Családorvoslás Ukrajnában: az elmélet gyakorlati megvalósítása és a kör kiteljesítése

BEVEZETÉS

Mezei nyúl: ’Körben járunk?

Teknős: ’Nos, ez jó kérdés!’

Mezei nyúl: "Ha nem kérdeztem meg, akkor nem lenne kérdés."

Teknős: ’És jó kérdés lehet, ha fárasztanád feltenni!’

Mezei nyúl: ’Körben járunk?

Az elmúlt két és fél évtized jelentős változásokat hozott az egészségügyi ellátás területén Kelet-Európában és az előző szovjet államokban, különösen az alapellátáshoz való viszonyukban. 1 - 3 Éppen akkor, amikor az Egyesült Királyság a poliklinikák megjelenéséről beszél, hogy megbirkózzon az alapellátás nyomásával, 4 ezek az országok felhagytak vagy elvetik a poliklinika koncepcióját. Az egészségügyi ellátás, amelyet korábban a magasan specializált tanácsadókkal folytatott konzultációk alapján alapítottak, most egy általános gyakorlat/családorvos által vezetett szolgáltatás felé halad a közösségi alapú, integrált klinikákon. 5.

Bár a régió első tapasztalata az alapellátási rendszerrel kapcsolatban az 1980-as években kezdődött Oroszországban, a korábbi államokban 6 fő változás csak az 1990-es évek közepén következett be. 7, 8

Ukrajna egyike volt volt szovjet államoknak, amelyek beleegyeztek az egészségügyi ellátás ésszerűsítésébe, John Horder (1. háttérmagyarázat) által ügyesen leírt modell felhasználásával, 9 amelyet tapasztalt brit háziorvosok segítettek, és amelyet a Királyi Háziorvosok Főiskolája támogatott. 10, 11

1. háttérmagyarázat. Általános meghatározása.

„A személyi orvos elérhető, széles körű, viszonylag folyamatos és mindenekelőtt integratív ellátást kínál. Ezen jellemzők közül egyet sem tud könnyen biztosítani a szakember; kombinációban csak generalista biztosíthatja őket. Ez megkülönböztető szerepet játszik, amelyet az emberek értékelnek, mint alapot, amelyhez szükség esetén hozzá lehet adni a szakellátást. Ily módon a szakemberek és az általános szakemberek kapcsolatba léphetnek egymással, nem két emberként, akik ugyanazt a munkát végzik, egyikük jobban, mint a másik, hanem két emberként, akik egyenlő státusszal rendelkező kiegészítő munkát végeznek a szakmán és a társadalomon belül szélesebb körben. ”9

A mai napig jelentős eredményeket ért el az arányosan kis számú ukrán háziorvos (2. háttérmagyarázat), gyakran a másodlagos gondozással foglalkozó szakemberek ellenállása ellen és az Egészségügyi Minisztérium időszakos támogatásával, akik továbbra is csak félig meggyőződve a családorvoslás jövőjéről; azonban az elmélet a helyén van.

2. háttérmagyarázatAz ukrán családorvoslás főbb eredményei.

▸ Több mint 7000 képzett háziorvos

▸ Tizenkilenc akadémiai családorvosi osztály

▸ Szakképzési rendszer

▸ Több mint 5000 családorvosi klinika/ambulancia

▸ Ukrajna Családorvosi Egyesület

▸ a családorvoslás éves konferenciája; 4 évente teljes kongresszus

▸ Magas rangú tudományos Journal of Family Medicine

▸ Egyes betegek klinikai regisztrációja

▸ Elektronikus betegnyilvántartás egyes klinikákon

▸ Családorvosi jelenlét az egyetemi orvosképzésben

▸ Több szakmában dolgozó csapatok egyes klinikákon

▸ A családi orvostudomány további fejlesztésének koncepciója Ukrajnában 2114-ig, amelyet a kormány 2008-ban hagyott jóvá

Noha a családorvoslás terén számos jelentős fejlemény történt, még mindig vannak akadályok, amelyeket le kell győzni (3. háttérmagyarázat). Néhány közülük kiemelkedő jelentőségű, és legalább négyen gátolják a további fejlesztéseket:

a háziorvostudományt továbbra sem ismerik el külön különlegességként sem a középfokú gondozásban részt vevő társaik, sem a kormányzati körök között; és még mindig nem ismerik el olyan tudományos specialitásként, amely megnehezíti az oktatás és a kutatás megalapozását;

néhány, a családi gyakorlat szempontjából releváns specialitás továbbra is „védett” a szakcsoportjaik képzési programjaival szemben;

annak ellenére, hogy a családorvosokat „szakképzési programokra” képezték, a tanárképzéshez szükséges pénzügyi források szinte hiányoznak; és

a gyenge anyagi jutalom miatt sok képzett családorvos visszatér a kórházi specialitásokra, vagy teljesen elhagyja az orvostudományt és az egészségügyi ellátást.

3. háttérmagyarázatAz ukrajnai családgyógyászat további fejlődésének akadályai.

▸ A családorvoslatot továbbra sem ismerik el tudományos specialitásként, és nem teszi lehetővé az elismert oktatást és kutatást az egyetemeken

▸ A szakképzés alapvető szakterületeinek támogatása (gyermekgyógyászat, nőgyógyászat)

▸ Ellenzi a középfokú ellátási szektor többségét

▸ Gyenge pénzügyi támogatás a képzéshez

▸ Rendkívül alacsony fizetések

▸ Képzett háziorvosok elhagyják a szolgálatot

▸ Az alapképzés nemzeti tantervének hiánya

▸ A dokumentált alapvető kompetenciák hiánya

▸ Oktatók és képzési gyakorlatok hiánya

▸ A szakmai szövetségek alacsony szintű státusza

▸ A családorvoslás gyenge elfogadottsága a lakosság körében, különösen a városokban

Ezek a problémák egy olyan aktív egészségügyi szolgáltatóhoz vezettek, amely egy fejlődő szervezeten belül, a betegek látása és irányítása ellenére kevésbé teljes körű szolgáltatást nyújt olyan betegek számára, akik továbbra is másodlagos ápolásra vágynak, és nagyon csalódott a munkaerő; az elmélet a helyén van, de a gyakorlat nem támasztja alá. Személyes megfigyelések arra utalnak, hogy az új gyakorlatok többségében alig változott az 1999-es bejelentett tevékenység óta 11

AZ ELMÉLET MÓDOSÍTÁSA A GYAKORLATBAN

Két konkrét tevékenységet fejlesztettek ki annak érdekében, hogy a megfelelő orvosokat befolyásolhassák azzal az elképzeléssel, hogy a családorvoslás képes befolyásolni a lakosság egészségügyi ellátását. Ezeket az alábbiakban, céljukkal, tervezett kimenetelükkel és a lehetséges befolyásolási területekkel együtt ismertetjük.

Klinikai irányelveket kidolgozó műhely

Egy olyan országban, amely Európán belül csak Oroszország után tér el, de az Egyesült Királyságnál (46,7 millió) kevesebb a népesség 12, továbbra is nagyon nehéz valódi egészségügyi statisztikákat beszerezni Ukrajnától. Azonban egy olyan populációban, ahol a nők 19,4% -a és a férfiak 7,4% -a klinikailag elhízott (BMI> 30 kg/m 2), és a halálozások 60% -a kardiovaszkuláris vagy cerebrovaszkuláris problémákhoz kapcsolódik, 13 aligha meglepő, hogy a A cukorbetegség és a magas vérnyomás magas a populáció morbiditási mutatóiban. A személyes megfigyelések azt sugallják, hogy bár ezeket a körülményeket aktívan kezelik, a kezelési protokollok széles skáláját a gyógyszergyárak vezérlik, nem pedig bármilyen bizonyíték, és ezt nagyon költséghatékony rendszerként fogadják el. A költséghatékony és morbiditást csökkentő szolgáltatás nagyobb mértékű belépése elméletileg lehetséges lehet a bizonyítékokon alapuló orvosláson és gyakorlaton alapuló klinikai irányelvek bevezetésével.

Kétnapos tanfolyamot rendeztek 2007. májusára, amelyen a másodlagos szektor kardiológusai és endokrinológusai, valamint a háziorvosok és az Egészségügyi Minisztérium képviselői vettek részt. Utasításokat adtak a klinikai irányelvekről, a SIGN 14 és a NICE 15 koncepciójáról, valamint a bizonyítékokon alapuló egészségügyi ellátásról és annak az Egyesült Királyság családi gyakorlatába történő bevezetéséről. Ukrajna háziorvosai és az Egészségügyi Minisztérium tisztviselői beszéltek Ukrajna jelenlegi egészségügyi helyzetéről, jelenlegi felírási politikájáról és statisztikáiról. A workshop többségét kis csoportként rendezték meg, szakmaközi megbeszéléssel két lehetséges irányelv kidolgozásáról; felnőttkori magas vérnyomás kezelése és a 2-es típusú diabetes mellitus kezelése. Remélték, hogy ez a műhely:

egységesíteni kell mindkét feltétel kezelését;

támogassák tovább a hatékony egészségügyi és költséghatékony ellátás fejlesztését a családi orvoslásban;

az alap- és a másodlagos gondozási szektor közötti közös munka ösztönzése;

mutassa be a minisztériumnak, hogy ez a megközelítés kiemelkedő jelentőségű a családorvoslás szempontjából, és a jelenlegi háziorvosi káder hatékonyan képes ezt eljuttatni; és

népszerűsítse a családorvoslást, mint hatékony és eredményes szolgáltatást.

Workshop egy ifjúságbarát szolgáltatás fejlesztéséről

Világméretű szempontból vannak olyan tényezők, amelyek a mai serdülőket fokozott helyzetbe hozzák a rossz egészségi állapot miatt: a társadalom változó elvárásai, a serdülők viselkedésének megváltozása és a társak nyomása. Az ukrán fiatalok egészségügyi tendenciái tükrözik a globális szomszédaik által megosztott nyomást. Ukrajna az első öt országban szerepel a tizenéves abortusz területén, ahol a termékeny nők csak 2,8% -a használ hormonális fogamzásgátlást. Ukrajna a világ egyik leggyorsabban növekvő HIV-járványát éli, a 15–49 év közötti emberek 1,4% -a HIV-pozitív ((köztudottan alulbecsülik), és az új esetek 45% -át tizenéves kábítószer-visszaélőknél tapasztalják. 17 Bár ifjúságbarát klinikákat fejlesztettek ki, a vélemény azt sugallja, hogy ezek nem hatékonyak, különösen az ukrán fiatalok mentális egészségi problémáinak kezelésében 18, és sokan úgy gondolják, hogy ezeknek a szolgáltatásoknak megfelelőbb elhelyezkedés lenne az alapellátásban.

Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) regionális irodájával közösen 4 napos, szakmaközi tanfolyamot hoztak létre, követve az iránymutató műhelyt, amely kifejezetten azzal foglalkozik, hogy miként lehetne fiatalok számára kedvező egészségügyi szolgáltatást nyújtani a kijevi családorvosi klinikákon belül. Az egész Ukrajna bevezetését kezdetben túl nagy projektnek tekintették, akár irányításra, akár értékelésre. Az ukrán egészségügyi minisztérium ifjúsági szolgálatának legfontosabb tagjai jelen voltak és aktívak voltak a megbeszéléseken. Sikere esetén azt remélték, hogy ez a tanfolyam:

hozzon létre elfogadható ifjúságbarát szolgáltatást a családi gyakorlatban;

barátságos környezet kialakítása, amely képes kezelni a kijevi fiatalok főbb egészségügyi problémáit;

lehetőséget és adatokat teremtsen a hatékony közösségi alapú kutatáshoz; és

bizonyítsa, hogy a családi gyakorlat a megfelelő környezet az ifjúságbarát szolgáltatás nyújtásához.

EREDMÉNYEK

Ennek a gyakorlatnak az volt a célja, hogy felmérje a résztvevők érdeklődését mindkét téma iránt, és felmérje, hogy a témák felhasználhatók-e a családi orvoslás értékének és hatékonyságának további népszerűsítésére. Az értékelés kvantitatív kérdőívét ebben a szakaszban szükségtelennek tartották. Az interprofesszionalitás és a nyelvi nehézségek miatt a két szerző által vezetett, tanfolyam utáni kiscsoportos beszélgetést alkalmazó kvalitatív gyakorlat megfelelő módszer volt a műhelyek értékelésére és a tevékenységben rejlő lehetőségek megítélésére.

Workshop a klinikai irányelvek kidolgozásáról

Noha a bizonyítékokon alapuló egészségügyi ellátás, a protokollok és a klinikai irányelvek fogalmának megértésében kezdetben nehézségek merültek fel, ezeket végül minden résztvevő megértette, akik egyetértettek abban, hogy ez logikus előrelépés a családi orvosláson belül. Különösen pozitív válasz érkezett az ukrajnai egészségügyi minisztérium képviselőitől, akik a koncepciót a gyógyszeripar pénzügyi hátrányos hatásainak visszafordításának vagy megszüntetésének a felírás befolyásolásának módjaként fogták fel.

A bizonyítékokon alapuló gyógyszert és a bizonyítékokon alapuló egészségügyi ellátást az alap- és a másodlagos egészségügyi szolgáltatók egyaránt nagyon jól fogadták; A műhelyen két szakmaközi munkacsoport jelent meg, akik hajlandóak voltak elkezdeni két klinikai irányelv kidolgozásának folyamatát, amelyek előrehaladását az Ukrajna Családorvoslás 2008. októberi konferenciáján mutatják be.

Workshop az ifjúságbarát szolgáltatások fejlesztéséről

A műhelycsoportok megvitatták a meglévő 40 serdülő klinika jelenlegi tevékenységét. A helyi egészségügyi dolgozók azonban, beleértve azokat is, akik a klinikákon dolgoztak, úgy ítélték meg, hogy nincsenek olyan jól látogatva, mint lehetett volna, vagy olyan céltudatos, mint remélték. A résztvevők és az Egészségügyi Minisztérium ifjúsági szolgáltatásokért felelős képviselői egyhangúlag elfogadták az új családorvosi klinikák által nyújtott ilyen szolgáltatást. Arra a következtetésre jutottak, hogy a WHO regionális irodája együttműködik az Egészségügyi Minisztériummal és az Ukrajna Családorvosi Szövetséggel, és kísérleti programot vezet a Kijevi régióban a szolgáltatás fejlesztése és a szervezők és ügyfelek általi értékelése révén. Ezt a munkát a 2008. októberi családorvosi konferencián is bemutatják.

VITA

A családi orvoslás folyamata Ukrajnában 1987-ben kezdődött, amikor egy orosz orvoscsoport meglátogatta a nyugat-ukrajnai Lvivot, hogy beszéljen a koncepcióról. 19 Az ukrán kormány azonban csak a poszt-szovjet korszakban, az 1990-es évek elején fogadta el igazán ezt az elképzelést, és lendületet kapott, és megadta azokat a hatalmas változásokat, amelyekről korábban tárgyaltunk (2. háttérmagyarázat). Elég érdekes, és néhány nagyon jelentős változás ellenére az 1987-ben leírt hasonló akadályok 19 még mindig jelen vannak Ukrajnában; azaz a szolgáltatás alapjául szolgáló pénzügyek, a gyakorlók díjazása, a szakterület és a szakemberek elfogadása a kormány és a másodlagos ellátás szemében, valamint a szolgáltatás értékelési/értékelési folyamata.

Számos volt szovjet ország elfogadta az 1978-as Alma Ata-nyilatkozatot 20, és örült, hogy azt beépítették az 1998-as Egészségügy mindenkinek politikába. 21 Mindkettő hitelességet adott a családorvoslás fejlődésének.

Bár írtak cikkeket a kelet-európai különféle kezdeményezésekről, nagyon kevés bizonyíték áll rendelkezésre a családi orvoslás valódi hatásairól az ország egészségügyi ellátására. Egyes egészségügyi statisztikák változásai javulnak, az emberek hajlamosak tovább élni, és a hosszú távú állapotok kezelése javulni látszik, de még mindig olyan kérdések dominálnak, mint a terhességi arány növekvő megszüntetése és a HIV-robbanás 15: biztosan azok a területek, ahol a családorvoslás az egészségügy bio-pszicho-szociális megközelítésével kellett volna foglalkoznia és javítania.

A családorvoslás Ukrajnában való fejlesztésének sok éve alatt a szerzők véleménye az, hogy bár a családorvoslás jelen van, fejlődésének longitudinális megközelítése dominál. Ez a megközelítés lehetővé teszi némi változás bekövetkezését, de minden olyan értékelés vagy kutatás hiánya, amely azután ciklikusan tájékoztatja a további fejlődést, korlátozza annak hasznosságát.

Az ukrajnai családgyógyászat, bár kormányzati szinten elfogadott, mégsem tudta teljes körű elismerést elnyerni sem a minisztérium, sem a másodlagos gondozású kollégák részéről. Mint ilyen, továbbra is „Hamupipőke” téma; rosszul fizetett és rosszul támogatott. Sok szakorvos, gyermekorvos, szülész és nőgyógyász még mindig nem ismeri el tantárgyként, és nem hajlandó részt venni a szakképzés bármilyen formájában (bár ez nem mondható egyetemesnek, nagyon erős támogatások vannak); ezért az anyák még mindig kevéssé bíznak a háziorvosban a terhesség és gyermekeik kezelésében.

A háziorvosok fizetése alacsonyabb, mint a többi szakember kivételesen alacsony fizetése. A képzett háziorvosok 50 százaléka évente elhagyja a szolgálatot, gyakran jövedelmezőbb munkában folytatja karrierjét, például a gyógyszeriparban vagy akár a kiskereskedelemben.

Ez a rövid ukrajnai munka új lépést jelent a változások kezelésének ciklikus megközelítésében; egy másik megközelítés, amely megpróbálja meggyőzni a kormányt arról, hogy a családorvoslás életképes lehetőség a hatékony egészségügyi ellátáshoz. Természetesen remélhetőleg ösztönözni fogja a vitát a háziorvosok és a közösségi egészségügyi dolgozók bérskálájának átalakításáról.

Bár a leírt két műhely nem volt a közösségi alapú kutatások fő része, remélhetőleg sokkal strukturáltabb hosszú távú értékelést eredményeznek, és további kutatásokhoz vezetnek a témákban.

Ukrajna családorvosi jövője fényes; halad előre. Fejlesztésének ez a következő szakasza remélhetőleg tovább fogja fejleszteni.

Köszönetnyilvánítás

Energikus és szenvedélyesen támogató háziorvosok támogatása nélkül ez a kezdeményezés nem létezne; az elismerés nem elegendő, de jelenleg csak annyit tudunk ajánlani. Külön köszönet illeti Valentina Baltagot és Anastasiya Dumchevát az Egészségügyi Világszervezetből.

Megjegyzések

Finanszírozás

Ezt a munkát eredetileg az RCGP Nemzetközi Bizottsága támogatta. Mostantól az RCGP-Skócia Ukrajna Travel Fellowship révén támogatott