BMI, mortalitás és kardiovaszkuláris eredmények az 1. típusú cukorbetegségben: Megállapítások az elhízás paradoxonával szemben

Absztrakt

CÉLKITŰZÉS Az alacsony testtömeg összefüggésbe hozta a megnövekedett halálozási kockázatokat az 1-es típusú cukorbetegségben. Célunk a súly és a súlygyarapodás/fogyás fontosságának vizsgálata volt az 1. típusú cukorbetegséggel diagnosztizált svéd populációban.

KUTATÁSI TERVEZÉS ÉS MÓDSZEREK A Svéd Országos Cukorbetegség-nyilvántartásban 1998 és 2012 között regisztrált 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeket (n = 26 125; átlagos életkor 33,3 év; nők 45% -a) a vizsgálat első napjától követték. Cox regressziót alkalmaztak a szív- és érrendszeri betegségek (CVD), a fő CVD események, a szívelégtelenség kórházi kezelései és az összes halálozás kockázatának kiszámításához.

EREDMÉNYEK A populáció átlagos BMI-je az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél 24,7-ről 25,7 kg/m 2 -re emelkedett 1998 és 2012 között. A medián 10,9 éves követés során 1031 haláleset (33,2% CVD-től), 1460 fő CVD-esemény és 580 kórházi kezelés HF miatt. A dohányosok, a gyenge metabolikus kontrollú és a rövid követési idővel rendelkező betegek kizárása után a BMI 2-ben szenvedőknél nem volt megnövekedett halálozási kockázat, míg a> 25 kg/m 2-es BMI a kockázat kismértékű növekedésével járt a halálozás, a fő CVD és a HF. A nőknél a BMI-vel való összefüggések nagyrészt hiányoztak. A súlygyarapodás a mortalitás és a HF megnövekedett kockázatát vonta maga után, míg a súlycsökkenés nem társult magasabb kockázattal.

KÖVETKEZTETÉSEK A súlyos CVD, HF, CVD halál és a halálozás kockázata a BMI növekedésével nőtt, az asszociációk nyilvánvalóbbak a férfiaknál, mint a nőknél. A fordított kauzalitással összefüggő tényezők kizárása után nem volt bizonyíték elhízási paradoxonra.

Bevezetés

A legújabb tanulmányok szerint az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő túlsúlyos vagy elhízott egyének inzulinrezisztenciája összefüggésben lehet az érrendszeri szövődmények fokozott kockázatával (1), de kevés tanulmány vizsgálta az 1-es típusú cukorbetegeknél a BMI és a halálozás összefüggését. Az elmúlt évtizedben intenzíven vitatkoztak olyan jelenségekről, mint az elhízási paradoxon, amely arra utal, hogy fordított összefüggés van a BMI és a kardiovaszkuláris kimenetel kockázata között (2). Az elhízás prevalenciája a svéd lakosság körében az elmúlt évtizedekben folyamatosan növekedett (3), és az 1-es típusú cukorbetegeknél a súlygyarapodás az intenzív inzulinkezelés potenciális mellékhatása, amely a modern kezelés fő támasza (4). ). Ezért tudomásunk szerint egyetlen tanulmány sem írta le a BMI általános tendenciáját az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő populációban.

Az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek körében az alacsony testtömeg összefüggésbe hozta a megnövekedett halálozási kockázatot afrikai amerikaiaknál (5), BMI 2-vel (6) vagy 2-vel (7). Ezért a BMI-re vonatkozó új ajánlásokkal a nyilvántartáson alapuló vizsgálatokban (8) arra is törekedtünk, hogy értékeljük az összefüggést a BMI és a szív- és érrendszeri eredmények, valamint az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő népességen belüli halálozás között, hogy segítsünk tájékoztatni arról, hogy szükség van-e megváltozott súlykezelésre ebben az állapotban. A jelenlegi tanulmányban összekapcsolt országos svéd nyilvántartásokat használtunk ezeknek a kérdéseknek a kivizsgálására.

Kutatási tervezés és módszerek

Adatforrások

Az 1996-ban elindított Svéd Nemzeti Diabétesz Regiszter (NDR) országos lefedettségű minőségbiztosítási eszköz, minden résztvevő tájékozott beleegyezésével. A nyilvántartás tartalmazza a képzett egészségügyi szakemberek által biztosított kockázati tényezőkről és gyógyszerekről szóló adatokat (9,10), valamint az adatok érvényességének javítását célzó folyamatos munkát (11). Az összes svéd lakoshoz rendelt személyi azonosító szám (12) révén a következő svéd nemzeti nyilvántartásokat kapcsoltuk össze: NDR; Fekvőbeteg-nyilvántartás (IPR), amely része az Országos Betegnyilvántartásnak (13); a halál okának nyilvántartása; valamint az egészségbiztosítás és a munkaerőpiac longitudinális adatbázisa. A betegek és a kontroll alanyok egyidejűleg fennálló egészségi állapotára vonatkozó információkat az IPR-n keresztül szereztük be az ICD-9 és ICD-10 segítségével 1987-től és később.

A tanulmány résztvevői

Az 1-es típusú cukorbetegséget epidemiológiailag definiálták, ha azt legfeljebb 30 éves korú páciensnél diagnosztizálták, aki csak inzulinkezelést kapott (10). Az epidemiológiai osztályozás és a diagnózis és a klinikus által megadott egyezés 97% volt (10). Mivel azonban az alkalmazott meghatározás továbbra is magában foglalhatja a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeket, ehhez a tanulmányhoz azt is megköveteltük, hogy a klinikai osztályozás 1-es típusú cukorbetegség legyen.

A jelenlegi vizsgálatba azokat a betegeket vontuk be, akik 1998. január 1-jétől 2012. december 31-ig legalább egy nyilvántartásba vették az NDR-t, és akiket 2013 decemberéig vagy egy kardiovaszkuláris esemény, a szívelégtelenség (HF) kórházi kezelése vagy a halál következtében követtek szív- és érrendszeri okokból vagy bármilyen okból.

Az első kohorszba, amely az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő pácienseket foglalta magában (n = 36 872), 4 329 beteget kizártunk, akiknek nincs meghatározva az 1-es típusú cukorbetegség; 1846 beteg korábbi szív- és érrendszeri állapotok (8), például akut miokardiális infarktus (AMI), stroke, szívkoszorúér-betegség (CHD), pitvarfibrilláció (AF), HF, vesedialízis/transzplantáció (krónikus vesebetegség) vagy amputáció ( a definíciókat lásd a 8. kiegészítő táblázatban); 483 a BMI 2-vel; és 4089 hiányzó BMI-vel. Kizárások után a végső kiinduló kohorsz 26125 betegből állt (1. ábra). A nyomon követési kohorszban 3822 beteg volt, akiknél kettőnél kevesebb látogatás történt, vagy 200 μg/perc (> 300 mg/l) követési idővel, vagy> 30 mg/mmol albumin-kreatinin arány mellett. Az egészségbiztosítási és munkaerő-piaci nyilvántartás longitudinális adatbázisa olyan társadalmi-gazdasági helyzetről szolgáltatott adatokat, mint a születési ország, az egyéni jövedelem svéd koronában, az iskolai végzettség és a családi állapot. A születési országot svéd vagy más kategóriába sorolták. Az iskolai végzettséget csak kötelező, középfokú vagy egyetemi kategóriába sorolták. A családi állapotot házas/bejegyzett élettársnak, soha nem házasnak, özvegynek vagy elváltnak minősítették.

A BMI (kg/m 2) hosszú távú tendenciái az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek körében és nemenként (1998–2012). A modellt az életkor, a nem és a cukorbetegség időtartamának rögzített hatásként történő felhasználásával számoltuk. A nemek szerinti elemzéseket az életkor és a cukorbetegség időtartamának rögzített hatásként történő felhasználásával számoltuk. Véletlenszerű elfogásokat alkalmaztak az egyének és az egyéni trendek között. Az y tengely mutatja az átlagos BMI értéket az 1-es típusú cukorbetegségben. Az x tengely az újonnan regisztrált 1-es típusú cukorbetegségeket mutatja az NDR-ben évenként.

Utókövetési eljárások és eredmények

A betegeket és a kontroll alanyokat az NDR-ben való első nyilvántartásba vétel dátumától a következők bármelyikének bekövetkezéséig követték: 1) kórházi kezelés HF miatt; 2) súlyos kardiovaszkuláris esemény, amelyet az első fatális/nem fatális AMI vagy a fatális/nem fatális stroke összetettjeként definiálnak; 3) kardiovaszkuláris mortalitás, amelyet CHD-ként vagy stroke-ként definiálnak, mint halálokokat, vagy ezek az állapotok az első két járulékos halálok egyikeként szerepelnek; vagy 4) bármilyen okból bekövetkezett halál. Az egyes eredményeket külön-külön elemeztük. Az eredmények pontos meghatározását lásd a 6. kiegészítő táblázatban.

Statisztikai elemzések

A BMI populációs trendje az 1. típusú cukorbetegségben

Az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő svéd betegek átlagos BMI-jének 1998 és 2012 közötti tendenciáinak leírására vegyes modellt alkalmaztunk az ismételt mérések elszámolásához. Ehhez az elemzéshez az összes, mért súlyú regisztrált rendelés adatait használtuk fel, amelyek 275 111 találkozót generáltak, regisztrált BMI-vel, összesen 349 790 találkozóval, mind a 32 543 beteg számára. A naptári évet, az életkort, a nemet és a cukorbetegség időtartamát rögzített hatásként használták, míg a véletlenszerű hatásokat személyként és trendként határozták meg az alanyok között. Legkevesebb négyzet átlagot használtunk az átlag kiszámításához 95% -os CI mellett.

A BMI elemzése 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél

Az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek általános kiindulási jellemzői a BMI alapján

A BMI és az 1-es típusú cukorbetegség kimenetele közötti összefüggés

Az 1-es típusú cukorbetegség összes kimenetelének kockázati aránya (95% -os CI) a BMI alapján, a kiindulási BMI 2-es betegek bevonásával. A Cox regresszión alapuló elemzéseket mind az életkor, a nem, a cukorbetegség időtartama, a jövedelem, az oktatás, a családi állapot, a bevándorló státus, a HbA1c és a dohányzás állapota alapján kiigazították (adott esetben), és kiegészítették a friss BMI-vel (E – H) . V: A betegek a kiinduláskor nem voltak dohányzók, HbA1c 2 volt: minden okból bekövetkező halálozás (A), kardiovaszkuláris mortalitás (B), fő kardiovaszkuláris esemény (fatális/nem fatális AMI vagy stroke első előfordulása) (C) és kórházi ápolás HF (D) esetén. E – H: A BMI által becsült éves változás (a kiindulási értéktől számított első 5 év) és a következő eredmények közötti kapcsolat (referenciaszint = BMI évi 0–2): minden okból eredő halálozás (E), kardiovaszkuláris mortalitás (F), nagy kardiovaszkuláris esemény (G) és kórházi kezelés HF (H) miatt. A szürke területek 95% -os CI-t jeleznek.

A nyers incidencia aránya 1000 személyévre vonatkoztatva, és a BMI szerint rétegezve

Eredmények férfiak és nők körében

A Kiegészítő ábrákon. 8–11, erősebb összefüggéseket azonosítottunk a kiindulási BMI és a férfiak eredményei között, összehasonlítva a nőkkel. A nyers előfordulási arányokat a 8. kiegészítő táblázat mutatja be. A férfiak szinte lineáris növekedést mutattak a 25 kg/m 2 BMI-hez viszonyítva az összes eredmény esetében, míg a nők asszociációi nem mutattak szignifikáns eltérést a BMI-től semmilyen eredmény esetén. Hasonlóképpen, a súlyváltozás nagyobb hatással volt a férfiakra, mint a nőkre (8. és 9. kiegészítő ábra). Megállapítottuk a megnövekedett halálozási kockázatot a fogyott férfiaknál, de ez nem jelentéktelen nemdohányzó egyéneknél (12. ábra).

Következtetések

Ez az országos populációalapú kohorszos vizsgálat> 25 000, 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegből azt mutatja, hogy az elhízás az 1-es típusú cukorbetegségben hozzájárulhat a mortalitás, a fő CVD és a HF megnövekedett kockázatához, de az alacsony BMI-vel járó megnövekedett kockázat elhanyagolható mértékben támogatott . A populáció növekvő BMI-korszakában számos krónikus állapot látszólagos elhízási paradoxont mutat, ahol az alacsony BMI jelzi a progresszív betegséget, és ezáltal elfedi a túlsúly és az elhízás valódi káros hatásait. A jelenlegi vizsgálat eredményei nem támasztják alá az egészséges BMI, a súlycsökkenés és az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek teljes vagy CVD-mortalitásának fokozott kockázata közötti összefüggést. Ehelyett pozitív, bár szerény összefüggést figyeltünk meg a BMI és a mortalitás kockázata között, valamint pozitív kapcsolatot a fő CVD és a HF között. Ez a mintázat csak a férfiaknál volt látható, míg a BMI-vel való összefüggések kevésbé hangsúlyosak és jelentéktelenek a nőknél, de a CI-k az alacsonyabb eseményszám miatt szélesek voltak. Ezek a megállapítások és a rosszabb rizikófaktor-profilok bizonyítékai a növekvő BMI mellett azt sugallják, hogy a normális testsúly fenntartására tett kísérletek támogatása a jó glikémiás kontroll fenntartása mellett hosszú távú előnyökkel járhat.

Kevés korábbi tanulmány készült a BMI-ről és a CVD-események kockázatáról, de a Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) az intenzív glikémiás terápiában részesített betegek CVD-eseményeinek csökkenéséről számolt be, függetlenül a nyomon követés első éveinek súlygyarapodásától . A CVD kezdetben alacsonyabb kockázata ellenére azonban a maximális súlygyarapodásban szenvedők 13 éves követés után a hagyományos csoportéval megegyező kockázati szintet mutattak, ami arra utal, hogy a súlygyarapodás hosszabb távon káros lehet (17) . Megjegyzendő, hogy az elhízott betegek nem javították glikémiás kontrolljukat, ami azt sugallja, hogy a súlygyarapodás nem egyszerűen csak intenzívebb inzulinterápia eredménye, hanem a kedvezőtlen életmódbeli tényezőket is be kell vonni. Azt, hogy a glukagon-szerű peptid 1 receptor agonisták hasznos kiegészítők lehetnek-e az elhízott, 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek számára, tovább kell vizsgálni, mert egyes kutatások kimutatták, hogy az ilyen betegek számára előnyös a glikémiás kontroll (18). Hasonlóképpen folyamatban van a kiegészítő nátrium – glükóz kotransporter 2 inhibitorok előnyeinek vizsgálata az 1-es típusú cukorbetegségben (19). Az olyan beavatkozások, mint a bariatrikus műtét, pozitív hatással lehetnek a testsúlyra, de bizonytalanabb hatással lehetnek a glikémiás kontrollra 1-es típusú cukorbetegségben (20).

Eredményeinkkel ellentétben az NDR-t használó korábbi vizsgálatok nagyon szignifikánsan megnövekedett halálozási (21) és HF (22) kockázatot mutattak az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél, akiknek a glikémiája nem volt megfelelő. Szintén szignifikánsan megnövekedett a CVD és a HF kockázata azoknál a betegeknél, akiknek az általános kockázati tényezője gyenge volt (23), vagy akik nagyon fiatalok voltak a kezdetkor (24). Ennek megfelelően ez azt jelezheti, hogy a HbA1c optimális szintre történő kezelése a súlygyarapodás potenciális kockázata ellenére is fontos szempont a cukorbetegség ellátásában (25).

A jelenlegi vizsgálat erősségei között szerepel az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek egyedülállóan nagy mintája. Validált kritériumok alapján azonosítani tudtunk egy 1-es típusú cukorbetegség diagnózissal rendelkező kohortot, és az irányító orvos klinikai diagnózisával további megerősítést igényelt, ami megerősíti a vizsgálat érvényességét. Az NDR és az IPR részletes adatokat szolgáltatott a társbetegségekről és a korábbi krónikus vesebetegségben, AMI-ben, stroke-ban, CHD-ben, AF-ben és HF-ben szenvedő betegek kizárásának lehetőségéről; dohányosok; és rövid nyomon követéssel rendelkező betegek. Ez lehetővé tette számunkra, hogy azonosítsunk egy olyan csoportot, ahol a fordított okozati összefüggés hatása minimális lenne. További erősség, hogy ez a populációalapú vizsgálat a svéd betegek diagnosztizált 1-es típusú cukorbetegségével foglalkozik. A közfinanszírozott egészségügyi ellátás alacsony költségekkel jár az egyén számára, ezért a jelenlegi kohorsz valószínűleg sok magas jövedelmű nyugati országot reprezentál, ahol a legtöbb beteg valamilyen formában rendelkezik egészségbiztosítással.

A jelenlegi vizsgálat legfőbb korlátja, hogy nem álltak rendelkezésre információk az inzulin adagolásáról, ami ebben az összefüggésben érdekes lett volna. A derék-csípő arányról sem voltunk kellően teljes adatokkal. Az ebben a tanulmányban szereplő nők miért nem mutattak semmilyen összefüggést a BMI-vel, vagy annak hiánya oka lehet az eltérő zsíreloszlásnak, és a jövőbeni vizsgálatoknak meg kell vizsgálniuk a túlsúly és az elhízás hatása közötti különbségeket az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő férfiak és nők között.

Összegzésképpen: ebben az országos, populációalapú vizsgálatban, amelyen 26125 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő beteget vontak be, enyhe pozitív növekedést figyeltek meg az összes kimenetelben az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél, előzetes klinikai CVD nélkül, nyilvánvaló elhízási paradoxon nélkül és a BMI szerény pozitív összefüggésével nagyobb CVD és HF; ez az összefüggés csak a férfiaknál mutatkozott meg, legalábbis ebben a viszonylag fiatal kohorszban. A glikémiás kontroll és más kardiovaszkuláris kockázati tényezők hatásával szemben az elhízás által jelentett kockázatok szerénynek, de magasabbnak tűntek, mint a normál testsúlyú betegeknél. Ezek a megállapítások támogatják az életmódbeli változások törekvését az 1-es típusú cukorbetegek súlyának javítása érdekében, bár nem rontják el a szigorú glikémiás kontrollra való törekvés szükségességét, ha szükséges, agresszív inzulinkezeléssel.

Cikk információk

Köszönetnyilvánítás. A szerzők köszönetet mondanak a regionális NDR-koordinátoroknak, valamint a közreműködő nővéreknek, orvosoknak és betegeknek. A szerzők köszönetet mondanak Jodi Smith-nek, az Edanz Group-tól (www.edanzediting.com/ac) a kézirat vázlatának szerkesztéséért.

Finanszírozás. Ezt a munkát a svéd állam támogatta a svéd kormány és a megyei tanácsok közötti, az orvosok kutatásának és oktatásának gazdasági támogatásáról szóló megállapodásnak (ALFGBG-427301), a Svéd Szív és Tüdő Alapítványnak (támogatás száma 2015-0438), a Svéd Kutatási Tanács (2013-5187 [SIMSAM], 2013-4236] és a Svéd Egészségügyi, Munkaügyi és Jóléti Tanács (FORTE) (2013-0325). A Svéd Diabetes Szövetség és a Svéd Diabetológiai Társaság támogatja az NDR-t A Svéd Helyi Hatóságok és Régiók Szövetsége finanszírozza az NDR-t.