1. típusú cukorbetegség és lisztérzékenység: Áttekintés és orvosi táplálkozási terápia

Celiaciában (gluténérzékeny enteropathia vagy GSE) szenvedő betegeknél az árpából, rozsból és esetleg zabból a búza glutén és hasonló molekulák (prolaminok) gliadin-frakciójának lenyelése károsítja a bél hámját. A sérülés a gliadinnal szembeni kóros T-sejt-válasz következménye. Így a GSE egy olyan betegség, amelyben a gazda fogékonyságát kombinálni kell egy speciális környezeti tényezővel a sérülés befolyásolására

Jellemzően a GSE-ben szenvedő betegeknél krónikus hasmenés és nem sikerül boldogulni. Néhány beteg azonban alacsony termetű, puffadással vagy visszatérő hasi fájdalommal jár. A dermatitis herpetiformis, a viszketõ papuláris kiütés, közvetlenül kapcsolódik a GSE-hez.2 Más atipikus megjelenések egyre inkább elismertek, többek között vashiányos vérszegénység, osteopenia/osteoporosis, alacsony testalkat, fogzománc hypoplasia, arthritis és arthralgia, krónikus hepatitis/hypertransaminasemia és neurológiai problémák. A GSE-t olyan tünetmentes egyéneknél is megtalálták, akiknek azonban biopsziában bizonyítékuk van a bélnyálkahártya sérülésére

A lisztérzékenység és az 1. típusú cukorbetegség

A cukorbetegség és a GSE összefüggését az 1960-as évek végétől figyelték meg. Az elmúlt években világossá vált, hogy az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél jelentős a GSE előfordulása. Az 1-es típusú cukorbetegségben 4–6% -os előfordulási arányt jelentettek.

A GSE-ben szenvedő betegek többsége tünetmentes4, vagy nincsenek tisztában a tünetekkel. Néhány betegnél olyan problémák jelentkeznek, amelyeket csak utólagosan ismernek fel celiakia miatt; a „tünetmentesen” szenvedő betegeknél a gluténmentes étrend betartása esetén az egészség vagy a közérzet javulásáról számolnak be. A betegek legfeljebb egyharmadának megmagyarázhatatlan sikertelensége, hasi fájdalma vagy alacsony termete lehet.3,6

Vitatottabb az a kérdés, hogy a GSE befolyásolja-e a vércukorszint-szabályozást. Acerini és mtsai. 7 tanulmánya 1-es típusú cukorbetegek körében nem talált különbséget a cöliákia és a nem cöliákia szubpopuláció között a hemoglobin A1c vagy az összes inzulinigény szempontjából. Néhány cöliákiás betegnek reggeli hipoglikémiája volt a gluténmentes étrend megkezdése után, de az inzulinigény statisztikailag szignifikáns változását nem találták. Egy másik tanulmány8 1 típusú cukorbetegségben és GSE-ben szenvedő felnőtteknél nem talált különbséget a cukorbetegség metabolikus kontrolljában a GSE kezelésével.

Megfigyelték, hogy a GSE-ben szenvedő betegeknek hipoglikémiás epizódjaik vannak és csökkent diagnózis előtt inzulinigényük van, feltehetően a malabszorpció miatt. 1 diabetes, Westman és mtsai. 10 nem találtak különbséget a GSE és a nem GSE betegek között. Ezt a populációt évente átvizsgálták GSE szempontjából, és így a betegség tünetmentes pontján diagnosztizálták őket. A kezeletlen GSE-ben szenvedő betegeknél a hipoglikémia előfordulási gyakoriságának esettanulmányos vizsgálatában Mohn és mtsai.11 azt találták, hogy a GSE-betegeknél lényegesen több volt a hypoglykaemia epizódja, mint a kontrollokban. Gluténmentes étrend bevezetése csökkentette a hipoglikémiát, de csak néhány hónappal a kezelés megkezdése után.

Valószínűnek tűnik, hogy egy malabszorptív betegség lehetőséget teremthet a cukorbetegség hipoglikémiájára, különösen a szigorú ellenőrzés alatt álló betegeknél. A GSE szerológiai vizsgálata 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél, a GSE korai diagnózisával csökkentheti ezt a kockázatot azáltal, hogy lehetővé teszi a betegek pre-tüneti állapotban történő diagnosztizálását. Ésszerűnek tűnik az inzulinigény és a vércukorszint-ellenőrzés szoros figyelemmel kísérése a gluténmentes étrend bevezetésének korai szakaszában is.

Cukorbetegek tesztelése GSE miatt

A szerológiai tesztelés fontos szűrővizsgálati eszköz atípusos vagy néma lisztérzékenységben szenvedő betegek vagy a GSE-ben szenvedő betegek családtagjai számára. Míg a GSE-re vonatkozó szerológiai tesztek fejlődő jellege megnehezíti az ajánlásokat, a legtöbb kutató három olyan antitestvizsgálatból álló profilt támogatna: 1) anti-gliadin IgG, 2) anti-gliadin IgA és 3) vagy anti-endomysialis vagy szöveti transzglutamináz vizsgálat. A szérum IgA-t minden betegnél kvantitatívan kell meghatározni, mert a legspecifikusabb antitestek az IgA, és a GSE gyakoribb az IgA-hiányban szenvedő betegeknél.

A pozitív szerológiai tesztekkel rendelkező betegeket, valamint azokat, akiknek a GSE-vel és a negatív szerológiával kompatibilis tünetei vannak, további diagnosztikai vizsgálatok céljából gasztroenterológushoz kell irányítani. A múltban a GSE diagnosztizálásához három vékonybél biopszia kellett, általában endoszkóposan. Az első, amelyet addig végeznek, amíg a beteg tüneti, nyálkahártya sérülést mutat. A második biopsziát legalább 1 év után gluténmentes étrenden kell elvégezni. Ha ezek az eredmények normálisak lennének, akkor a pácienst gondosan gluténnel kezelnék, és egy harmadik biopsziát, amely ismét rendellenességeket mutatna, akkor is elvégeznének, ha a beteg tünetei vannak, vagy 1 év után glutént kaptak.15 A szerológiai vizsgálatok fejlődése lehetővé tette ennek a protokollnak a módosítását, bár az egyes betegeknél még mindig szükség lehet több biopsziára, hogy megkülönböztessék a GSE-t a hasonló hisztopatológiai sérülést okozó betegségektől.

A szerológiai vizsgálatoknak korlátai vannak. Először is, a pozitív szerológiai teszt nem diagnosztizálja a GSE-t. A diagnózis megerősítéséhez vékonybél biopszia szükséges. Másodszor, a 2 évesnél fiatalabb betegek hamis negatív eredményekkel járhatnak a szerológiai vizsgálatok során. Ha ebben a korcsoportban a cöliákia súlyos gyanúja merül fel, akkor a negatív antitestvizsgálat ellenére vékonybél biopsziát kell végezniük. Ha tünetmentesek, idősebb korban újra meg kell vizsgálni őket. Harmadszor, egyértelmű, hogy egyetlen, negatív eredménnyel járó szerológiai teszt nem zárja ki a cöliákia későbbi kialakulását. Bár egyértelmű ajánlások nem állnak rendelkezésre, sok központ évente teszteli a diagnosztizált cukorbetegség első 3 évét, ezt követően 3-5 évente, és amikor a tünetek jelentkeznek.

A GSE kezelése

A GSE kezelésére vonatkozó jelenlegi amerikai és kanadai ajánlások tartalmazzák az egész életen át tartó szigorú gluténmentes étrendet. Sok cukorbeteg páciens számára ez ésszerűtlennek tűnhet, tekintettel azokra a változásokra, amelyeket kétségkívül a cukorbetegség diagnosztizálása után már megtettek étrendjükben. Az ajánlás szigorúsága azonban alapos érvelésen alapul.

Először is, a glutén szigorú kiküszöbölése kimutatta, hogy csökkenti a GSE-vel összefüggő vékonybél-lymphoma kockázatát.17 Bár a GSE-ben nincsenek megbízható adatok a lymphoma előfordulásáról, az Európai Gyermekgyógyászati Gasztroenterológiai, Hepatológiai és Táplálkozási Társaság közelmúltbeli felmérése18 öt vékonybél-limfóma esetet jelentett, tagságuk körülbelül felének válaszával. Mind az öt beteg glutént evett. Meg kell jegyezni, hogy ez csak a lymphoma diagnózist tükrözi ebben a régióban a gyermekeknél; a kockázat felnőtteknél nőhet, különösen, ha nem tartják be az étrendet. Ez jelenti a legmeggyőzőbb okot az étrend szigorú betartásának támogatására.

Sok GSE-beteg, annak ellenére, hogy ellenáll az étrendnek, úgy érzi, hogy jobban érzi magát és több energiájuk van, ha étrendjük gluténmentes. Gyakran mind a gyermekek, mind a felnőttek energiája több, kevésbé ingerlékenyek és ingerlékenyek, jobb a bőrszínük, és jobb általános egészségi állapotról számolnak be a GSE kezelését követően. Néhány cukorbetegségben és GSE-ben szenvedő ember arról számol be, hogy a glükózmentes étrend betartása esetén a vércukorszint-szabályozás könnyebben fenntartható. Bár ezek nem univerzális előnyök, a betegekkel folytatott megbeszélések során meg kell jegyezni őket.

Végül a kezeletlen cöliákiában szenvedő betegeknél a mikroelemek és a vitaminok többszörös hiányának a veszélye áll fenn, mivel ezek a tápanyagok felszívódnak a sérült vékonybélben. A jelentett problémák között szerepel a vas- és a B12-vitaminhiány. A diagnózis felállításakor sok cöliákiás betegnek oszteopéniája van, ami gluténmentes étrend mellett oldódik meg. Az alultápláltság kockázata egyértelműen a szigorú gluténmentes étrend mellett szól.

A lisztérzékenység egy egész életen át tartó betegség; így az étrend állandó változás ezeknek a betegeknek. Sok beteg rendkívül érzékeny lesz még kis mennyiségű glutén bevitelére is gluténmentes időszak után. Erőszakos hányás, súlyos hasmenés, hasi görcsök és még sokk is előfordulhat ezeknél a betegeknél.

Néhány betegnél kis mennyiségű glutén bevitele nem okoz nyilvánvaló tüneteket. Néhány beteg tinédzserkorában csökken a gluténra adott válasz - az úgynevezett „nászút”. Sajnos az észlelt tünetek hiánya ellenére a vékonybél biopsziája ezeknél a betegeknél a glutén bevitelével összefüggő folyamatos nyálkahártya sérülést mutat. Úgy gondolják, hogy ez a tartósan visszatérő bélkárosodás az a tényező, amely hajlamosítja ezeket a betegeket a limfómára. Tehát a gluténfogyasztás tüneti válaszának hiányát nem szabad úgy értelmezni, hogy a gluténbevitel biztonságos.

A betegek étrendjének fenntartása érdekében rendszeresen ellenőrizni kell glutén bevitelüket (legalább évente, és talán gyakrabban azok számára, akiknek nehézségeik vannak az étrend betartásával). Az antigliadin antitestek a glutén fogyasztásától számított heteken belül emelkednek a GSE-ben szenvedő betegeknél, és hasznos jelölést jelentenek az étrend kezelésében. A betegek akaratlanul is elfogyaszthatják a glutént, mivel bőségesen használják sok elkészített ételben. A gluténmentes ételek szennyeződését például egy búza morzsával teli családi kenyérpirítóban fedezhetik fel a család megkérdezésével egy pozitív antigliadin antitest teszt után.

A legtöbb tanulmány azt sugallja, hogy a GSE-vel összefüggő osteopenia, valamint vitamin- és ásványianyag-hiány megszűnik a gluténmentes étrenden. Így az étrendet betartó betegeknél kevés, hosszú távú szűrés indokolt ezekre a hiányosságokra.

Meg kell jegyezni, hogy közvetlenül a diagnózis után szükség lehet bizonyos kiegészítőkre és étrendi módosításokra, amelyek a bélnyálkahártya meggyógyulása után szükségtelenek lesznek. A betegek diagnózisa során gyakran laktóz-intoleránsak a vékonybélben található di-szacharidázok sérülése miatt. A betegeket a diagnózis diagnosztizálásakor szűrni kell a vas-, cink-, B12-, folát-, kalcium-, magnézium- és zsírban oldódó vitaminhiány miatt, és rendellenességek esetén kezelni kell őket. A legtöbb specifikus étrend-kiegészítő 6–12 hónappal a terápiában leállítható.

Mivel a gluténmentes ételek alacsonyabban tartalmazhatják a B-vitaminokat, a folátot, a vasat és a rostokat, gondos tervezés szükséges ezeknek a tápanyagoknak a megfelelő beviteléhez. 19,20 GSE-ben szenvedő betegek számára napi multivitamin ajánlható.

A diéta

Ideális esetben a gluténmentes étrend kiküszöböl minden olyan prolamint vagy hasonló fehérjét, amely képes stimulálni a káros T-sejtek válaszát. (Lásd az 1. és 2. táblázatot.) Sajnos nincs mód arra, hogy közvetlenül meghatározzuk az egyes szemek képességét a válasz kiváltására, és a jelenlegi ajánlások in vivo teszteken alapulnak. Ennek eredményeként viták vannak a GSE-ben szenvedő betegek számára legmegfelelőbb étrendről. Például a zab mérsékelt fogyasztása több rövid távú tanulmányban is biztonságosnak bizonyult; 21–24 azonban sok celiakia szervezet és az American Dietetic Association még nem javasolja a zab fogyasztását biztonságosnak. Az sem világos, hogy számos más szem, például hajdina és amarant elfogadható-e gluténmentes étrenden.25 Konszenzusra van szükség a különböző szervezetek között a gyakorlók és a betegek zavarának minimalizálása érdekében.

Codex szabványok

Az Egészségügyi Világszervezet Codex Alimentarius Bizottsága és az ENSZ Élelmezési és Mezőgazdasági Szervezete biztosítja a gyártók számára az egyetlen nemzetközi gluténmentes élelmiszer-előírást. A bizottság által meghatározott gluténmentes élelmiszerekre vonatkozó előírások kis mennyiségű prolamint engednek meg a gluténmentesnek minősített élelmiszerekben. 27 Európában, az Egyesült Királyságban és Skandináviában megengedett a gluténmentes búzakeményítő fogyasztása. . Az Európai Codex Alimentarius minőségű búzakeményítőt néhány évtizede használják néhány európai országban, és biztonságosnak tekintik. mennyiségű toxikus prolamin, amíg további vizsgálatok meg nem erősítik annak biztonságosságát

Fontos tájékoztatni a Codex szabványait betartó országokba utazó betegeket erről a címkézési eltérésről. Ezenkívül az Egyesült Államokban és Kanadában élő egyéneknek tisztában kell lenniük azzal, hogy a közvetlen postai küldemény útján vásárolt importált élelmiszerek „gluténmentes” kifejezésének nem ugyanaz a következménye, mint akkor, ha az élelmiszert helyben állítják elő.

A glutén egyéb rejtett forrásai

A gluténtartalmú szemek teljes eltávolítása kihívást jelent. A feldolgozott élelmiszerek összetevőiben rejtett glutén-/prolaminforrások találhatók adalékanyagok, stabilizátorok, sűrítők, aromák, kivonatok, emulgeálószerek, hidrolizált texturált növényi fehérjék és bizonyos őrölt fűszerek formájában. A prolaminok egyéb forrásai közé tartozik a szemes alkohol, néhány vényköteles és vény nélkül kapható gyógyszer, bizonyos multivitaminok, fogkrémek, ajakbalzsamok, szájvíz, valamint a bélyegeken és borítékokon található ragasztó. Az összetevők referencia listái kiterjedtek, és minden beteg és egészségügyi szolgáltató rendelkezésére kell állnia. A dermatitis herpetiformisban szenvedő betegeknek meg kell vizsgálniuk a címkék és/vagy a gyártók prolimin-tartalmát a krémekben, krémekben és kozmetikumokban. A betegeknek egész életen át tartó címkéző olvasókká kell válniuk, mert az élelmiszerek és nem élelmiszer jellegű termékek összetevői idővel változhatnak.

A keresztszennyeződés lehetősége szintén aggodalomra ad okot. A gabonafélék (kukák, vasúti kocsik, teherautók) és a természetes élelmiszer-üzletekben ömlesztve értékesített szemek feldolgozásához és szállításához használt berendezések szennyeződhetnek a tiltott szemű berendezések, kukák és kanalak kereszthasználatával.

Az éttermekben történő étkezés további kihívásokat jelent. Gluténmentes termék főzhető egy serpenyőben vagy egy grillen, amelyet problémás ételek főzésére is használnak, és amelyeket nem lehet takarítani az ételrendelések között. A mély zsírtartalmú sütők szintén szennyező forrást jelentenek. A betegeknek fel kell készülniük arra, hogy részletes kérdéseket tegyenek fel a menüpontokkal és az elkészítéssel kapcsolatban.

Kereszt-szennyeződés az otthonban előfordulhat kenyérpirítókból, konyhai pultokból, lekvár, mogyoróvaj és egyéb kenhető edényekből. Néhány beteg külön konyhai eszközökkel, kenyérpirítóval, keverőkkel, tárolóedényekkel és egyéb konyhai eszközökkel rendelkezik. Az egészségügyi intézményeknek, a cukorbetegség táborainak, a napközi-szolgáltatóknak, az iskoláknak és más egészségügyi szolgáltatóknak ismerniük kell a gluténmentes étrendet és a keresztszennyeződés lehetőségét.

Oktatási anyagok

A betegeket olyan regisztrált dietetikushoz kell irányítani, aki jártas a GSE orvosi táplálkozási terápiájában (MNT). MNT protokollt fejlesztettek ki, amely értékes eszköz a GSE-ben szenvedő betegek átfogó oktatásának biztosításához.

Szükség van olyan oktatási anyagokra, amelyek kombinálják a lisztérzékenységet a lisztérzékenység és az MNT-t a cukorbetegség ellen. A gluténmentes ételek szénhidrátokban nem mindig egyenértékűek a hasonló gluténtartalmú ételekkel. A cukorbetegséggel kapcsolatos egyéb oktatási anyagoknak, például a hipoglikémia speciális ételekkel történő kezelésére vonatkozó utasításoknak szintén elérhetőknek kell lenniük változatokban a GSE-ben szenvedő betegek számára.

A gluténtartalmú ételek elsöprő száma miatt elengedhetetlen az intenzív betegképzés. A dietetikusoknak fel kell készülniük arra, hogy segítsék a betegeket abban, hogy eligazodjanak a különböző szervezetek és egészségügyi szolgáltatók egymásnak ellentmondó információiban.

Keményítők, szemek és egyéb ételek megfelelőek gluténmentes étrenden