Biliáris iszap, mint az akut hasnyálmirigy-gyulladás oka

Absztrakt

Háttér.

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás eseteinek körülbelül 20-40% -ában nem lehet okot találni, ezeket idiopátiás címkével látják el. Ebben a tanulmányban arra törekedtünk, hogy meghatározzuk az akut idiopátiás hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek gyakoriságát epeiszapban, koleszterin-monohidrát-kristályok vagy kalcium-bilirubinát-szemcsék szuszpenziójában, amely túlnyomórészt az epehólyagban található.

Mód.

1980 és 1988 között prospektív módon 86 olyan beteget vizsgáltunk, akiknél akut hasnyálmirigy-gyulladás volt. Azoknál a betegeknél, akiknek ismert oka nem volt a hasnyálmirigy-gyulladásban, és nem voltak ultrahangvizsgálatok az epekövekről vagy az epeutak dilatációjáról, az epeminták ismételt mikroszkópos vizsgálatával és a hasi ultrahangvizsgálattal meghatároztuk, hogy milyen gyakran volt jelen az epeiszap, és annak későbbi sorsát. A kolecisztektómiával vagy papillotómiával kezelt betegek kimenetelét összehasonlítottuk a kezeletlen betegekével.

Eredmények.

A hasnyálmirigy-gyulladást a 86 betegből 31-ben (36 százalék) idiopátiásnak tekintették, közülük 23-nál mikroszkópos bizonyíték volt az epeiszapról. Az epeiszapot ultrahangvizsgálattal a 23 beteg közül csak 11-nél (48 százalék) észlelték. Az ultrahangvizsgálattal kimutatott iszap 10 kalcium-bilirubinát granulátumból és 1 koleszterin-monohidrát kristályból állt (P = 0,003). A kalcium-bilirubinát granulátumokat férfiaknál találták gyakrabban (kilenc férfi vs. négy nő, P

Bevezetés

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás leggyakoribb oka az alkoholfogyasztás és az epekő betegség, amelyek együttesen az esetek közel 70 százalékát teszik ki. Az akut hasnyálmirigy-gyulladás eseteinek kevesebb, mint 2 százalékát hiperkalcémia, hiperlipidémia és gyógyszerek okozzák. A fennmaradó esetek idiopátiásak. 1 2 3 A hasnyálmirigy-gyulladás súlyos szövődményekhez és halálozási arányhoz kapcsolódik, amely összefügg a betegség okával. Alkoholos hasnyálmirigy-gyulladás esetén az összes halálozás körülbelül 5 százalék; epekővel társult és idiopátiás hasnyálmirigy-gyulladás esetén ez 10-25 százalék. 4

Prospektív módon tanulmányoztuk az akut hasnyálmirigy-gyulladás miatt kórházba került betegek egy csoportját, és azonosítottuk a megmagyarázhatatlan vagy idiopátiás hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedőket. Ezután az epe mikroszkópos elemzésével és az ultrahangvizsgálattal meghatároztuk az epeiszap gyakoriságát ebben a betegcsoportban. Megpróbáltuk felmérni az epeiszap és az akut hasnyálmirigy-gyulladás későbbi támadásainak kapcsolatát is.

Mód

A betegek kiválasztása

Dizájnt tanulni

Harmincegy betegnél akut idiopátiás hasnyálmirigy-gyulladásról számoltak be, és mindegyikük epe mintáját polarizáló mikroszkóppal vizsgálták. Az epe 15 betegnél endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfia során nyert. 16 betegnél az epét szívták le egy előzőleg a duodenumba helyezett puha etetőcsövön keresztül, 100 egység kolecisztokinin intravénás beadása után. Az epemintákat a lábadozás során, a hasnyálmirigy-gyulladás megjelenése után három-hat héttel kaptuk.

A betegek hasi ultrahangvizsgálaton estek át a vizsgálatba belépve és azt követően félévente, valamint a hasnyálmirigy-gyulladás esetleges későbbi támadásai során. A nyomon követés időtartama hat hónaptól hét évig terjedt, átlagosan négy év. Hat beteget kolecisztektómiával, négyet endoszkópos papillotómiával kezeltek. Hangsúlyozzuk, hogy a tanulmányt nem a kezelés kontrollált vizsgálataként tervezték, összehasonlítva az akut idiopátiás hasnyálmirigy-gyulladás kezelésével. Mindazonáltal a nyomon követés hossza miatt fel tudtuk mérni a kezelés hatását a későbbi relapszusra.

Az epeiszap meghatározása és diagnosztizálása

Az epeiszap koleszterin-monohidrát kristályok vagy kalcium-bilirubinát szemcsék epében lévő szuszpenziójából áll. Ezek a csapadékok az epeminták mikroszkópos vizsgálatával azonosíthatók, vagy ultrahangvizsgálattal kimutathatók. Mivel az ultrahangvizsgálat sokkal alacsonyabb felbontású, mint a mikroszkópia, és mivel az ultrahangvizsgálat visszhangokat észlel a csapadékból, de nem tudja meghatározni kémiai összetételüket, a végső döntés az egyes betegek biliarisiszapjának jelenlétéről vagy hiányáról mikroszkópos eredményeken alapult.

Képalkotási kritériumok

Az ovális szerkezet képviseli az epehólyagot. Alacsony amplitúdójú visszhangok láthatók az epehólyag lumenében. Az iszap mögött nincs árnyék.

Az epehólyag-iszapot akkor tekintették jelenlévőnek az ultrahangvizsgálaton, ha mozgékony, alacsony amplitúdójú visszhangokat láttak az üregben, amely az epehólyag leginkább függő részén rétegződött, és amelyek nem voltak társítva a 16., 17. árnyékolással (1. ábra). Az epeköveket nagy amplitúdójú visszhang jellemezte, amelyek általában mozgékonyak és posztakusztikus árnyékok kísérték őket. Amikor köveket és iszapot találtak az epehólyagban, a beteget kizárták a vizsgálatból. Az ultrahangászok nem voltak tisztában az epe mikroszkópos vizsgálatának eredményeivel.

Morfológiai kritériumok

Az iszap morfológiailag jelen volt, ha olyan üledéket találtak, amely nem kapott formát vagy alakot. Ha az üledék összeomlik, akkor keveréssel vagy minimális digitális nyomással szétszóródhat. Az epeköveknek való tekintéshez az üledéknek stabil betonnak kell lennie, amelyek átmérője legalább 2 mm, és amelyek nem oszthatók el keveréssel vagy digitális nyomással.

Epe minták mikroszkópos vizsgálata

Az A panel kristályai tipikus romboid lemezek. Noha a B panelben vannak bizonyos koleszterin kristályok, ezeket meghaladja a sok vörösesbarna granulátum, amely kalcium-bilirubinátból áll.

Epe mintákat kaptunk, és azonnal centrifugáltuk 4000x-nélg 10 percig, majd fűtési fokozattal ellátott polarizáló mikroszkóppal (Nikon EFI) vizsgáltuk. 15 koleszterin-monohidrát-kristályt azonosítottunk romboid alakjuk és kettős törésük alapján keresztpolarizáció alatt (2. ábra A). A kalcium-bilirubinát szemcséket vörösesbarna szín alapján azonosítottuk (2. ábra B). A mintákat pozitívnak tekintették a koleszterin- vagy kalcium-bilirubinát-szemcsékre, ha tárgylemezenként legalább öt kristály vagy csomó volt. Minden mintához legalább három tárgylemezt vizsgáltunk. Mivel az epe koncentrációja mintánként változott, és a duodenum más váladékával való szennyeződés miatt nem tettek kísérletet a kristályok vagy csomók bőségének osztályozására.

Az epemintákat az egyik kutató megvizsgálta, aki nem volt tisztában a betegek klinikai állapotával. Mindegyik mintát összehasonlítottuk pozitív és negatív kontroll lemezekkel, amelyek koleszterin-monohidrát kristályokat és kalcium-bilirubinát granulátumokat tartalmaznak; a kontroll mintákat fagyasztott mintákból dolgozták fel. Ezenkívül minden mintában meghatároztuk a koleszterin, a foszfolipidek, a bilirubin, a kalcium és az epesók koncentrációját. Az epeköveket a korábban leírt módszerek szerint koleszterin vagy pigment epekövekként osztályozták. 15

Eredmények

Az akut hasnyálmirigy-gyulladással kórházba került 86 beteg klinikai jellemzőit az 1. táblázat foglalja össze. Tizenkét betegnél (14 százalék) volt alkoholfogyasztás, 43-nál (50 százalék) epekő, 31-nél (36 százalék) idiopátiás hasnyálmirigy-gyulladás volt. A 14 beteg közül háromnak, akiknek kórtörténetében alkoholfogyasztás volt, ultrahangvizsgálattal igazolták az epehólyag iszapját, de nem voltak mikroszkópos bizonyítékok. Az akut idiopátiás hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő 31 beteg közül huszonhárom (74 százalék) ultrahangvizsgálattal, az epének mikroszkópos vizsgálatával vagy mindkettővel kimutatható epeiszap volt.

2. táblázat.

2. táblázat: Az epeiszap ultrahangos és mikroszkópos jellemzői 21 akut idiopátiás hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegnél a közös epevezeték elzáródása nélkül. *

Két akut idiopátiás hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő beteget, akiknek epeiszapja volt, kizárták, mivel a kitágult epevezetékeket endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfiával detektálták, és CT-t abban az időben, amikor epe mintát vettek a lábadozás során. A fennmaradó 29 beteg közül 21-nél mikroszkópos bizonyíték volt az epeiszapról. A 21 beteg közül kilencnek (8 nő és 1 férfi) főleg koleszterin kristályai voltak. Átlagos (± SD) életkoruk 41 ± 11 év volt. A másik 12 betegnél (4 nő és 8 férfi) elsősorban kalcium-bilirubinát granulátum volt. Átlagos életkoruk 67 ± 13 év volt. A kalcium-bilirubinát kristályok férfiaknál gyakoribbak voltak, mint nőknél (kilenc férfi vs. négy nő, P 2. táblázat). Az ultrahangvizsgálattal valószínűbb volt a kalcium-bilirubinát szemcsék kimutatása, mint a koleszterin kristályoké (10 beteg vs. 1 beteg; P = 0,003 Fisher pontos tesztjével).

A nyolc akut idiopátiás hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő beteg közül kettőnél, akiknek nem volt epeiszapja, az akut hasnyálmirigy-gyulladás második rohama volt a követés során; a kettő közül az egyiknek ultrahangvizsgálata is volt epehólyag iszapról. Az epes mintákat nem vizsgálták mikroszkóposan ebben a betegben a kiújulás során.

Az epeiszapos, de nagyvezeték-elzáródást nem szenvedő 21 beteg közül 6-nak kolecisztektómiát és operatív kolangiográfiát hajtottak végre, a közös epevezeték feltárásával vagy anélkül. Egy beteget megoperáltak az első felvétel során, ötöt pedig egy második akut hasnyálmirigy-gyulladás után. A nyomon követés során egyik páciensnél sem jelentkezett további akut pancreatitis epizód kolecisztektómia után, és egyiküknél sem volt epeiszap a később mikroszkóposan vizsgált epe mintákban. Négy beteget, akinek epeiszapja volt, endoszkópos papillotómiával kezelték; az egyik beteget az első kórházi kezelése során végezték el, a másik hármat pedig akut hasnyálmirigy-gyulladás későbbi rohamai során operálták. A műtét után e négy beteg egyike akut hasnyálmirigy-gyulladással rendelkezett. Ennek a betegnek ultrahangos és mikroszkópos bizonyítékai voltak a perzisztens epeiszapról.

Az epeiszapban szenvedő 21 beteg közül tizenegy nem esett át kolecisztektómián vagy papillotómián. Ezen betegek közül nyolcnak volt egy vagy több akut hasnyálmirigy-gyulladása. A nyolc beteg közül négynél kiderült, hogy epehólyag-iszap van a későbbi ultrahangvizsgálatok során, és az epekövek három év alatt háromban fejlődtek ki. A 11 kezeletlen beteg közül kilencen utólagos mikroszkópos vizsgálatot végeztek az epemintákon; az összes minta epeiszapot tartalmazott.

A kolecisztektómián vagy papillotómián átesett betegeknél kevesebb volt az akut hasnyálmirigy-gyulladás visszatérése a követés során, mint a kezeletlen betegeknél (P = 0,011 Fisher pontos tesztjével). Az epeiszap jelenléte vagy perzisztenciája szignifikánsan korrelált az akut hasnyálmirigy-gyulladás későbbi támadásainak kockázatával (Fisher pontos tesztjével P = 0,020).

Az epehólyag iszapot tartalmazott mind a hat betegnél, akik kolecisztektómián estek át. Négynek több, 2 mm-nél nagyobb átmérőjű kő volt. Az epehólyag-epe átlagos (± SD) koleszterin-koncentrációja 16 ± 6 mmol/liter, foszfolipid-koncentrációja 47 ± 11 mmol/liter és epes-só-koncentrációja 171 ± 46 mmol/liter volt, teljes lipid-sűrűséggel literenként 109 ± 38 g, a korrigált koleszterin-telítettségi index pedig 1,2 ± 0,3. Ezek az értékek nem különböztek szignifikánsan azoktól, amelyeket normál alanyoknál és epekövességben szenvedő betegeknél találtunk a korábbi vizsgálatokban. 15, 18

Vita

Vizsgálatunkban 86 akut pancreatitisben szenvedő beteg közül 31-nek (36%) volt az, amit általában akut idiopátiás pancreatitisnek tekintettek, és a legtöbbnek (67%) epeiszap volt. A 14 alkoholista beteg közül háromnak ultrahangvizsgálata is volt epehólyag iszapról, de az alkoholizmus jelenléte miatt a betegséget nem lehetett idiopátiásnak minősíteni. Megállapítottuk, hogy az epeiszap gyakran jelen volt a nagy epeutak elzáródása nélkül. Nem világos, hogy az epeiszap okozati összefüggést okozott-e a hasnyálmirigy-gyulladással, de jelenléte előre jelezte az akut hasnyálmirigy-gyulladás megismétlődését.

Az ultrahangvizsgálat hasznos, egyszerű és nem invazív diagnosztikai technika akut hasi betegeknél. Az epeiszap kimutatásában azonban kevésbé érzékeny, mint az epe mikroszkópos elemzése. Az a tény, hogy az akut hasnyálmirigy-gyulladás aktív fázisában valószínűleg nem szabad kolecisztokinin-infúzióval átjutni a duodenum intubációján, korlátozza a mikroszkópia diagnosztikai értékét. Hasznos lehet a kolecisztográfiával kezdeni (amikor a betegek a vizsgálat során ülnek), mielőtt folytatnák a nyombél aspirációját és a mikroszkópiát. Ebben a tanulmányban, amelyben szisztematikusan hasonlítottuk össze az ultrahangvizsgálatot és a mikroszkópiát, 21 betegnél 10-nél, akiknek mikroszkópos bizonyítékai voltak az epeiszapról, negatív ultrahangvizsgálatot végeztek. Így az ultrahangvizsgálat hamis negatív aránya 48 százalék volt. Az ultrahangvizsgálat nem mutatott apró köveket a hat epebetegségben szenvedő beteg közül négyen, akik kolecisztektómián estek át. Az ultrahangvizsgálat nagyobb valószínűséggel észlelte a kalcium-bilirubinát szemcsékből álló iszapot, mint a koleszterin-monohidrát kristályokból álló iszap.

Korlátozásaink vannak az eredményeink értelmezésének. Nem zárható ki annak a lehetősége, hogy maga a hasnyálmirigy-gyulladás módosíthatta az epehólyag tartalmát. Megpróbáltuk azonban kizárni az endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfiával és CT-vel rendelkező közös epevezeték elzáródását szenvedő betegeket, és a nyomonkövetési adatok arra utaltak, hogy az iszap az akut pancreatitis oka és nem eredménye.

Úgy gondoljuk, hogy az epeiszap okozati szerepét az akut hasnyálmirigy-gyulladásban nem becsüljük meg. Úgy gondoljuk továbbá, hogy az epeúti iszapot okként ki kell zárni, mielőtt az idiopátiás hasnyálmirigy-gyulladást diagnosztizálnák. Az iszap jelenléte fontos következményekkel jár az akut hasnyálmirigy-gyulladás kezelésében és prognózisában.

Finanszírozás és közzétételek

Részben a Veteránügyi Minisztérium Orvosi Kutatási Szolgálata támogatja.