A Stoma visszafordításának szempontjai

Karen L. Sherman

1 Kolorektális Sebészeti Osztály, Cleveland Clinic Florida, Weston, Florida

Steven D. Wexner

1 Kolorektális Sebészeti Osztály, Cleveland Clinic Florida, Weston, Florida

Absztrakt

Az átmeneti sztómákat gyakran alkalmazzák a diverticulitis, a vastagbélrák és a gyulladásos bélbetegségek kezelésében. Ezeket az ideiglenes sztómákat arra használják, hogy megpróbálják enyhíteni az anasztomotikus szivárgásokból eredő szeptikus szövődményeket és elkerüljék az újbóli működés szükségességét. Amint az akut egészségi állapotok javultak és miután az anastomosis gyógyult, a sztómák megfordíthatók. Kontrasztos beöntéseket, digitális rektális vizsgálatot és endoszkópos kiértékelést alkalmaznak az anasztomózis értékelésére a megfordítás előtt. A sztóma megfordulása szövődményekkel jár, beleértve az anasztomotikus szivárgást, a posztoperatív ileust, a bélelzáródást, az enterokután fistulát és leggyakrabban a műtéti hely fertőzését. Ezen túlmenően, sok ideiglenesnek szánt sztómát nem lehet visszafordítani posztoperatív szövődmények, adjuváns terápia vagy tiltó társbetegségek miatt.

Az ileostomia ideiglenes elterelését vagy nem funkcionálását gyakran építik az alacsony kolorektális, koloanális vagy ileorectalis anasztomózisok védelmére. Bár nem gátolják az anasztomotikus szivárgásokat, minimalizálhatják a kapcsolódó morbiditást, mint a szepszis, a peritonitis, a rossz neorectalis funkció vagy a rák kiújulása. A hurok-ileosztómiák előnyben részesülnek a hurok-kolosztómiákkal szemben, mert kevésbé terjedelmesek, kevésbé kellemetlen szagúak, kevésbé hajlamosak a prolapsusra, és a visszafordításkor kevesebb szövődmény jár együtt. 1 A hurok ileostomia lezárása 17,3% -os mortalitással, 0,4% -os morbiditással jár. A legtöbb beteg ileostomia lezáráson megy keresztül, perisztomális bemetszéssel; azonban a betegek 3,7% -ának van szüksége laparotómiára. Az ileostomia lezárásával járó leggyakoribb szövődmények közé tartozik a sebfertőzés (5%) és a vékonybél elzáródása (7,2%). 1 A dohányzás több mint kétszeresére növeli a posztoperatív sebfertőzés kockázatát. 2

Az ideiglenes kolosztómiát, mint egy Hartmann-eljárásnál, a perforált diverticulitis vagy más bal vastagbél perforáció esetén alkalmazzák. A Hartmann-eljárás visszafordítása nehéz lehet 50% -ot meghaladó morbiditási arány mellett, 3 4, és ennek következtében sok beteg soha nem esik át a sztóma megfordításán. A Hartmann megfordulását követő leggyakoribb szövődmények a szepszis, a sebfertőzés és az ileus. 4 A Hartmann-féle visszafordítást egyre inkább laparoszkóposan végzik, csökkent morbiditással, a tartózkodás hosszával és a bélműködés gyorsabb visszatérésével.

Az időzítés lényege

Ileostomia lezárása

A sztómák lezárásának időzítését körülvevő bizonyítékok korlátozottak; a sebészek között azonban bizonyos egyetértés van abban, hogy a sztóma bezárásának legkorábban 60-90 nappal a záróizommegőrző proktektómia után kell történnie. Ez az időzítés jelenti azt az „édes helyet”, ahol a betegek felépültek az elsődleges műtétből, az intraabdominális adhéziók jobban kezelhetők, a sztóma gyulladása és az ödéma megszűnt. 5 6 A sztómabezárás késleltetése továbbra is különféle sztómakomplikációknak (akár 71% -nak) teszi ki a betegeket, ideértve a rossz sztóma helyét, a kiszáradást, az akut veseelégtelenséget, a parenterális táplálkozás iránti igényt, a perisztomális dermatitist, a parasztomális sérveket, a prolapsust, a visszahúzódást és a szűkületet. 7 Ezzel szemben a sztómabezárás szövődményei késleltethetik a kemoterápia megkezdését.

A rákos laparoszkópos proktektómiát követő sztómabezárás időzítésének értékeléséhez 259 beteget három csoportra osztottak a sztómabezárás időpontja szerint: 90 nap. A műtéti morbiditás aránya a zárás késleltetésének növekedésével nőtt (5 vs. 8 vs. 18%; p = 0,03), míg az anasztomotikus szivárgási arány szignifikánsan magasabb volt a> 90 napos csoportban (1 vs. 0 vs. 4 beteg; p = 0,03 ). A tartózkodás hossza alacsonyabb volt az 5-ben

Egyetlen intézményből álló svéd tanulmány megvizsgálta tapasztalataikat az ileostomia visszafordulásának időzítéséről a proctectomia után, ideértve az ileostomia bezárásának késleltetését is. Összesen 106 (79%) beteg ment át sztómafordításon, a betegek 19% -ánál 4 hónapon belül műtétet végeztek alacsony elülső reszekció után, míg 81% -uk 4 hónapnál tovább késett. A késedelem okai között szerepelt a sztómabezárás alacsony orvosi prioritása (58%), nem sebészeti szövődmények (20%), tüneti anasztomotikus szivárgás (12%) és posztoperatív kemoterápia (10%). A divertáló ileostomia állandó ileostomiává válásának kockázati tényezői a IV. Stádiumú rák voltak (8. p

Néhány kicsi tanulmány értékelte a korai ileostomia bezárásának megvalósíthatóságát az index műtététől számított 10 napon belül komplikáció nélküli posztoperatív lefolyású betegeknél. Egy 93 betegből álló vizsgálatban 19 korai ileostomia lezáráson esett át 6 (32%) sebfertőzéssel szemben, míg a hagyományos időzítési csoportban 5 (7%) volt (p = 0,01). A korai ileostomia lezárás a zuhany medián medián tartózkodási idejével volt összefüggésben (14 vs. 17 nap; p 9. Egy másik csoport 27 beteget értékelt, akik közül 9-nek (33%) posztoperatív szövődményei voltak, és későn záródtak le, és 18-nak (66%) volt korai hurok ileostomia lezárása a kezdeti eljárás után átlagosan 11 nappal (tartomány: 7–21). A korai sztómazáró kohortnak csak kisebb szövődményei voltak, például sebfertőzés (n = 2), intravénás katéterrel kapcsolatos szepszis (n = 1), és ezek a vékonybél obstrukciója (n = 1) .10 Ezek a tanulmányok kimutatták a korai sztómabezárás megvalósíthatóságát egy magasan kiválasztott betegpopulációban; az eredmények azonban ellentmondásosak, és ezt a megközelítést rutinszerűen nem javasolják.

Hartmann megfordítása

Hartmann visszafordításának időzítése vitatott. Az adhesiolysis a legjelentősebb kihívás a laparoszkópos Hartmann megfordításában, és a nyílt eljárásra való áttérés leggyakoribb oka. Habár több szerző Hartmann-eljárást követően 3 hónapon belül csak enyhe tapadásról számolt be, 11 12 13 másik azt javasolja, hogy 3 hónappal késleltesse a visszafordulást 11 14 15, és számos szerző azt javasolja, hogy várjon 6 hónapot, hogy a tapadási sűrűség csökkenjen, és a medence gyulladása megszűnjön. 12 16

A hátramenet elmulasztása

A kezdeti szándékok ellenére a valóság az, hogy néhány átmeneti eltérítő sztóma a betegek 6-32% -a számára válik állandó sztómává. Az elterelő ileostomia lezárásának kockázati tényezői az időskor, az anasztomotikus szivárgás, a metasztatikus betegség és az adjuváns kemoterápia. 17 18 19 20 21 A Hartmann-eljáráson átesett betegek csak a fele valaha is megfordul, és ez összhangban áll a Hartmann-féle megfordítással járó megnövekedett morbiditással. 20 22

Operáció előtti értékelés

Kontrasztos beöntés

Klinikai vizsgálat

A digitális rektális vizsgálat szintén hasznos kiegészítő eszköz az anasztomotikus zavarok, szűkület vagy elzáródások azonosításához, és ezt rutinszerűen, az anastomosis endoszkópos értékelésével együtt kell elvégezni az ileostomia lezárása előtt. Egy prospektív kohorszos vizsgálat összehasonlította a digitális rektális vizsgálatot és a vízben oldódó kontraszt beöntés eredményeit a műtétet követő 3-6. Héten 129 koloanalis/colorectalis anastomosisban vagy ilealis tasak-anális anastomosisban szenvedő betegnél. 6,4% hamis pozitív pozitív arányról számoltak be (normális digitális rektális vizsgálat rendellenes kontrasztos beöntéssel) és 3,5% hamis negatív arányról (normál kontrasztos beöntés nyilvánvalóan abnormális digitális rektális vizsgálattal). A digitális rektális vizsgálat érzékenysége az anasztomotikus patológia kimutatásakor 98,4%, és tapasztalt kézben ez hasznosabb klinikai információkat hozhat, mint a kontrasztos beöntés. 26 Hasonlóképpen, 95 beteg retrospektív áttekintésében Larsson és mtsai arról számoltak be, hogy a kontrasztos beöntés nem nyújt további információt, ha a proctoscopy és a rektális digitális vizsgálat normális. 27.

Tartós anasztomotikus szivárgás

Műszaki szempontok

Kézzel varrott kontra kapcsos anasztomózis

Sebkezelés

A műtéti fertőzések gyakori szövődmények a sztóma megfordulása után, és a betegek 2-41% -ánál fordulnak elő. 35 36 37 A sztóma lezárása utáni sebfertőzésnek jelentős következményei lehetnek, például a seb kiszáradása, a bemetszés sérve, a hosszabb kórházi tartózkodás és a megnövekedett kórházi költségek. Egy 2011-es elemzés szerint a műtéti hely fertőzésének epizódja betegenkénti kórházi költsége 2600 amerikai dollár volt, további 6 200 dollár pedig a lemondás utáni ellátáshoz. 38 A stóma megfordításán átesett 128 beteg áttekintése során 46-nál (36%) műtéti fertőzés volt. A szerzők számos olyan tényezőt azonosítottak, amelyek jelentősen összefüggenek a műtéti hely fertőzésével, beleértve a fasciás dehiscenciát (OR: 16,9; 95% CI: 1,94–387), kolosztómiát (OR: 5,07; CI: 2,12–13,0), vastagabb bőr alatti zsírot (OR: 2,02; 95 % CI: 1,33–3,21), és fekete faj (0,35; 0,13–0,86). Azoknál a betegeknél, akiknek e kockázati tényezője nem volt, 0% -os volt a műtéti fertőzés kockázata, míg mind a négy tényezőnél 100% -os volt a műtéti fertőzés kockázata. 39 1613 beteg szisztematikus áttekintése, amely a sztóma visszafordulását követően a középvonalban vagy a sztóma helyén értékelte az incisionis herniát, 8,3% -os mediánt azonosított a sztóma helyén bekövetkező incis herniánál és 44,1% -ot a középvonalbeli incisionis sérvnél. 40

Számos stratégiát javasoltak a sebfertőzés kockázatának csökkentésére, ideértve a késleltetett elsődleges záródást, a másodlagos záródást, a jódos sebek öntözését, a lefolyónál történő lezárást és az erszényes húr bezárását. 36 41 Ezen technikák közül az erszényes-húros zárást és az elsődleges zárást leggyakrabban az irodalomban végzik és jelentik. 0 vagy 2–0 felszívódó fonott varrattal vagy 0 abszorbeálható monofil fasiális lezárást követően kerületi szubkután erszényes húrzárást lehet végrehajtani 0 vagy 2–0 nem felszívódó monofil varrattal vagy 2–0 abszorbeálható monofil fonallal. A keletkező hiba ajánlott átmérője 5 mm. Az erszényes húrzárókat lazán csomagolják jóddal áztatott gézzel, amelyet 48 óra múlva eltávolítottak, majd száraz gézkötéssel borítottak be. 35 Nem felszívódó varratokat eltávolítunk 8-10 nappal a műtét után. 35 Az elsődleges lezárást megszakított 2–0 nem felszívódó monofil vagy 3–0 felszívódó monofil varrattal vagy kapcsos zárással lehet végrehajtani. 41

Egy nemrégiben végzett metaanalízis, amely négy randomizált, kontrollált vizsgálatot és 319 beteget tartalmazott, összehasonlította az erszényes húr bezárását (n = 162) az elsődleges zárással (n = 157). Az erszényes-húros zárócsoportban csökkent a műtéti hely fertőzési aránya (kockázati különbség: –0,25; 95% CI: –0,36 - –0,15; p 41. Hasonló eredményeket értek el egy nemrégiben végzett randomizált, kontrollált vizsgálatban, amelyen 121 beteg vett részt, bezáródás (n = 61) vagy elsődleges záródás (n = 60) a sztóma megfordulása után az erszényes zsinórral lezárt sebfertőzés arányának csökkenését mutatta az elsődleges lezárással összehasonlítva (1,6 vs. 10%; p = 0,061), és javult a betegek elégedettségi pontszáma (25) 24; p = 0,012). Ezenkívül az eredmények nem különböztek szignifikánsan az ileostomia és a kolostomia betegek között. %; p 42 Az adatok többször is azt sugallták, hogy a sztómazáró hely erszényes bezárása alacsonyabb műtéti fertőzéseket és jobb pácienselégedettséget eredményez az elsődleges bezáráshoz képest. 35 36 41 42 43 44 45

Hartmann megfordítása

Hartmann eljárása régóta választott kezelés a perforált diverticulitis számára. Újabban a primer anastomosis irányába mutat az irányadó sztóma, különösen azoknál a betegeknél, akiknél kevesebb peritonealis szennyeződés van. A perioperatív morbiditás, a mortalitás, a szepszis és a seb szövődményei hasonlónak bizonyultak egy Hartmann-eljárásban, mint a primer anasztomózis és a terelő sztóma, annak ellenére, hogy a Hartmann-eljárással kezelt betegeknél nagyobb volt az élesség. 46 Mivel Hartmann megfordulásának 55% -os teljes szövődményi aránya van, szemben az ileosztómia bezárásának 20% -os szövődményességével, 4 a primer anasztomózis és a terelő sztóma vonzó alternatíva.

98 perforált divertikulitiszben szenvedő beteg elemzésében 72-en Hartmann-eljáráson, 26-an primer anasztomózison estek át divertáló sztómával. A Hinchey-osztályozás szignifikánsan magasabb volt a Hartmann-eljárással kezelt betegeknél. A szivárgási arány primer anastomosis esetén 8% volt. A visszafordulási arány szignifikánsan magasabb volt a primer anastomosis esetében a divertáló sztómával (85 vs. 58%; p = 0,046). A sztóma megfordulásáig eltelt idő mediánja hosszabb volt azoknál a betegeknél, akiken Hartmann-eljárást végeztek (19 vs. 12 hét; p = 0,03). A sztómabezárási eljárás időtartama is hosszabb volt a Hartmann-féle eljárás megfordításában, összehasonlítva a sztómaváltással (140 vs. 49 perc; 47. o.)

Nyílt kontra laparoszkópos technikák

Amint a minimálisan invazív technikák fejlődtek, egyre összetettebb vastagbél-eljárásokra alkalmazták őket, beleértve a Hartmann-féle visszafordulást is, több kisebb sorozatban is sikeresen bemutatva. Egy szisztematikus áttekintés feltárta, hogy a minimálisan invazív vastagbél-műtét számos előnye, beleértve a csökkent morbiditást, a rövidebb tartózkodási időt és a gyorsabb gyógyulást, a vastagbél-műtétek során bizonyított, laparoszkóposan segített Hartmann megfordításával. 13 48 A laparoszkópos vagy Hartmann-féle megfordításon átesett 107 beteg retrospektív összehasonlításában a laparoszkópos megközelítés a flatus gyorsabb visszatérésével járt (2,8 vs. 4,0 nap; p 3 A laparoszkópos Hartmann megfordítása biztonságos és kivitelezhető technika, amely jelentős előnyök a nyílt megközelítéssel szemben, bár a konverziós arányokat 60% felett jelentették

Csak Stoma webhely

Két tanulmány mutatta be Hartmann visszafordulásának kis sorozatát, amelyet csak az egykori sztóma metszésen hajtottak végre. Ebben a technikában a kolosztómiát visszavezetik a hasüregbe, és a végbélcsonkot vagy tompa módon, egy transzanális dilatátor segítségével, vagy közvetlen vizualizációval mobilizálják a sztóma helyének manipulálásával. Mindkét sorozat bemutatta ezen technikák megvalósíthatóságát, viszonylag rövid átlagos operációs időkkel (81, illetve 65 perc). 50 51

A Nehéz Hartmann megfordítása

Hartmann visszafordítása, egy baloldali kolosztóma lezárása a vastagbél folytonosságának helyreállításával a proximális vastagbél és a végbélcsonk között technikailag kihívást jelenthet. A nehézségekkel három szakaszban találkozhatunk: adhesiolysis, a végbél csonkjának azonosítása és az anastomosis elvégzése. A bél, a hólyag, az ureter, a csípőerek és a presacralis vénák sérülése minden lehetséges probléma. A korábbi hashártyagyulladás és az ebből adódó tapadások megnehezítik a hasüregbe való bejutást; így laparoszkópos megközelítés alkalmazása esetén a Hasson-technikán keresztüli közvetlen megjelenítés alatt történő belépés ajánlott. A bejutás a periumbilicalis helyen vagy a sztóma helyén keresztül történik, 53 de biztonságosan elérhető a rectus hüvely oldalirányú bal felső negyedében is. A pneumoperitoneum létrejötte után két további trokart helyezünk el, az adhéziókat lizáljuk, és ha korábban nem tettük meg, a lép hajlítását mozgósítjuk. A végső kolosztómiát mozgósítjuk, és egy üllőt erszényes-hegesztési varrattal rögzítünk a proximális vastagbélben. Végül a végbél csonkját azonosítják, a környező struktúráktól mentesen felboncolják, és egy kör alakú transzanális tűzőgépet használnak anasztomózis létrehozására. 54.

Számos technikát írtak le a rektális csonk azonosításához. Egyes szerzők azt javasolják, hogy egy polipropilén varratot hagyjanak a végbélcsonkon. Mások a rugalmas sigmoidoszkópia és a fény laparoszkópos lokalizációjának támogatását javasolják a rektális csonk azonosításának elősegítése érdekében. A tűzőeszköz transzanális behelyezését is leírták. Ha a végbélcsonkot nehéz azonosítani, a hólyagot 300 ml sóoldattal lehet megtölteni egy Foley-katéteren keresztül, hogy elősegítse a hólyag azonosítását és a végbélcsonk biztonságos boncolását. Kritikus a proximális szegmens anasztomózisa a végbélbe, és nem a disztális sigmoid vastagbélbe. Esetenként hurok-ileostomia hozható létre a colorectalis anastomosis befejezése után.

Következtetés

Mind az ileostomia, mind a colostomia fontos szerepet játszik az anastomosisok ideiglenes védelmében és a peritonealis szepszis minimalizálásában. Az ideiglenes sztómák megfordulása jelentős szövődményekkel jár, amelyek minimalizálhatók a bezárás időzítésének optimalizálásával és az anasztomotikus integritás értékelésével a sztómák lezárása előtt. Számos technikát írtak le az ileostomia és a colostomia megfordulásának morbiditásának korlátozására. A minimálisan invazív megközelítéseket részesítik előnyben, mivel ezek a módszerek csökkenthetik a posztoperatív morbiditást és felgyorsíthatják a gyógyulást.