Az orvosok táplálkozási tanácsának kulisszái mögött: a táplálkozási információk infrastruktúrája, amelyet a gyakorlatban használnak

Stewart Truswell, Az orvosok táplálkozási tanácsának kulisszái: a táplálkozással kapcsolatos információk infrastruktúrája, amelyet a gyakorlatban használnak, Family Practice, 29. évfolyam, Issue suppl_1, 2012. április, i163 – i167. Oldal, https://doi.org/10.1093/fampra/cmr067

Absztrakt

Noha ez a hatodik Heelsum-találkozó a túlzott és az alultáplálkozásra összpontosított, a háziorvosok munkájuk során olyan betegségek széles körével foglalkoznak, amelyeken a különböző táplálkozási menedzsment segíthet (van Weel C. Morbiditás a családi orvoslásban: az egyéni lehetőségek) táplálkozási tanácsadás, a nijmegeni folyamatos morbiditási nyilvántartás elemzése. Am J Clin Nutr 1997; 65 (6. kiegészítés): 1928–32. Nagy figyelmet fordítanak a randomizált, kontrollált vizsgálatok (RCT) bizonyítékaira. Az orvosok táplálkozási tanácsainak többségének azonban a Cochrane-áttekintésektől és az RCT-ktől különböző forrásokból származó összesített bizonyítékokon kell alapulnia (Truswell AS. A közegészségügyi táplálkozás szintjei és fajtái. Lancet 2001; 357: 1061–2; Truswell AS. Néhány probléma a diétáról és a krónikus betegségről szóló Cochrane-véleményekkel. Eur J Clin Nutr 2005; 59 (1. kiegészítés): s150–4).

Ez a cikk röviden áttekinti az emberi táplálkozás rendszeresen frissülő információs infrastruktúráját, amely az orvosok étrenddel kapcsolatos tanácsainak hátterében áll. A táplálkozási információk fő részei a következők: (i) ajánlott tápanyag-bevitel/étrendi referencia-bevitel, (ii) étrendi célok és irányelvek, (iii) az emberi táplálkozás tankönyvei, (iv) az orvosi tankönyvek táplálkozással kapcsolatos fejezetei, (v) ABC a táplálkozásról, amelyet háziorvosok számára írtak, és (vi) végül egy új könyv az étrend és a szívkoszorúér-betegség (CHD) 20. századi kutatásáról tartalmazza azokat a fő bizonyítékokat, amelyek a mai táplálkozási útmutatásokat támasztják alá mind a CHD kockázatának kitett emberek, mind a az általános közösség számára.

Ahogy arra számítok, ez az utolsó beszélgetésem egy Heelsum műhelyen a táplálkozásról az orvosi általános gyakorlatban. Úgy döntöttem, hogy röviden áttekintem az emberi táplálkozás néhány alapvető részét, amelyekkel dolgoztam. Ezek az orvosok által használt számítógépes programok alapját képezik, és felhasználhatók azoknak a betegeknek a megsegítésére, akiket zavart az interneten található eltérő információk.

Ajánlott tápanyag bevitel

A gyógyszerkönyv ajánlott adagjának feltüntetése feltétlenül nélkülözhetetlen. Valami hasonlóra van szükség annak jelzésére az orvosok és mások számára, hogy a különféle tápanyagok mennyit kell enni a napi étrendben - vagy kiegészítőként kell bevenni, mert az (egyszeres) tápanyagok ajánlott bevitele 1 000 000-szer nagyobb, mint a B-12 vitamin (2,5 μg) és kálium (3,4 g/nap).

1943-ban, amikor tápanyaghiányra számítottak a háború sújtotta világban, és a kutatások kimutatták a vitaminok jelentőségét, az USA közzétette az ajánlott étrendi allokációk (RDA) számszerű táblázatát. 4 tápanyagot (metrikus) súlyegységben adtak meg az emberek különböző nemi és korcsoportjai szerint. Szükség lehet a betegség (ek) kiigazítására. Ezeket az RDA-kat néhány évente felülvizsgálták az 1989-es 10. kiadásig. 5 A táblázatban a tápanyagok száma 9-ről 19-re nőtt! Ez volt az alapja a mennyiségi emberi táplálkozásnak.

Az 1943 utáni negyedszázadban a világ nagyobb országainak többsége, beleértve Hollandiát is, elkészítette az ajánlott étrend-bevitel nemzeti verzióit. Az (Egyesült Királyság) Nutrition Society egyik cikkében 6 összehasonlították és szembeállították őket. Egyes tápanyagok esetében a különbségek kicsiek és jelentéktelenek voltak; Néhány tápanyag esetében nagyobb különbségek voltak, elsősorban a bizottság megfelelőségi kritériumainak megválasztását tükrözve. Például a C-vitaminra vonatkozó ajánlások ~ 50 mg/nap (felnőttek számára), amelyek egyértelműen megakadályozzák a skorbutot egyes országokban. Más országok ~ 100 mg/nap adagot javasolnak, amelyek a fehérvérsejtek aszkorbáttal történő telítéséhez szükségesek.

A Nemzetközi Táplálkozástudományi Egyesület (IUNS) bizottsága 1983-ban összegyűjtötte és közzétette a világ összes ajánlott étrend-beviteli készletét, megvitatva azok felhasználását és a különbségek okait. 7 Ezekből a nemzeti táblákból 35 volt.

Az RDA-számokat tápanyagok biztosítására, tehát élelmiszerek biztosítására, azaz vényköteles kezelésre szánták, de szabványokra volt szükség az emberek napi bevitelének felméréséhez, vagyis a diagnózishoz - ez két különböző felhasználási terület. A második európai táplálkozási konferencia 8 kerekasztalán úgy vélték, hogy alacsonyabb diagnosztikai szintre, valamint a fő vényköteles szintre van szükség.

Az ötleteket kidolgozták és megvitatták egy 1989-es athéni találkozón. Az ajánlott étrendi bevitel valóban hivatkozási szám (és napi mikrogrammtól grammig terjed), mint a gyermekek szokásos súlya a növekedési táblázatokban. Amellett, hogy alacsonyabb a diagnosztikai szám (például a becsült átlagos szükséglet), szükség van egy felső szintre (UL) is, amely felett toxicitás vagy egyensúlyhiány lehetséges. Az ajánlott tápanyagbevitel készítéséhez szükséges kutatások és szakértői vélemények drágák; kevés szükség van arra, hogy minden nemzetnek legyen sajátja. Ésszerű lenne összehangolni. 9.

1997-ben az USA Élelmezési és Táplálkozási Testülete, jelenleg az Amerikai Orvostudományi Intézet (IOM), Vernon Young elnökletével kiadta az első hat jelentősebb könyvet, amelyek évente 10-et jelentek meg, amelyek mindenki számára lásd a tápanyag-ajánlások tudományos alapját. 11–15 kanadai tudós csatlakozott az amerikai bizottságokhoz, így ezek a jelentések Észak-Amerika egész területén használhatók.

Minden tápanyaghoz tartozik a fő RDA, amely általában 2 SD-val meghaladja az Becsült átlagos követelményt (EAR). Ez utóbbi hasznos a diagnosztikai munkában. Minden tápanyagra vonatkozik egy UL is, mert egyes tápanyagok (pl. A-vitamin) túl sok toxikus lehet vagy a tápanyagok egyensúlyhiányát okozhatja. Ezeknek a számsorozatoknak a csoport neve Dietary Reference Intakes. A hat könyv 20 cm polcterületet foglal el, de a fő RDA-k néhány táblázatban állnak rendelkezésre (amelyek most 26 mikroelemet tartalmaznak).

Európában a német, az osztrák és a svájci táplálkozási társaságok 2000-ben készítettek új Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr-t 16, és ezeket először fordították le angol nyelvre 17, hogy megkönnyítsék az egész Európában történő felhasználást (az angol fordítás 23 oldallal kevesebb oldalt használ).

Az ausztrál és az új-zélandi egészségügyi osztályok öt év munka után 2006-ban előállították a tápanyagok referenciaértékeit Ausztrália és Új-Zéland számára. 18 A fő tápanyagok esetében a számok független felülvizsgálat eredményei; kisebb tápanyagok esetében többnyire az IOM-ot követték.

Diétás célok és irányelvek

Az ajánlott tápanyagbevitel megmondja, hogy mennyi tápanyagot és mennyi kalóriát fogyasszunk az alultápláltság megelőzése érdekében. De nem tanácsolják a kalória forrását, a zsír típusát, a szénhidrát típusát stb. - a legfejlettebb táplálkozási problémák a modern fejlett országokban.

Az orvosokat és a betegeket összezavarhatja az a mennyiség (kereskedelmi és egyéb) anyag, amely szinte naponta jelenik meg, papíron, levegőn, és elektronikusan felszólítja az ételeket, hogy többet fogyasszanak, és az ételeket, amelyeket kerülni kell. A beteg gyakran megkérdezi az orvost, hogy mely ételek egészségesek vagy egészségtelenek, vagy néha a beteg kérdezi az orvosok tanácsát valami miatt, amit hallott vagy olvasott. Az orvos nem tudja követni mindazt, amit az ételekről és az étrendről közölnek, és megbízható tudományos konszenzusra van szüksége. A leghasznosabbak az ország Egészségügyi Minisztériuma vagy hasonló testület által kinevezett szakértői képviselő-bizottság étrendi útmutatói.

Az első táplálkozási irányelveket egy északi táplálkozási professzorok csoportja írta, Arvid Wretlind vezetésével 1968-ban. 19 Aggódtak, hogy a gépesítéssel az emberek kevesebb kalóriát fogyasztanak, amire (nagy) szüleiknek szükségük van, hogy elegendő mennyiségű vasat kapjanak. kalcium és más nélkülözhetetlen tápanyagok. Azt is gondolták, hogy csökkenteni kell a cukrot és az összes zsírt, és több zsírnak többszörösen telítetlennek kell lennie.

Ezek a skandináv orvosi nézőpontok a népi táplálékról kisebb svéd nyelvű folyóiratokban jelentek meg, de Ancel Keys gondoskodott angol nyelvű fordításról a Nutrition Reviews című könyvben, 20 és tovább terjesztették a főbb brit tankönyvben. 21

A következő fejlemény az amerikai étrendi célok drámai megjelenése volt 1977 elején. 22 Ez a skandinávokhoz hasonlóan határozott ajánlásokat tett a keményítősebb ételek, kevesebb cukor, telített, egyszeresen és egyszeresen telítetlen zsírok mindegyikének a kalória 10% -ára, és nagy mennyiségű csökkentésre. só (csak 3 g/nap).

Ezek a táplálkozási célok nem az amerikai szenátus hivatalos produkciói voltak (amint azt a tengerentúli megfigyelők feltételezhették), hanem egy szenátusi „bizottság”, amelynek elnöke egy demokrata, George McGovern szenátor volt. A jelentés kevés bizonyítékot tartalmazott, és csak egy kiemelkedő táplálkozási tanácsadója volt (Mark Hegsted). Ipari és szakmai szervezetek támadták meg (akikkel még nem konzultáltak): A szenátus 869 oldalas jelentésében a reakciókról szinte mindegyik negatív volt. De közvetlenül a fronton nyugodt és leginkább barátságos Lancet vezércikk volt. 23

A célokat 1977 decemberében felülvizsgálták a túlsúly elleni fellépés és a nátrium-ajánlás mérséklésével (napi 5 g NaCl-ig).

Az ipari ellenzék és a konzervatív alternatívák („Az egészséges táplálkozás felé”) és a szenátus számos meghallgatása ellenére az 1977-es diétás célok alapvető elemei továbbra is fennmaradtak. Az Egyesült Államokban támogatta őket az 1988-as Surgeon General jelentése a táplálkozásról és egészségről, valamint egy alapos, 750 oldalas könyv és Diet and Health (1989) 24, amelyet számos szakértő írt az Egyesült Államok Nemzeti Kutatási Tanácsának. Más országok hasonló iránymutatásokat készítettek.

1987-ben volt az első nemzetközi konferencia az étrendi irányelvekről. Volt némi élelmiszeripari támogatása. A 25. előadásom 14 országban 17 útmutatóban szereplő nyolc iránymutatás megjelenését (vagy sem) és megfogalmazását hasonlította össze, és nyolc iránymutatással zárult.

Az iránymutatásoknak különbözniük kell egy olyan országban, mint India, ahol a lakosság nagy része alultáplálkozásnak van kitéve, de jelentős hányada túlzott táplálkozásnak felel meg.

Tankönyvek az emberi táplálkozásról

Ez legyen az első forrás, amely megválaszolja a táplálkozással kapcsolatos kérdéseket és a dietetikus tanfolyamok írásos mentését.

A hatodik és hetedik kiadást az emberi táplálkozás és dietetika című nagyszerű brit szöveg Reg Passmore-jával írtam. 26, 27 Ez a könyv azóta folytatódik, szerkesztõk sora következik, de mostanra az egyes fejezeteket más szakember írja.

Újabban Jim Mann (Új-Zéland) és én közösen szerkesztettünk egy tankönyvet, amely az elsőéves egyetemisták számára készült a táplálkozás és a kapcsolódó területeken. 28 A cél az volt, hogy szakértő fejezetek írói legyenek, de a lényegre összpontosítsák őket.

Fejezetek a táplálkozásról az orvosi tankönyvekben

Hosszú évek óta a legkelendőbb brit orvostudományi könyv Davidson Orvostudományi alapelvei és gyakorlata volt, amelyet Sir Stanley Davidson szerkesztett, aki Edinburgh-i orvosprofesszor és a királynő skóciai orvosa volt. Ez a könyv egyszerű jegyzetekként indult a hallgatók számára. Mindig alapvető volt, és ezért volt annyira népszerű. Sir Stanley-t különösen a táplálkozás érdekelte, és (egészen a közelmúltig) a könyvnek volt egy erős fejezete a front „táplálkozási tényezők a betegségekben” közelében. Amikor nyugdíjba vonult, Sir Stanley megkért, hogy vegyem át a fejezetét, és ezt hét kiadásnak írtam, 11-től (1974) 17-ig (1995). 29 E könyv középpontjában a betegségek álltak, tehát a táplálkozás szempontjából mindenféle hiánybetegség és elhízás megtalálható volt.

ABC táplálkozás

1984 körül a British Medical Journal akkori szerkesztője (Dr. Stephen Lock) felkért, hogy írjak ∼20 cikk sorozatát, hogy egymást követő hetekben jelenjek meg a BMJ-ben ABC sorozatként. A folyóiratnak már volt más ABC sorozata, olyan orvosi témákról, amelyeket az orvosiskolában keveset tanítottak, de egyre gyakoribbá váltak vagy fontossá váltak a gyakorló orvosok számára.

Megkértek, hogy írjam meg az ABC-cikkek eredeti sorozatát egy elképzelt háziorvos számára, aki egy tartományi városban dolgozott, akit szinte nem tanítottak táplálkozásra az orvosi iskolában. Most úgy érezte, hogy több gyakorlati táplálékot kell ismernie a gyakorlatban, és heti ~ 15 percet szánhat erre az olvasásra. Körülbelül az oldal fele szöveg volt, amelynek praktikusnak kellett lennie, a másik felének pedig illusztrációknak kellett lennie.

Mindegyik cikk a különböző klinikai körülmények közötti táplálkozásról szólt. Az alapvető biokémia elrettentése nélkül egyenesen belemerültünk az étrend és a szívkoszorúér-betegség (CHD) általános kérdésébe. Nem volt hivatkozás (az első kiadásban).

Ez egy ijesztő módja annak, hogy egy akadémikusnak írnia kell, és a BMJ egyik segédszerkesztője Sydney-be jött, hogy képezzen és elindítson minket. Később nagyon segítőkész volt annak kezelésében, amit hetente Londonba küldtem (ezekben a napokban mind légi úton). Amikor a sorozat elkészült, némi javítással könyvbe mentek, és négy kiadás jelent meg, mindegyik feltűnő borítóval. 30 Okok miatt nem értem, hogy a BMJ felhagyott e potenciális bestsellerek közzétételével, és John Wiley vette át őket.

Új könyv az étrend és a CHD kutatásának történetéről a 20. században

Az étrend és a CHD kutatása nagy sikertörténet. 1965-től (1972-ben Hollandiában) a nyugati országokban a CHD mortalitás jelentős csökkenéséhez vezetett. Ez a könyv jó példa lehet a háziorvosok számára a tudomány fejlődésének és a viták megoldásának meglátásában, ami a mai táplálkozási útmutatáshoz vezet 29.

A kutatók számos országban járultak hozzá (Oroszországtól kezdve). Mivel ez a találkozó Hollandiában volt, kövesse a könyv azon különleges felfedezéseit, amelyeket ebben az országban tettek. A holland családorvosok ismerhetnek e tudósok egy részét, vagy kapcsolatba léphetnek velük.

4. fejezet

Ancel Keys fő tanulmánya (16 oldal) az étkezési zsír - koleszterin - CHD hipotézisről Voeding 1952-ben jelent meg (angol nyelven).

Az étkezési zsír, nem pedig az étkezési koleszterin növeli az ember szérum koleszterinszintjét.

Voeding (1952) ugyanebben a számában J Groen (Amszterdam) arról számolt be, hogy egy 60 hónapos önkéntessel végzett 9 hónapos vizsgálat során a plazma koleszterinszintje alacsonyabb volt, ha a magas növényi zsírtartalmú étrendet az állati zsírtartalmú étrend helyettesítette.

Ez volt az első kontrollált emberi kísérlet az étkezési zsír típusával.

8. fejezet

A klasszikus 7 ország vizsgálat (7CS) egyik leendő kohorszja Zutphenben volt. Az emberek csoportjait 5, majd 10 éven át követték nyomon Finnországban, Görögországban, Olaszországban, Japánban, Hollandiában, az USA-ban és Jugoszláviában. A holland kohorsz Zutphenben volt, a felelős kutatók Den Hartog és van Buchen voltak, az Ancel Keys vezette csapatban.

A 7CS 10 éves nyomon követését 1980-ban tették közzé, de az élelmiszer-bevitelről nem voltak részletek. Ezeket később D Kromhout (1989) becsülte meg.

10. fejezet

Az alacsony szérum magas sűrűségű lipoproteinek (HDL) a CHD kockázati tényezői, de a Wageningen csoport megállapította, hogy a fejlődő országok fiataljainak alacsony volt a szérum HDL, alacsony a zsírbevitelük és alacsony a CHD aránya (1983–1987).

13. fejezet

Katan és Beynen (1985, 1986) kontrollált humán kísérletek sorozatát végezték, hogy megtalálják az étrendi koleszterin hiper- és hipo-válaszait, majd megnézzék, hogy az egyének konzisztensek-e (megállapították, hogy csak részben voltak konzisztensek az ismételt tesztelés során).

15. fejezet

A diétával elérhető legjobb lipidszint-csökkentést (1981) egy multinacionális csapat bizonyította szerzetesekkel a Maria Toevlucht apátságban (Zundertben), akik beleegyeztek a szigorú étrendbe.

Zsírmódosítással és extra rostokkal a szérum koleszterinszint 24–29% -kal csökkent [alacsony sűrűségű lipoprotein (LDL) koleszterinszint 31–34% -kal].

18. fejezet

Miután a dán munkavállalók bebizonyították, hogy a grönlandi eszkimók miért alacsony CHD-vel rendelkeznek, bár magas [tengeri zsírtartalmú étrendet fogyasztanak (a magas omega-3 többszörösen telítetlen zsírsavak miatt)], az első prospektív tanulmány, amelyben több elfogyasztott halat, kevesebb CHD-t jelentettek az általános populációban Daan Kromhout, aki átvette a Zutphen-kohort (1985).

20. fejezet

Zock és Katan egy vékony lipidréteget vett észre a forralt kávén, elegendő koncentrátumot gyűjtött be az ipari berendezésekbe, és etette (1,3 g lipid/nap) önkénteseknek: A szérum koleszterinszintje 22% -kal nőtt.

Ezt követően Katan csoportja (1994) három önkéntest táplált tiszta kávesztollal és kahweollal (73 + 58 mg/nap), amelyek a kávé lipidjének fő szappanosíthatatlan anyagai: a szérum koleszterinszintje 32% -kal emelkedett (a trigliceridek és a transzaminázok is emelkedtek).

Heckers és mtsai. (Németországban) függetlenül ugyanazt az évet találta.

21. fejezet

Egy J Vergroesen (az Unilevernél) az elsők között (1972, 1975) találta meg a cisz helyettesítését transz- 18: 1 (olajsav) megnövekedett szérum koleszterinnel.

A Procter és a Gamble kutatói (fogvatartottakkal) nem erősítették meg.

Ezután Mensink és Katan az összes energia 11% -án cseréltek cisz-18: 1 arányt.

A teljes és az LDL-koleszterin szintje nőtt, a HDL-koleszterin pedig csökkent. Megismételték a kísérletet a teljes energia 7,7% -ánál cserével. A hatások hasonlóak voltak, de kisebbek.

26. fejezet

Westlake, Meijer és Hendricks (Unilever & TNO) humán kísérletek során bizonyították a szója fitoszterol-észterek (kiegészítő) szérum koleszterinszint-csökkentő hatását margarinokban (1998, 1999).

Először kimutatták, hogy a fitoszterolok csökkentik a koleszterinszintet az emberben (1953) gyógyszerként, később elhagyták. Itt felismerték őket jóváhagyott élelmiszer-adalékként.

Végezetül külön köszönetet szeretnék mondani Gert Jan Hiddink professzornak, szerkesztőtársamnak és az összes Heelsum konferencia szervezőjének. 1994 óta harmonikusan dolgozunk együtt, megtervezve és szerkesztve ezeket a műhelyeket, de ő majdnem minden munkát elvégzett. Nagyban hozzájárult a táplálkozáshoz és az általános gyakorlathoz.