Az urolithiasis kezelése (eljárások)

Cathy E. Langston, DVM, DACVIM

Az Állat-egészségügyi Központ

Az elemzésre benyújtott urolitok többsége az alsó húgyutakból származik (elsősorban húgyhólyagból, esetenként húgycsőből).

Járványtan

Az elemzésre benyújtott urolitok többségét az alsó húgyutakból (elsősorban húgyhólyagból, esetenként húgycsőből) kapják. A felső húgyúti urolitok (vese és ureter) gyakorisága növekszik a macskáknál, bár ezeket a köveket ritkábban kapják meg és adják be, ezért nehéz megismerni az előfordulás pontos előfordulását.

A beküldött kövek többsége (80-90%) kalcium-oxalát vagy struvit. Macskáknál a hólyagból származó kalcium-oxalát és struvit urolitok aránya megközelítőleg azonos. A felső húgyúti urolitok macskákban szinte mindig kalcium-oxalátok. Nőstény kutyáknál a hólyagból előkerült kövek általában struviták. Hím kutyáknál a kalcium-oxalát urolitok a domináns hólyag-urolitok. Vannak olyan fajták, amelyek hajlamosak bizonyos urolit típusok előállítására. A kutyák felső húgyúti urolitjai egyenlően oszlanak meg a kalcium-oxalát, a struvit és más típusok között.

Az urát urolitok ritkák, kivéve a dalmát fajtát és a portoszisztémás söntű kutyákat. Az angol bulldogok, a Yorkshire terrier, a miniatűr schnauzerek, a Shih tzus, az orosz fekete terrier és a sziámi macskáknál gyakrabban fordul elő urát urolithiasis. Az angol bulldogok, újfundlandi, masztiffok és Staffordshire Bull Terrier hajlamosak a cisztin urolithiasisra.

Diagnózis

Az alsó húgyúti urolitok jelei közé tartozik a pollakiuria, a dysuria, a stranguria és a hematuria. Ezeket a jeleket nem lehet megkülönböztetni az alsó húgyúti betegségek egyéb tüneteitől, ideértve a neopláziát, a húgyúti fertőzést, az idiopátiás hólyaghurutot stb. A obstruktív nephropathia fennállása esetén a felső húgyúti fertőzés jelei közé tartozhatnak az uremia jelei is. A hasi fájdalomról az ureterolithoknál gyakran nem számolnak be, de előfordulhatnak gyakrabban, mint felismerték.

A kalcium-oxalát és a struvit urolitok általában radioaktívak, míg az urát és a cisztin változóan radiolucens. Az urolitoknak általában legalább 3 mm-nek kell lenniük ahhoz, hogy felméréses röntgenfelvétellel kimutassák őket. A hamis negatív arány az urolithok kimutatására a felmérés röntgenfelvétele során 13%. A kettős kontrasztú cystográfia 4,5% -ra csökkenti a hamis negatív arányt, és képes detektálni a radiolucens urolitokat. A hasi ultrahangvizsgálat szintén jó módszer mind a radioaktív, mind a radiolucens urolitok kimutatására, hamis negatív aránya 3,5%. Szekréciós urográfiára lehet szükség a felső húgyúti urolitok azonosításához és annak megállapításához, hogy akadályozzák-e a vizelet áramlását.

A vizeletvizsgálat nyomokat adhat az ásványi anyag tartalmára. A lúgos vizeletben nagyobb valószínűséggel alakulnak ki struvit urolitok; kalcium-foszfát lúgos vagy semleges vizeletben; kalcium-oxalát és szilícium-dioxid semleges vagy savas vizeletben, urát, xantin, cisztin és ecset savas vizeletben. A vizelet üledékében lévő kristályokat a gyűjtéstől számított 6-8 órán belül ki kell értékelni, különben az eredmények félrevezetőek lehetnek. A vérvizsgálatok adhatnak némi információt az etiológiáról, például a hiperkalcémia és a kalcium-oxalát urolitok társulásáról.

Eltávolítási módszerek

A nephrolithok gyakoriak krónikus vesebetegségben szenvedő macskáknál, a CKD-ben szenvedő macskák körülbelül 50% -át érintik. Úgy tűnik, hogy nem gyorsítják a CKD progresszióját, és nem szükséges minden esetben eltávolítani őket. A nephrolithok és ureterolithok eltávolításának okai között szerepel a vizelet áramlásának elzáródása, a vesefunkció progresszív romlása, visszatérő húgyúti fertőzés vagy a megelőző intézkedések ellenére történő megnagyobbodás. A cisztás fogakat általában valamilyen módszerrel eltávolítják. A cisztás kőzet fizikai eltávolítása olyan előnyökkel jár, mint a gyors felbontás, az urolit típus végleges diagnosztizálása (kvantitatív urolit elemzéssel) és a vizeletelzáródás kockázatának csökkentése. Tünetmentes betegeknél a cisztás fogkő eltávolítása nem kötelező, különösen akkor, ha az érzéstelenítés vagy a műtét viszonylagos ellenjavallatokkal jár. Az uretrolitokat mindig el kell távolítani (vagy a hólyagba kell visszahúzni).

A struvit, az urát és a cisztin kövek feloldhatók orvosi terápiával. A kalcium-oxalát és a kalcium-foszfát kövek nem oldhatók fel.

Az urolit eltávolításának számos nem műtéti módszere létezik. A kis köveket aspirációval lehet eltávolítani egy nagy húgycső katéteren keresztül. Bár ez a módszer nem valószínű, hogy teljesen eltávolítaná az összes fogkőzetet, kalkulációt nyújthat az elemzéshez a jövő terápiájának irányításához. Az urohidropropulzió kiküszöbölése megkísérli kiüríteni a fogkőzetet a húgycsövön keresztül. Az állat függőleges helyzetben tartásával az urolitok a húgyhólyag nyakába telepednek, és a hólyag kifejező ereje kiöblítheti a fogkőzetet. Ez a technika a legjobb a kis betegeknél a női betegeknél. A retrográd hidropulzió nem távolítja el az urolitokat, de a könnyebb műtéti eltávolítás érdekében a húgycső urolitját visszaöblítheti a hólyagba. Mindezek a technikák minimális felszereléssel hajthatók végre nyugtatott betegeknél. Ezek azonban apró kövek kezelésére korlátozódnak.

A kissé nagyobb urolitokat cisztoszkópiás kosárfogóval lehet eltávolítani. A lézeres litotripszia az urolitokat elég kicsi darabokra oszthatja fel ahhoz, hogy felszívódjanak vagy átürüljenek a húgycsövön. A lézert cisztoszkópos vezetéssel közvetlen érintkezésbe hozzák az urolithoz.

A testen kívüli sokkhullámú litotripszia a nephrolithokat vagy az ureterolithokat elég kicsi darabokra bonthatja az ureteren keresztül. A technika legújabb fejleményei lehetővé teszik, hogy ezt a technikát a korábbinál kevésbé vesekárosodott macskákban alkalmazzák. A nephrolithok töredékeinek kockázata miatt az ureter eltömődése miatt a perkután nephrolithiotomia jobb technika lehet a nagyon nagy nephrolithok esetében. Ez a technika magában foglalja a cisztoszkóp (laparoszkóp) hüvelyének perkután közvetlenül a vesemedencébe való behelyezését, a litotripszia-szonda (lézer vagy ultrahang) behelyezését a nephrolith töredezésére, és a töredékek leszívását ahelyett, hogy áthaladnának az ureteren keresztül. Ezek a technikák általános érzéstelenítést igényelnek, és elérhetőségük jelenleg korlátozott.

Az urolithok eltávolításának műtéti technikái közé tartozik a cystotomia, a maradandó urethrostomia vagy az ideiglenes urethrotomia, az ureterotomia vagy az ureter reszekciója és újbóli beültetése (disztális ureterolithok esetében), valamint a nephrotomia vagy a pyelotomia.

A cystotomia a kisállat-gyakorlatban gyakori műtét, és célszerűbb módszer lehet a nagy kőterhelés eltávolítására, mint a lézeres litotripszia vagy más nem műtéti technika. Azoknál a kutyáknál, amelyek visszatérő kőképzők (például hím dalmátok), a tartós urethrostomia lehetővé teszi a kis kövek átjutását ahelyett, hogy elzáródást okozna. A macskák ureterotómiája általában műtéti mikroszkópiát vagy nagyító lupákat igényel a macska ureter kis átmérője miatt. A nephrotomia az egészséges vesékben a hosszú távú vesefunkció 10-20% -os csökkenését okozza, ezért a pyelotomiát részesítenék előnyben, ha a vesemedence kellően kitágult ahhoz, hogy lehetővé tegye az eljárást.

Kalcium-oxalát urolitok

A kalcium-oxalát urolitok száma az elmúlt 20 évben megnőtt, és úgy tűnik, hogy az elmúlt 2 évben fennsíkot ért el. A macskák előfordulási gyakoriságának ezen változásának spekulatív okai között szerepel az étrend-összetétel megváltoztatása, mivel a savanyító macskák étrendje az elmúlt évekig széles körben elterjedt volt. Kutyáknál talán több struvita urolitot tartalmazó kutyát kezelnek orvosi oldódási protokollokkal anélkül, hogy összegyűjtenék és benyújtanák az urolitokat elemzésre, így torzítva a kalcium-oxalát és a struvit arányát.

Bizonyos fajták hajlamosak az oxalát urolitok kifejlesztésére (standard schnauzer, miniatűr schnauzer, Lhasa Apso, Jack Russell Terrier, Papillon, Yorkshire Terrier, Bichon Frise, Keeshond, Pomerániai, Samojed, Shih Tzu, Chihuahua, Cairn Terrier, Máltai Toyot, Miniature, West Highland White Terrier, Tacskó, Ragdoll, Brit Rövidszőrű, Külföldi Rövidszőrű, Himalája, Havanna Barna, Skót Fold, Perzsa és Egzotikus Rövidszőr). Bizonyos betegségek hajlamosak a kalcium-oxalát urolit képződésére (hiperkalcémia, hiperparatireoidizmus és hiperadrenokortikizmus).

A kalcium-oxalát kristályok inkább savas vizeletben csapódnak le. Ezek az urolitok a leginkább átlátszatlanok, és valószínűleg a felmérés röntgenfelvételein látszanak, ha átmérőjük meghaladja a 3 mm-t.

A kalcium-oxalát urolitok nem oldhatók fel orvosi terápiával, ezért azokat a fent leírt módszerekkel fizikailag el kell távolítani.

A kalcium-oxalát urolitok megelőzésére szolgáló étrend jellemzői: megnövekedett kalcium, foszfor, nátrium és kálium, mérsékelt magnézium és korlátozott szénhidrát. A vízfogyasztás növelésére szolgáló konzervek azonban a leghatékonyabb étrendi intézkedések. Ha az étrend önmagában nem elegendő az urolit megismétlődésének megakadályozásához és a vizelet pH-jának macskáknál 6,4, kutyáknál 7,0 fölött tartásához, kálium-citrát (40-75 mg/kg PO 2 x 2) adható be. Tiazid diuretikumok (azaz 2 mg/ttkg hidrogén-klór-tiazid naponta kétszer) alkalmazhatók a vizelet vizeletürítésének csökkentésére. Ezen intézkedések ellenére a kalcium-oxalát urolitok 3 éven belül gyakran kiújulnak. A 3–6 havonta végzett radiográfiai monitorozás lehetővé teszi a kimutatást, ha az urolit kicsi, és nem műtéti úton eltávolítható.

Struvita urolitok

A kutyák struvit urolitjait szinte mindig az ureazt termelő szervezetek fertőzése okozza. Az ureaz a karbamid ammóniává, hidrogén-karbonáttá és karbonáttá alakítja. Az ammónia a struvit egyik összetevője, foszfáttal és magnéziummal járul hozzá az étrendhez. A lúgos vizelet növeli a struvitkristály kicsapódását, majd az aggregálódás egy kalkulummá válik. A kutyákban a leggyakoribb ureáztermelő szervezetek a S. intermedius, a Proteus spp., Valamint az alkalmi Pseudomonas, Klebsiella vagy E. coli törzsek. A nőstény kutyáknál 15-ször nagyobb az esély a struvita urolitokra, mint a hím kutyákra. Ez tükrözheti a nőstény kutyák hajlandóságát a húgyúti fertőzés kialakulására. A macskák struvit urolitjai általában sterilek.

A struvita urolitok rádió-átlátszatlanok. Gyakran simaak, kerekek vagy piramis alakúak, és nagyok is lehetnek. Az 1 cm átmérőnél nagyobb urolitok általában struviták. A lúgos vizelet növeli a struvit urolithiasis és a húgyúti fertőzés gyanúját.

Az orvosi terápia hatékonyan oldja a struvit urolitokat. A korlátozott fehérje-, nátrium-kiegészített étrend segít csökkenteni a fehérje anyagcseréjéből származó ammóniatermelést, miközben a vizelet kalkulogén anyagait nátrium-dierézissel hígítja. Kutyáknál az antibiotikum-terápia a teljes oldódási periódus alatt szükséges, mivel az urolit képződése során a baktériumok és az ásványi anyagok egymással rétegződnek, és a megrekedt baktériumok felszabadulnak, amikor a külső ásványi rétegek feloldódnak. A terápiát egy hónapon keresztül folytatni kell a röntgenfelbontás után, mivel a 3 mm-nél kisebb urolitokat valószínűleg nem lehet kimutatni. A kutyákban való oldódás az urolit méretétől függ, a kisebb urolitok a viszonylag nagyobb felület miatt gyorsabban oldódnak fel. A kutyák átlagos oldódási ideje körülbelül 3 hónap. A macskák struvit urolitjai általában gyorsabban oldódnak, átlagos oldódási idő 1 hónap.

A kutyák struvit urolitjainak megelőzése a húgyúti fertőzések felszámolásán alapul, amely magában foglalhatja bármely hajlamosító ok korrekcióját. A fertőzés megfigyelése és korai kezelése az urolithok kialakulása előtt is körültekintő. Mivel a kutyák struvit urolitjait fertőzés okozza, az étrendi terápia minimális haszonnal jár. Macskáknál azonban a diétát tartják a megelőzés fő módszerének. A cél vizelet pH-ja 6,3 körül van, hogy csökkentse a struvit kicsapódását anélkül, hogy túlzott savasodást okozna, ami elősegítheti a kalcium-oxalát kicsapódását. Az optimális étrend-összetétel meghatározásához továbbra is klinikai adatokra van szükség, bár számos olyan étrend áll rendelkezésre, amely elősegíti mind a struvit, mind a kalcium-oxalát urolitok képződésének csökkentését macskáknál (Royal Canin Urinary SO Formula, Hill's C/D Multicare).

Urát urolitok

A purin urolitok közé tartozik az urát és a xantin. A dalmátok hajlamosak az urátképződésre. A fehérje metabolizmusából származó purin hipoxantinná metabolizálódik. A hipoxantin ezután xantinná, majd húgysavvá alakul. A legtöbb emlős a húgysavat átalakítja allantoinná a vizelettel történő kiválasztás céljából. A húgysav rosszul oldódik. A dalmátok nagy mennyiségű húgysavat választanak ki a vizelettel a xantin húgysavvá történő átalakulásának hibája miatt (a biotranszformáció céljából a májsejtekbe történő csökkent transzporttól) és a húgysav visszaszívódásának hibájából a vesetubulusokban. Bár mind a férfi, mind a női dalmátoknál genetikai probléma van, a klinikai betegség sokkal gyakoribb a férfi dalmátoknál, ezek 25-33% -át érinti. Ennek oka valószínűleg az anatómiai különbségek, mivel a nőstény kutyák rövidebb, szélesebb húgycsöve lehetővé teszi az általában kicsi urát urolitok áthaladását, míg a hím kutyák keskeny húgycsője növeli az obstruktív betegség kockázatát.

Az angol bulldogok hajlamosak urát urolithiasisra is. A májbetegségek, nevezetesen a portoszisztémás söntök hajlamosak az urolithiasis urátozására is. A májfunkció értékelése (általában epesav meghatározással) ajánlott minden olyan állatnál, amely nem dalmát, urátkristályokkal vagy urolitokkal. A macskák ritkán kapnak urát urolitokat.

Az urát urolitok orvosilag feloldhatók. A purinokban korlátozott étrend (fehérje-korlátozott) a terápia alapja. Az allopurinol (15 mg/kg PO naponta) gátolja a xantin-oxidázt, ezáltal csökkentve a xantin húgysavvá történő átalakulását. Az oldódás általában körülbelül 3 hónapot vesz igénybe. Hill U/D diétája hosszú távú terápiára alkalmazható, és elegendő lehet az urát urolitképződésének megakadályozásához. Ha az étrend nem csökkenti lényegesen a vizelet húgysav kiválasztását, az allopurinol (10 mg/kg PO SID - BID) hosszú távú megelőző terápiában alkalmazható. Az allopurinolt csak korlátozott purintartalmú étrenddel együtt szabad alkalmazni a xantin urolitképződésének kockázatának csökkentése érdekében.

Tágult kardiomiopátiáról számoltak be az angol bulldogok purin-korlátozott étrendben. A csökkent bevitel és a fokozott vizeletveszteség kombinációja miatt kialakulhatnak karnitin- és taurinhiányok, amelyekről feltételezhető, hogy szerepet játszanak a szívbetegségek kialakulásában.

Cisztin Urolitok

A cisztin urolitok az angol bulldogokban, tacskókban, masztiffokban, basszus kutyákban és újfundlandiakban fordulnak elő leggyakrabban. Newfoundlandban a cystinuria egyszerű autoszomális recesszív mintában öröklődik. Egyéb aminosavak vannak jelen a cystinurikus kutyák vizeletében, de az aminosav veszteség mintázata változó. A cisztin urolitok változóan radiolucensek. Feloldhatók alacsony fehérjetartalmú étrend (azaz Hill's U/D), N- (2-merkaptopropionil) -glicin (2-MPG, tiola) és vizelettel történő lúgosítás (azaz kálium-citrát) kombinációjával.

Szilícium-urolitok

A szilícium-dioxid-urolitokra hajlamos fajták közé tartoznak a német juhászok, a yorkshire-i terrierek, a Shih Tzus, a Lhasa Apsos, az arany retrieverek, a miniatűr schnauzerek és a régi angol juhászkutyák. A legtöbb szilícium-dioxid-urolit megjelenése jackstone. Nincs módszer az urolithok feloldására.