Bariatrikus sebészet: Endoluminalis technikák

Bevezetés

Az elhízási műtét talán a leglogikusabb alkalmazás a metszés nélküli műtétek számára, mivel az incíziós sérvek magas előfordulási gyakorisága jellemzi. A laparoszkópos megközelítés alkalmazása csökkenti ennek a szövődménynek a gyakoriságát, de nem teszi hiányossá. Csak a természetes nyílások használatával lehet kiküszöbölni a metsző sérvek kockázatát.

A szubkután zsír jelentős akadályt jelent a súlycsökkentő műtétek során. Ez a vastag, zsíros réteg jelentősen akadályozza a laparoszkópos eszközök gyors manipulálását, mivel csökkenti a boncoláshoz szükséges eszközöket hordozó trokárok mobilitását. Ez a korlátozás kiegészíti a laparoszkópiára jellemző, már csökkent szabadsági fokokat. A zsír felhalmozódása szintén főleg a peritoneális üregben, a mesenteriumban és az omentumban található, de jellemzően nem a zsigerek belsejében. Ezért az endoszkópos megközelítés logikailag elkerüli a szubkután és intraperitoneális zsír okozta korlátozásokat.

Érdekes módon az endoszkópos technikák fejlődése lehetővé tette a sebészek számára, hogy a gyomoron túli területet is kibővítsék. Protetikus eszközöket fejlesztettek ki a duodenum és a proximális jejunum (Endobarrier) megkerüléséhez, vagy a gyomor és a proximális vékonybél (ValenTx) megkerüléséhez. Míg a műtéti közösség nagyon jól ismeri az idegen tárgyak használatát korlátozás (állítható gyomorszalag) megszerzésére, ezeket az eszközöket általában a viszkuszon kívül helyezik el. Az újabb protetikai eszközök most a zsigereken belül helyezkednek el. A protézishüvelyek rögzítési rendszerei sokfélék, és a biztonság továbbra is fontos kérdés (TERIS).

Endoluminális gyomor bypass

Az elhízás jelentős egészségügyi probléma, és a második leggyakoribb megelőzhető halálok (a dohányzás után) az Egyesült Államokban. Az elhízás számos orvosi kísérő betegséggel jár, amelyek szinte minden emberi rendszert érintenek, és szorosan összefüggésben vannak a cukorbetegség, valamint a szív- és érrendszeri betegségek és a rák megnövekedett előfordulásával. A diétákat és a testgyakorlási programokat az elhízás kezelésének pilléreinek tekintik, de hosszú távú vizsgálatok nem igazolták a betegek túlnyomó többségének tartós fogyását. Jelenleg a bariatrikus sebészeti beavatkozások jelentik az egyetlen módot, amely tartós fogyást és a társbetegségek megfordulását eredményezi.

A rendelkezésre álló bariatrikus műtétek közül a Roux-en-Y gyomor bypass (RYGB) a legelterjedtebb az USA-ban. A gyomor-bél traktus műtéti rekonstrukciója a RYGB során valószínűleg megváltoztatja a gyomor térfogatát és a nyálkahártya expozícióját a bevitt makrotápanyagok hatására annak érdekében, hogy az energiaszabályozást és az anyagcserét szabályozó efferens béljeleket differenciálisan módosítsa. Ennek eredménye a fogyás és az anyagcsere-kontroll javulása.

A laparoszkópos bariatrikus műtétekkel kapcsolatos alacsony szövődmények ellenére egyre nagyobb az érdeklődés az endoluminális eszközök és az önálló súlycsökkentő eljárások technikái iránt. Az endoluminalis műtét, amelyet teljes egészében a GI-traktuson keresztül hajtanak végre, rugalmas endoszkópia alkalmazásával, olyan ambuláns fogyási eljárás lehetőségét kínálja, amely biztonságosabb és költséghatékonyabb lehet a jelenlegi laparoszkópos megközelítésekhez képest. Ha ilyen megközelítést dolgoznak ki, az endoluminális terápia kiterjesztheti a jelenlegi beavatkozási indikációkat a többszörös társbetegségben szenvedőkre, az idősebb korosztályra és az I. osztályú elhízásra (BMI 30-35).

Jelenleg fejlesztik és értékelik azokat az endoszkópos technológiákat, amelyek megpróbálják utánozni a bariatrikus műtét anatómiai jellemzőit és klinikai hatékonyságát.

Számos gyártó megkísérelte endoszkópos varró- és tűzőeszközök kifejlesztését a térfogatcsökkentés elősegítése, valamint a malabszorpció lehetséges elemeinek hozzáadása céljából. A fogalmak magukban foglalják az endoluminális gasztroplasztikákat, a restrikciós szelepeket, valamint a restrikció és a malabszorpció kombinált megközelítéseit. Mindazonáltal a mai napig ezen endoluminális/endoszkópos technikák egyike sem reprodukálta teljesen a gyomor-bélrendszer anatómiájának azon változásait, amelyeket az RYGB-eljárás hoz létre.

A RYGB 5 "összetevője" felelős az eljárás mélységes fogyásának és anyagcsere-hatásainak egyedülálló részhalmazáért:

Gyomor korlátozása
A gyomor maradványainak kizárása az étkezési áramlásból
A proximális bél kizárása az étkezési áramlásból
A jejunum részben emésztett tápanyagoknak való kitettsége
Részben emésztett tápanyagok szállítása a disztális belekbe

A jelenleg endoszkópos úton reprodukált RYGB-összetevőket a következő táblázat foglalja össze.

Endoszkópos malabszorpciós eljárások

A GI Dynamics által kifejlesztett endobarrier (GI Dynamics, Newton, Massachusetts) egy endoszkóposan elhelyezett hüvely, amely a duodenumban helyezkedik el a Trietz szalagja mögött. A hüvely lehetővé teszi az étel áthaladását, miközben megakadályozza a nyombél keveredését a chyme és az epe- és hasnyálmirigy-váladék között. Ezt szánják

hogy utánozza a Roux-en-Y gyomor bypass duodenális és proximális jejunális bypass hatását. A készülék a nyombél izzója mellett van lehorgonyozva, és endoszkóposan eltávolítható. Az endoluminális hüvelyt klinikai vizsgálatokban tesztelték, 12 betegen 10 sikeresen elhelyezett hüvellyel. A 12. héten a túlsúly csökkenésének átlagos százaléka (% EWL) 23,6 százalék volt. A cukorbetegség remisszióját minden diabéteszes betegnél megfigyelték.

Endoszkópos gyomorszűkítési eljárások

Többszörös endoszkópos varró- és tűzőeszközt fejlesztettek ki a szöveti plikáció létrehozására a szomszédos szövetráncok elhelyezésével. Bár vitatták a gasztro -ophagealis reflux betegség (GERD) hosszú távú hatékonyságát, javasolták terápiás lehetőségeik kiterjesztését az elhízásra. Az Endo-Cinch eszközt (C. R. Bard Inc., Murray Hill, New Jersey, USA) kísérleti vertikális sávos gasztroplasztikai (VBG) eljáráshoz használták. Az eszköz egy endoszkópra van felszerelve, és egy egyenes menetes tűvel kilövi a szívással kialakított szövethajtást. Egy kimeneti gyűrűvel ellátott proximális gyomortáska jött létre az eszköz használatával egy rugalmas műanyag gyűrű varrására a kisebb görbület mentén, valamint az elülső és a hátsó gyomorfalak összevarrásával. Ez az eszköz azonban gyakran nyálkahártya-öltéseket szállít, amelyek korai varratvesztést okoznak.

Újabb kísérleti gyomormegosztási eljárást írtak le, amely prototípus varróeszközt (Eagle Claw VII; Apollo Group és Olympus Corporation) használt. Közvetlen vizualizáció alatt egy ívelt tűt vezetnek a szövetbe, lehetővé téve a testen belüli csomózást és a gyomor partíciójának kialakulását. Erről az eljárásról nincsenek klinikai adatok.

Transzorális hüvelyes gasztroplasztikát (TSG) egy transzorális gasztroplasztikus tűzőrendszer (TOGA; Satiety Inc., Palo Alto, Kalifornia, USA) alkalmazásával hajtunk végre, közvetlen retroflex vizuális megjelenítéssel. A retenciós szövet orientálásához visszahúzódó huzallal ellátott septumot és 11 titán kapcsot helyezünk el. három sorban adtuk be az elülső és a hátsó gyomorszövetek leszívásával. A legfrissebb tanulmányban

ezt a készüléket alkalmazva 11 beteg kapott két ujjat, csak két korai midstoma réssel, 46% -os EWL-rel.

Bár ezek a transzorális gasztroplasztikák ígéretes rövid távú eredményeket hoztak, a hosszú távú hatások még nem láthatók. Eddig az endoszkópos restrikciós eljárások nem mutattak előnyt a műtéttel szemben az általános érzéstelenítés megszüntetésében. Mindenesetre van némi szkepticizmus a hatékonyság és az indikációk tekintetében, mivel számos műtéti gyomormegosztási eljárást elvetettek kudarcként.