A bariatrikus műtét biztonságos és hatékony lehetőség a gyulladásos bélbetegségben szenvedő betegek számára: Esetsorozat és az irodalom szisztematikus áttekintése

Animesh Jain, MD

biztonságos

Gasztroenterológiai és Hepatológiai Osztály, Orvostudományi Intézet

Észak-Karolinai Egyetem, 4110 Bioinformatikai épület

130 Mason Farm Road, Campus Box # 7080, Chapel Hill, NC 27599-7080 (USA)

Kapcsolódó cikkek a következőhöz: "

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • Email

Absztrakt

Bevezetés

Az elhízás előfordulása és előfordulása az Egyesült Államokban továbbra is növekszik, egy országos felmérés legfrissebb adatai szerint a 20 év feletti felnőttek közel 38% -a elhízott, a 20 év feletti felnőttek 71% -a pedig túlsúlyos vagy elhízott [1]. A gyulladásos bélbetegségek (IBD) populációjában egy nemrégiben készült áttekintés szerint az IBD-s betegek 15–40% -a elhízott, az IBD-betegek további 20–40% -a pedig túlsúlyos [2]. Az elhízás hatása az IBD-ben szenvedő betegek kórlefolyására nem egyértelmű, egyes jelentések szerint az elhízott betegeknél az IBD-kór romlása romlik [3, 4].

A bariatrikus műtét a leghatékonyabb hosszú távú terápia a kóros elhízás és az elhízással kapcsolatos társbetegségek esetén. Azonban a bariatrikus műtétek biztonságossága és hatékonysága az IBD-s betegek körében nem jól ismert. Aggodalomra ad okot, hogy a bariatrikus műtét betegség fellángolást okozhat, vagy fistulák kialakulásához vagy egyéb szövődmények kialakulásához vezethet IBD-ben szenvedő betegeknél, különösen a Crohn-betegségben szenvedőknél (CD). Az amerikai gasztrointesztinális és endoszkópos sebészek társaságának legfrissebb bariatrikus műtéti irányelvei azt sugallják, hogy a leggyakoribb bariatrikus műtéti módszerek ellenjavallt CD-ben szenvedő betegeknél [5-8].

Számos kicsi tanulmány tárta fel a bariatrikus műtétek hatásait az IBD-s betegek körében. Ezek a tanulmányok azt sugallják, hogy a bariatrikus műtét biztonságos, hatékony, sőt olyan betegségmódosító hatásokkal is járhat, mint például a tünetek csökkenése, a klinikai/endoszkópos remisszió és a terápiás immunmoduláló szerek iránti igény csökkenése [9-12]. Ennek a vizsgálatnak a célja a bariatrikus műtétek biztonságosságának és hatékonyságának vizsgálata volt IBD-ben szenvedő betegeknél, valamint a bariatrikus műtét utáni IBD-kórra gyakorolt ​​hatások feltárása.

Anyagok és metódusok

Betegpopuláció

Felülvizsgáltuk azokat a CD-t vagy fekélyes vastagbélgyulladást (UC) diagnosztizált betegeket, akiket bariatériás műtéten estek át az Észak-Karolinai Egyetem (UNC) kórházaiban 2008. január 1. és 2017. december 31. között. a betegség nemzetközi osztályozásának 9. és 10. klinikai módosítása (ICD-9-CM és ICD-10-CM) kódolásával végzett tanulmány (555.xx és K50.x CD esetén, 556.xx és K51.x UC esetén, teljes bariatrikus műtét) az online kiegészítésben elérhető kódolás: 1. táblázat; az összes online kiegészítő anyagot lásd a www.karger.com/doi/10.1159/000496925 oldalon. Az Informatika a biológia integrálásához és az ágy melletti (i2b2) platformot a Karolinai Egészségügyi Adattárházon keresztül használták fel az ilyen kódokkal rendelkező betegek azonosítására [13, 14].

A betegek jogosultak voltak a befogadásra, feltéve, hogy megfelelnek a következő kritériumok mindegyikének: (i) életkor> 18 év, (ii) CD vagy UC kórtörténet, és (iii) az UNC kórházaiban 2000. január 1. és 2000. között elvégzett bariatrikus műtétek története. 2017. december 31. A támogatható bariatrikus műtétek között volt a hüvelyes gasztrektómia (SG), a Roux-en-Y gyomor bypass (RYGB) vagy a laparoszkóposan beállítható gyomorszalag (LAGB). A betegeket kizártuk, ha az IBD diagnózisát bariatrikus műtét után állapították meg, vagy ha bariatrikus műtétet egy másik kórházi rendszerben végeztek. Az ICD-9-CM és az ICD-10-CM kódolás mellett az IBD diagnózisát engedélyezett gasztroenterológus által végzett kézi diagramellenőrzéssel igazolták.

A kovariátumok meghatározása

A szövődmények potenciális előrejelzőinek azonosításához elemeztük mind a demográfiai, mind a klinikai tényezőket, beleértve az életkorot, a nemet, a preoperatív testtömeg-indexet (BMI), a fenotípust, a korábbi IBD-terápiákat és a korábbi IBD-vel kapcsolatos műtéteket. Ezenkívül az eredményeket összehasonlították az alkalmazott bariatrikus műtét típusával. A betegek adatait 24 hónapig követték nyomon a műtét után, ha rendelkezésre állnak.

Az irodalom szisztematikus áttekintése

Az UNC kohorszának azonosítását követően szisztematikusan áttekintettük a meglévő szakirodalmat. 2018. május 1-ig keresést végeztünk a PubMed/MEDLINE, a Web of Science és a Scopus segítségével. A következő kereső kifejezést használtuk: „gyulladásos bélbetegség” VAGY „Crohn-betegség” VAGY „fekélyes vastagbélgyulladás” VAGY „meghatározhatatlan vastagbélgyulladás” VAGY „IBD” ÉS „bariatrikus műtét” VAGY „Roux-en-Y” VAGY „gyomor bypass” VAGY „Hüvelyes gasztrektómia” VAGY „RYGB” VAGY „állítható laparoszkópos gyomorszalag” vagy „LAGB”. Az eredmények csak angol nyelvű cikkekre korlátozódtak. Az eredményeket manuálisan felülvizsgálták a releváns esettanulmányok, esetsorok vagy kohorsz vizsgálatok alapján. Az összes elsődleges vizsgálatot, amely bármilyen, bariatrikus műtéten átesett IBD-s betegekről számolt be, bekerültek. Az áttekintő cikkeket kizártuk. Az egyes vizsgálatok adatait a jelenlegi esetsorunkkal kombinálva összefoglaló adatokat kaptunk a posztoperatív bariatrikus lefolyásról, a biztonságról és a posztoperatív IBD tanfolyamról.

Statisztikai analízis

Az UNC kohorsz kezdeti értékelésénél a folyamatos változókat átlagok és szórások (SD) felhasználásával összegeztük. Ezután kiszámolták a kumulatív statisztikákat. Ahol alkalmazható, az UNC kohorsz adatait a meglévő szakirodalom rendelkezésre álló adataival kombinálták, hogy kiszámítsák a standard hibákat, szórásokat és konfidencia intervallumokat (CI) tartalmazó standardizált átlagokat. Az összes elemzést SAS (9.4 verzió) statisztikai szoftver (SAS Institute, Cary, NC, USA) és átfogó metaanalízis (3. verzió) (Biostat, Englewood, NJ, USA) segítségével végeztük. A tanulmányt az UNC Chapel Hill Orvostudományi Egyetem Intézményi Felülvizsgálati Testülete hagyta jóvá.

Eredmények

Case sorozat

Esetsorozatunkban 13 IBD-ben szenvedő beteget azonosítottunk (9 CD-s és 4 UC-s beteget), akik bariatrikus műtéten estek át az UNC kórházaiban. A kiindulási jellemzők között szerepelt a 48,1 éves átlagéletkor (SD 10,6), a nők 82% -a és a kiindulási BMI 44,6 (SD 7,7). Az 1. táblázat mutatja, hogy 8 beteg esetében (4 CD-vel, 4 UC-vel) voltak IBD fenotípus adatok, az 1. táblázatban bemutatott IBD-vel kapcsolatos fisztulák közül háromnak volt előzménye. A műtét idején a legtöbb beteg nem részesült IBD-vel kapcsolatos orvosi terápiában (n = 7). A terápiában részesülők közül 3 CD-ben szenvedő beteg (tiopurin n = 1, anti-TNF n = 1, anti-TNF + tiopurin n = 1) és 1 UC-ben szenvedő beteg (tiopurin) immunszuppresszív gyógyszereket szedett. A bariatrikus műtétet követő átlagos követés 52 hét volt (SD 28).

Asztal 1.

Az egyedi betegjellemzők, a bariatrikus műtéttel és az IBD-vel kapcsolatos eredmények az UNC kohorszból

Irodalmi áttekintés Case sorozatával

2. táblázat.

A mellékelt vizsgálatok alapvető jellemzőinek összehasonlítása

3. táblázat.

A bariatrikus műtéttel kapcsolatos eredmények az egyéni vizsgálatokhoz

1. ábra.

A bariatrikus műtét típusa az alapul szolgáló IBD diagnózis alapján. RYGB, Roux-en-Y gyomor bypass; SG, hüvely gastrectomia; LAGB, laparoszkóposan állítható gyomorszalag; IBD-U, meghatározatlan gyulladásos bélbetegség.

A bariatri kimeneteleket tekintve az összes beteg esetében a túlsúly csökkenésének átlagos százalékos aránya 68,4% volt (95% CI 65,7–71,2), a rendelkezésre álló leghosszabb követési időpontban. A posztoperatív periódusban a betegek 22% -ánál korai szövődményeket jelentettek, köztük 5 dehidrációs epizódot, 2 sebfertőzést, 2 tűzősoros problémát és 1 tüdőembóliát (3. táblázat). Ezenkívül a betegek 20% -a késői szövődményeket tapasztalt, köztük 3 hasnyálmirigy-gyulladásos epizódot, 2 ventrális sérveket, 1 marginális fekélyt és 1 epizódot a lap-sáv csúszásából, ami visszatérést eredményezett a LAGB RYGB-ként történő felülvizsgálatához. Ezen szövődmények ellenére csak 4 betegnél volt szükség ismételt műtétre a kezdeti bariatrikus műtétet követő 12 hónapban.

A posztoperatív IBD-kúrát tekintve a betegek általában kedvező eredményeket hoztak a posztoperatív időszakban is. Hét beteg képes volt csökkenteni immunszuppresszív terápiáját (6 szteroid-kezelés, 1 tiopurin-kezelés abbahagyása; továbbá 3 beteg csökkentette a tiopurin-adagot> 50% -kal a kiindulási dózisnál, bár az adagolás csökkenésének oka nem volt meghatározva). Csak 2 betegnél volt szükség az IBD-vel kapcsolatos immunszuppresszív terápia fokozására. Húsz betegről számoltak be klinikai remisszióban műtéteik után. Azonban nem minden betegnél volt kedvező posztoperatív IBD-kúra, 10 betegnél volt IBD-fellángolás.

Megbeszélés/következtetés

Az elhízás fokozatos növekedésével az IBD-populációban az elhízás-orientált terápiák jobb megértése az IBD összefüggésében egyre fontosabbá válik a klinikai gyakorlat szempontjából. Jelen elemzés során áttekintjük egyetlen intézmény tapasztalatát, valamint az IBD-ben szenvedő betegek bariatrikus műtétéről szóló meglévő irodalmat. Ebben a kohorszban a bariatrikus műtétek hatékonynak bizonyultak a fogyás előidézésében és biztonságosak a műtéti eredmények szempontjából. Ráadásul nem volt egyértelmű jel az IBD súlyosbodásáról a bariatrikus műtét után.

A bariatrikus műtét továbbra is a leghatékonyabb módszer a súlyvesztés előidézésére a kóros elhízásban és az elhízással kapcsolatos szövődményekben. A bariatrikus műtét megfordítja az elhízás metabolikus szövődményeit is, beleértve az inzulinrezisztenciát, a hiperlipidémiát és az alvási apnoét, és ezek a hatások akár 10 évig is tartósnak tűnnek [15]. A jelenlegi szakirodalom RYGB esetén hozzávetőlegesen 50–80%, SG esetén 40–80%, a LAGB esetében pedig 30–60% körüli túlsúlycsökkenést javasol [15-19]. Jelen tanulmányunk eredményei átlagosan 68% -os súlyvesztést mutattak, ami egybevág a nem IBD-s betegeknél a postbariatrikus műtét súlycsökkenésének közzétett becsléseivel. Ráadásul a posztoperatív szövődmények viszonylag alacsonyak voltak ebben a kohorszban: a korai szövődmények 22% -nál, a késői szövődmények 20% -nál, és csak a betegek 4% -ánál kellett komplikáció miatt visszatérni a műtőbe. Ez összhangban van a nem IBD-ben szenvedő betegek bariatrikus műtéti szövődményeinek közzétett becsléseivel is, egy nemrégiben készült metaanalízis szerint a posztoperatív szövődmények 13–21% -ának aránya 3–12% volt [19]. Ezért úgy tűnik, hogy az IBD-ben szenvedő betegek bariatrikus műtéte hasonló hatékonysági és biztonsági profilokkal rendelkezik, mint a bariatrikus műtétek az általános populációban.

Egy másik klinikailag fontos kérdés a bariatrikus műtétek biztonsága az alapul szolgáló IBD szempontjából, beleértve az IBD fellángolásának lehetőségét vagy a bariatrikus műtét utáni fistulizáló szövődményeket. Jelen vizsgálatunkban a betegek kis hányada (7%) képes volt abbahagyni a szteroidokat vagy tiopurinokat, és körülbelül 20% -ukról kiderült, hogy a bariatrikus műtét után klinikai remisszióban van. A betegek egy kis részénél szükség volt az IBD-gyógyszerek fokozására (2%), vagy beszámoltak arról, hogy IBD-je fellángolt (10%). Az IBD fellángolásának klinikai súlyosságát ezekben az esetekben nem határozták meg, de a bariatrikus műtét után fistulizáló szövődményekről nem számoltak be. Míg a posztoperatív IBD-tanfolyam nem volt elérhető minden beteg számára, és a nyomon követés viszonylag rövid volt, a rendelkezésre álló adatok arra utalnak, hogy a betegek kis százalékánál a bariatrikus műtét után IBD-fellángolás lép fel, és egy kis százalékuk képes lesz csökkenteni a gyógyszereket vagy elérni remisszió. Ahogy korábban javasoltuk, továbbra is nyitott kérdés, hogy a bariatrikus műtét utáni súlycsökkenés mérsékelheti-e az alapbetegség patológiáját [20, 21]. Adataink azonban nem tudják egyértelműen megválaszolni ezt a kérdést.

Ezek az adatok a beteg kiválasztásának kérdését is felvetik a bariatrikus műtét mérlegelésekor. Mivel az összes rendelkezésre álló vizsgálat retrospektív jellegű, nem számolhatunk a betegek kiválasztásával. Lehetséges, hogy a klinikusok előnyben részesítik az enyhébb IBD súlyosságú betegeket, amikor a betegeket bariatrikus műtétre irányítják. Bizonyos jelek erre utalnak az adatokban, mivel a betegek 30% -a nem szedett IBD-t, és csak 10% -uk volt biológiai gyógyszerekkel, ami jóval alacsonyabb, mint az USA-ban a biológiai termékek piaci részesedése az elmúlt 10 évben . Sőt, a műtét típusa fontos szempont lehet. Ebben a kohorszban a legtöbb CD-beteg SG-vel rendelkezett (74%). Ezzel szemben az UC-s betegek egyenletesebben oszlottak meg a RYGB (47%) és az SG (42%) között. Noha nem vonhatunk le határozott következtetéseket a műtét típusáról, úgy tűnik, hogy sokkal több tapasztalat áll rendelkezésre az SG-vel kapcsolatban a CD-ben szenvedő betegeknél.

Összefoglalva, áttekintésünk adatai útmutatást nyújthatnak az IBD-ben szenvedő betegek bariatériás műtétét fontoló klinikusok számára. Figyelembe véve a nyilvánvalóan jó súlycsökkenési eredményeket ebben a populációban, ésszerűnek tűnik a hagyományos bariatrikus kritériumok alkalmazása, amikor az IBD-s betegeket figyelembe vesszük a bariatrikus műtétre történő beutalás során (pl. BMI> 40 vagy BMI ≥35, súlyhoz kapcsolódó társbetegségekkel [6]). Mivel az adatkészletünkben sok betegnek enyhébb IBD fenotípusa lehet, körültekintőnek tűnik gondosan értékelni az IBD betegség súlyosságát a bariatrikus műtétre utalás előtt, előnyben részesítve az enyhébb IBD súlyosságú betegeket. A műtét típusát tekintve több tapasztalat áll rendelkezésre az SG kezeléséről a CD-ben szenvedő betegeknél, de az SG-vel és az RYGB-vel kapcsolatos tapasztalatok egyenletesebb keveréke az UC-s betegek esetében.

A jelenlegi tanulmány az IBD-ben szenvedő betegek nagy csoportjáról számol be, akik bariátriai műtéten esnek át, és információkat tartalmaznak a posztoperatív bariatrikus eredményekről, a műtéti eredményekről és az alapul szolgáló IBD-tanfolyamról. Ennek ellenére van néhány fontos korlátozás. Annak ellenére, hogy több beállításból és központból származó adatokat használunk, az összes mellékelt adat retrospektív jellegű. Tekintettel arra, hogy több kohorsz adatait kombináltuk, a kimenetel mértékét nem minden beteg esetében következetesen jelentették. Ezen túlmenően hiányoztak bizonyos érdeklődésre számot tartó adatok; leginkább a posztoperatív IBD-kúra adatait nem jelentették több beteg esetében. A nyomon követés szintén viszonylag rövid volt, a vizsgálattól függően 1-2 év nagyságrendű, így hosszú évekre vagy évtizedekre a bariatrikus műtét után nem vonhatunk le hosszú távú következtetéseket az IBD szövődményeiről. Végül az összes mellékelt tanulmányban az adatok nagyrészt tudományos orvosi központokból származnak, amelyek korlátozhatják ezen eredmények általánosíthatóságát egy szélesebb népességre. Valószínű azonban az is, hogy a bariatrikus műtétet fontoló IBD-ben szenvedő betegek nagyobb eséllyel végezhetik ezeket az eljárásokat egy beutaló központban.

Összegzésként elmondhatjuk, hogy esetsorozatunk adatai és az irodalom áttekintése azt sugallja, hogy a bariatrikus műtét hasonló hatékonysági és biztonsági profillal rendelkezik az IBD-ben szenvedő betegeknél, mint az általános populációban. Az IBD betegség lefolyását tekintve a betegek kis százaléka tapasztalta az IBD fellángolását a bariatriás műtét után, míg kis számban remisszióban voltak, vagy képesek voltak abbahagyni az IBD kezelését. Ezért a bariatrikus műtét biztonságos és hatékony megoldásnak tűnik az IBD-ben gondosan kiválasztott betegek számára.

Elismerés

i2b2 szoftvert alkalmaztunk a vizsgálat elvégzéséhez. Az i2b2 az i2b2 (Informatika a biológia integrálásához és az ágy melletti) Központ által kifejlesztett kiemelt eszköz, amelyet a Nemzeti Egészségügyi Intézetek (NIH) finanszíroz a Nemzeti Egészségügyi Számítástechnikai Központban, a Partners HealthCare Rendszerben. Az észak-karolinai egyetem i2b2 példányát az Országos Fordítási Tudományfejlesztési Központ (NCATS), az NIH támogatja, az UL1TR002489 számú támogatási díj révén. A tartalom kizárólag a szerzők felelőssége, és nem feltétlenül képviseli az NIH hivatalos nézeteit.

Etikai nyilatkozat

A vizsgálati protokollt az Észak-Karolinai Egyetem Orvostudományi Karának intézményi felülvizsgálati testülete hagyta jóvá.

Közzétételi nyilatkozat

A szerzőknek nem jelentenek be összeférhetetlenséget.