű jegyzetfüzet, amelyet valaha egy 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő fiatalember birtokolt. Körülbelül 1929-ben gondosan feljegyezte minden elfogyasztott ételt, a benne lévő szénhidrát grammot és az általa beadott rendszeres inzulin mennyiségét. A szénhidrát- és inzulinbevitel ilyen korai feljegyzései azt mutatják, hogy a szénhidrát-inzulin arány fogalma nem új keletű. De mint az MNT nagy része, a hatékonyságát bizonyító kutatás is csak most zajlik.

Míg a szénhidrátszámolás elismerést nyert a cukorbetegség-ellenőrzési és szövődményekkel kapcsolatos vizsgálatból, ez nem csak az intenzíven kezelt 1-es típusú cukorbetegségben szenvedőknek szól. A szénhidrátszámolás klinikai gyakorlatban történő alkalmazásának részleteit máshol írják le. 8 Itt esettanulmányok gyűjteményét kínáljuk, amelyek bemutatják ennek a megközelítésnek a alkalmazását a különböző népességcsoportokra és intézményi környezetben.

Nincs bizonyíték arra, hogy az étkezés tervezésének egyik megközelítése hatékonyabb lenne, mint egy másik. Döntő jelentőségű annak meghatározása, hogy az egyén mit hajlandó és képes megtenni, és milyen sajátos magatartással fog foglalkozni. Nem számít, hogy ezek a magatartások magukban foglalják-e a cserelisták ismeretét, a szénhidrát adagok számolását, a szénhidrát/inzulin arány meghatározását vagy a zsírgramm nyomon követését, mindaddig, amíg a beteg eléri a kívánt eredményeket.

Az eljövendő dolgok alakja
Az American Diabetes Association frissíti és felülvizsgálja az 1994. évi táplálkozási ajánlásokat. Az ajánlások a rendelkezésre álló kutatáson és szakértői véleményen alapulnak. Egy dolog világos: az MNT továbbra is a cukorbetegség terápiájának szerves része lesz, valamint az önmenedzsment oktatásának fontos témája.

De talán fontosabb, mint maguk az ajánlások, hogy ezek átfordulnak a cukorbetegek étkezésének tényleges tervezésébe. Végül a cukorbetegek minden nap néhány óránként szembesülnek a döntésekkel, hogy pontosan mit, mikor és mennyit kell enni. Mivel a táplálkozási terápia és az oktatás inkább a problémamegoldó képességekre, a rugalmas étkezési lehetőségekre és a megalapozott döntésekre összpontosít, a cukorbetegeknek sikeresebben kell elérniük kívánt anyagcsere- és viselkedési céljaikat.

Hivatkozások
1 Joslin EP: Diabetikus kézikönyv az orvos és a beteg kölcsönös használatához. 5. kiadás Philadelphia, Lea és Febiger, 1934.

2 A szerzetes, Barry B, McClain K, Weaver T, Cooper N, Franz MJ: Gyakorlási irányelvek a dietetikusok orvosi táplálkozási terápiájához nem inzulinfüggő diabetes mellitusban szenvedők számára. J Am Diet Assoc 95: 999-1008, 1995.

3 Franz MJ, Monk A, Barry B, McLain K, Weaver T, Cooper N, Upham P, Bergenstal R, Mazze RS: A dietetikusok által nyújtott orvosi táplálkozási terápia hatékonysága a nem inzulinfüggő diabetes mellitus kezelésében: randomizált, kontrollált klinikai vizsgálat. J Am Diet Assoc 95: 1009-17, 1995.

4 Kulkarni K, G kastély, Gregory R, Holmes A, Leontos C, Powers M, Snetselaar L, Splett P, Wylie-Rosett J: Az 1-es típusú diabetes mellitus táplálkozási gyakorlati irányelvei pozitívan befolyásolják a dietetikus gyakorlatokat és a betegek eredményeit. J Am Diet Assoc 98, 62-70 (1998).

5 Brown SA, Upchurch S, Anding R, Winter M, Ramirez G: A fogyás elősegítése II típusú cukorbetegségben. Diabetes Care 19: 613-24, 1996.

6 Rabasa-Lhoret R, Garon J, Langelier H, Poisson D, Chiasson J-L: Az étkezés szénhidráttartalmának hatása az inzulinigényre az 1-es típusú cukorbetegeknél, akiket intenzíven kezeltek a bazális-bolus (ultralente-regular) inzulinkezeléssel. Diabetes Care 22: 667-73, 1999.

7 Leeds AR: A cukorbetegség étrendi kezelése felnőtteknél. Proc Nutr Soc 38: 365-71, 1979.

8 Gillespie SJ, Kulkarni KK, Daly AE: A szénhidrátszámlálás alkalmazása a klinikai gyakorlatban. J Am Diet Assoc 98, 897-905 (1998).

Elismerés
A szerző külön köszönetet akar mondani Anne E. Dalynak, MS, RD, LD, CDE és Sandra J. Gillespie, MS, RD, CDE, a kéziratok gondos és átgondolt áttekintéséért, valamint Karmeen D. Kulkarninak, MS, RD, CD, CDE, akik mindig rendelkezésre álltak útmutatásért, támogatásért és szakmai tanácsadásért.