Bőrelváltozások és panaszok terhesség alatt

Dr. Ekaterina Burova-Mills, Viktor Gladko professzor, Svetlana Masukova professzor és Dr. Svetlana Zemlyakova 2016. november 23-án

A terhes nőket érintő fő bőrbetegségek diagnosztizálása és kezelése.

A megváltozott hormonális és immunológiai profilok, valamint a hemodinamika hatása alatt a terhes nők háromféle bőrelváltozást mutatnak be - fiziológiás, megváltozott meglévő rendellenességek és a terhességre jellemző dermatózisok.

A leggyakoribb fiziológiai módosítások a hiperpigmentáció (hasi középvonal pigmentáció, melasma, fokozott pigmentáció a naeviben, mellbimbókban, areolában), hiperhidrózis, striae gravidarum (striák), érrendszeri változások, valamint a haj és a köröm növekedésének változásai.

Élettani változások

Melasma
A melasma (chloasma) az arc maszkoló hiperpigmentációja „maszk” eloszlásban. Néha az UV fénynek kitett test többi része érintett. Terhesség alatt valószínűleg a melanocita-stimuláló hormon, az ösztrogének és a progeszteron emelkedése miatt következik be. A genetikai hajlam, a gyógyszerek, a kozmetikumok és az UV-expozíció további tényezők.

A melasma elhalványulhat a szülés után, de gyakran hónapokig és évekig fennáll, és fellángolhat a hormonális fogamzásgátlók használatakor.

A terhesség és a szoptatás kezelése magában foglalja a fényvédőket és az arc UV-kerülését. Széles spektrumú fényvédőket kell használni bármilyen időjárás esetén, és a második trimesztertől kezdve két-három óránként újra kell használni.

A szülés utáni melasma kezelése kihívást jelent. A hidrokinont, a tretinoint és a szteroid krémet ötvöző készítményeket hatékonyabbnak tekintik, mint más beavatkozásokat, 1 amelyek tartalmazzák a helyi 20% azelainsavat, a hidrokinont intenzív pulzáló fényben, kojinsavat, aszkorbinsavat és dezoxiarbutint.

Striae gravidarum
A Striae gravidarum a legtöbb terhes nőnél a harmadik trimeszterben fordul elő. Hetekkel vagy hónapokkal a szülés után általában elhalványulnak. Az egyszerű bőrpuhítók és a testsúlykontroll segíthet, bár nincs hatékony megelőző kezelés. 2 A helyi retinoidok és lézerek terhesség és szoptatás után hasznosak lehetnek.

Egyéb gyakori változások
A palmáris erythema és a telangiectasia gyakori fiziológiai változás a terhességben. Megnövekszik a pók angiomák előfordulása, amelyek általában néhány hónappal a szülés után eltűnnek. 3

A növekvő méhnek a nagy erekre gyakorolt nyomása és a megnövekedett vérmennyiség visszér kialakulását okozhatja. A harisnya és a séta támogatása segíthet.

A körmök hasadása és érdessége nem ritka a terhesség alatt. Az okok még mindig megmagyarázhatatlanok, bár az alacsony vasszint felelős lehet. Terhesség alatt a megnövekedett vasigény gyakran meghaladja a nők étrendi bevitelét.

Ez a haj növekedését és minőségét is befolyásolja. Több haj megy a nyugalmi szakaszba, amely vastagabb haj benyomását kelti. Körülbelül három hónappal a szülés után a nők általában hajhullást tapasztalnak. Néhány nőnél enyhe hirsutizmus alakul ki, amely általában terhesség és szoptatás után rendeződik.

A magas ösztrogénszint miatt nő az epitheliális polipok (bőrcímkék) és a naevi száma. A Naevi megváltoztathatja a színét (főleg sötétebbé válhat) és megnőhet a mérete.

A terhesség alatt fellépő pattanások és perioralis dermatitis szintén gyakoriak, az ösztrogén magas szintje befolyásolja. A pattanások a terhesség korai szakaszában súlyosbodnak, de később javulnak. Az enyhe tisztítószerek, a helyi eritromicin, a benzoil-peroxid és azelainsav használata biztonságos. Súlyos esetekben orális eritromicint lehet előírni, de ideális esetben nem az első trimeszterben. Az UV kezelés szintén biztonságos megoldás.

A faggyúmirigyek fokozott aktivitása és a fokozott véráramlás felelős a „terhesség ragyogásáért” és a Montgomery tubercles megnagyobbodásáért. Az areolar tubercle két komponensű, egy faggyúmirigy és egy emlőcsatorna, amelyek a mell mélyebb parenchymájában keletkeznek, és laktáció alatt gyulladhatnak. 4

A hiperhidrózist és a miliariat az eccrin mirigyek fokozott aktivitása okozza. Az apokrin mirigyek csökkent aktivitása javítja a hidradenitis suppurativát.

A viszketés meglehetősen gyakori a terhesség alatt, gyakran a bőr szárazabbá válása miatt, és enyhülhet a bőrpuhító szerek rendszeres használatával. A terhességi viszketés egyéb okai az aranyér (perianalis viszketés), hiper- vagy hipotireózis és vashiányos vérszegénység.

A megnövekedett hCG-szint (a 9. és 12. hét közötti csúcsok ezután csökkennek, magasabbak maradnak, mint a nem terhes nőknél), a progeszteron, az ösztradiol, az ösztron, a tesztoszteron, a prolaktin és az oszteoprotegerin terhesség alatt befolyásolják a Th1/Th2 egyensúlyt, eltolódva a Th2 felé. 5,6 Éppen ezért a pikkelysömör a legtöbb esetben javul a terhesség alatt (változatlan maradhat vagy súlyosbodhat), de az ekcéma és más Th2 által befolyásolt rendellenességek fellángolnak. 6.

A terhességre jellemző dermatózisok

Egy új osztályozás négy, a terhességre jellemző dermatózist ismer fel - a terhesség intrahepatikus kolesztázisát (ICP), a terhesség atópiás kitörését (AEP), a terhesség polimorf kitörését (PEP) és a pemphigoid gestationist (PG). 7

Intrahepatikus kolesztázis
Az ICP nem dermatózis, hanem intenzív viszketés, másodlagos excorációkkal és néha sárgasággal, amelyet a hormonok által kiváltott reverzibilis kolestasis okoz. Az ICP pontos patogenezise még mindig nem ismert, de fontosnak tartják a hormonális változásokat, a genetikai hajlamot és az elhízást, valamint az exogén tényezőket, például a szezonális változékonyságot és az étrendet.

A viszketés a tenyéren és a talpon kezdődik, de a test bármely pontján előfordulhat, és éjszaka jellemzően rosszabb. Gyakran súlyos és később általánosodik, emelkedett szérum epesavszintekkel és aminotranszferázokkal, néha sötét vizelettel és sápadt széklet kíséretében.

Az ICP a harmadik trimeszterben jelentkezik, de gyakrabban a terhesség negyedik negyedében. Nagy kockázatot jelent a magzatra nézve, ami a magzatvíz mekoniumos festését, súlyos esetekben halandó születést (magas epesavszinttel és korai megjelenéssel jár), koraszülést és intrapartális magzati szorongást okoz.

Anyánál és gyermekénél is nagy a vérzés kockázata, mert az ICP K-vitamin-hiányt okozhat. Az ICP gyakran megismétlődik a következő terhességekben. 3

A kezelés a szérum epesav és viszketés csökkentésére irányul. A napi 15 mg/kg urrsodeoxikolsav vagy két részre osztva a leghatékonyabbnak tekinthető a viszketés csökkentésében és a terhesség biztonságosabb kimenetelében. Terhesség és szoptatás esetén az Egyesült Királyságban nincs engedélye, ezért fontos a beteg egyedi engedélyének megszerzése a kezeléshez. 3

Az UVB bizonyos esetekben hasznos, de a viszketés általában a szülés utáni első két héten belül megszűnik.

A terhesség atópiás kitörése
Az AEP, a terhesség leggyakoribb dermatitisa, a terhesség első felében, főleg az első trimeszterben fordul elő, 7 bár egy tanulmány szerint a harmadik trimeszterben gyakoribb. 8.

A legújabb besorolás magában foglalja azokat a dermatózisokat, amelyeket korábban terhességi ekcémának, terhességi viszketéses folliculitisnek és terhességi prurigónak neveztek, magyarázva az ebben az állapotban észlelt bőrelváltozások polimorfizmusát. 7

A betegeknél az atopiás ekcéma tipikus változásai vannak az antecubitalis és a poplitealis fossae-ban, erythema, excorációk, papulák, kis vezikulák és nodulák.

Azok a nők, akiknek személyes és/vagy családi anamnézisében szerepel az atópiák, a leginkább veszélyeztetettek, és az AEP esetek 20% -át teszik ki. A nők 80% -ában az AEP elsődleges panaszként jelentkezik, de a következő terhességek során általában fellángol. Ennek oka a humorális immunitás túlsúlya és a Th2 válasz felé történő elmozdulás a terhesség megváltozott hormonállapota hatására.

Az AEP nem jelent veszélyt az anyára és a magzatra, bár a jövőben mindkettőnél nagyobb az atópiás betegség kialakulásának kockázata.

A kezelést a bőrpuhító szerek, az 1% mentol krém, a kalamin krém vagy az enyhe vagy közepes erősségű helyi szteroidok gyakori napi alkalmazásával végezzük, és a hatásosabb helyi szteroidokat megmentjük a súlyosabb betegség esetén. 3 A helyi szteroidokat biztonságosabbnak tekintik, mint az orális, bár szükség esetén orális prednizolon is előírható.

A keskeny sávú UVB hasznos, de elővigyázatossággal kell eljárni, mivel a terhességnél gyakoribb a fényérzékenység. 8 Az antihisztaminok használata terhesség alatt nem engedélyezett, de a klórfeniramint és a cetirizint biztonságosnak tekintik. Ideális esetben az orális gyógyszereket kerülni kell az első trimeszterben.

A terhesség polimorf kitörése
A régebbi nómenklatúrában a PEP-t pruritikus urtikáriás papuláknak és terhességi plakkoknak, terhesség toxikus bőrpírjának, Bourne terhességi toxémiás kiütésének, a terhesség lineáris IgM dermatózisának és a nővér későn megjelenő prurigójának nevezték. 3

A bőr elváltozásai erythemás, intenzíven viszkető papulák formájában, plakkokká és whealsekké egyesülve, a hasi striae gravidarumban jelennek meg, megpiszkálják a köldöket, a PEP patognomonikus jele.

A kitörés a csomagtartóra, a karokra és a lábakra terjed, soha nem az arcra, a kezek és a lábak a legtöbb esetben nem változnak. A diagnózis klinikai megjelenésen alapul, bár egyes esetekben biopsziára, valamint közvetlen és közvetett immunfluoreszcenciára van szükség a PG-vel való differenciáldiagnózishoz.

A terhesség harmadik trimesztere a leggyakoribb időpont, de szülés utáni esetekről is beszámolnak. A spontán felbontás négy-hat héten belül bekövetkezik. Úgy gondolják, hogy a kötőszövet túlfeszítése gyulladást okoz, ami a PEP kialakulásához vezet. A nullpontosság, a többes terhesség és a nagy magzat rizikófaktornak számít. 3

A PEP nem jelent kockázatot az anyára és a magzatra, és a későbbi terhességek során sem fordul elő. Lágyítószerek, viszketésgátló krémek és antihisztaminok segítenek ennek az önkorlátozó állapotnak az ellenőrzésében.

Pemphigoid gestationis
A PG, korábban herpes gestationis néven, 50 000 terhességből körülbelül egynél fordul elő, főleg a második vagy a harmadik trimeszterben, ritkán az első trimeszterben vagy a szülés után. 7

A PG-nek nincs kapcsolata a herpeszvírussal, ezért változik a név. Ez egy autoimmun rendellenesség, és hasonlít a bullous pemphigoidra.

A bőr bazális membrán zónájával szemben keringő komplement-fixáló IgG (főleg IgG1) antitestek, amelyeket közvetett immunfluoreszcencia és lineáris C3 lerakódások bizonyítanak IgG-vel vagy anélkül IgG-vel az alapmembrán mentén a perilesionalis bőrben, diagnosztikai jellegűek. A PG más autoimmun rendellenességek, például autoimmun pajzsmirigy-gyulladás nagyobb előfordulásával jár. 3

A klinikai megjelenés az eritemás urticariális plakkokból alakul ki, amelyek hólyagokká alakulnak. A kitörés gyakran a has felől kezdődik a köldök felett (ellentétben a PEP-vel, amely kíméli a köldöket), terjed a mellkasra, a hátra, a combokra és a karokra, és intenzíven viszket.

A nyálkahártyákat és az arcot általában nem érinti. A PG általában a későbbi terhességekben korábban megismétlődik, de kihagyhat néhány terhességet. Az érintett anyák kisszámú újszülöttjénél kialakulnak papulák és hólyagok.

A PG a vetélés, az idő előtti szülés és az alacsony születési súly magasabb kockázatával jár. Általában orális kortikoszteroidokkal kezelik. Az enyhébb formák reagálnak a helyi szteroidokra és antihisztaminokra. A PG a szülés után hetekkel, néha hónapokkal feloldódik, és menstruáció és fogamzásgátlók válthatják ki.

Pustuláris pikkelysömör terhesség
A terhesség pustuláris pikkelysömörét (impetigo herpetiformis) egyes klinikusok a terhességre jellemző másik dermatózisnak tekintik. Mások a pikkelysömör súlyosabb formájának tekintik, amely a terhességi hormonok hatása alatt jelentkezik.

Klinikailag és szövettanilag hasonlít a pustuláris pikkelysömörre. Gyakran, de nem mindig, a pikkelysömör családi vagy személyes története. Az állapot a harmadik trimeszterben alakul ki, és megszűnik a szülés után, de a következő terhességekben megismétlődhet.

A bőrkitörés a bőr redőiben steril pustulákkal kezdődik, amelyek az erythema hátterében egyesülnek, gyakran lázzal, fejfájással, általános rossz közérzettel és hypocalcaemiaval társulva.

A differenciáldiagnózisok az akut generalizált exantematikus pustulosis, PG, dermatitis herpetiformis és a pustuláris subcornealis dermatosis. 9.

A terhességi pustuláris pikkelysömör a halva születés és a magzati rendellenességek kockázatát hordozza magában, és ritkán jelentettek anyai halált. A korai diagnózis fontos a jobb eredmények elérése érdekében.

A kezelést általában napi 30-60 mg orális prednizolonnal, csökkentő dózisban, vagy ciklosporinnal végzik. A metotrexát és a retinoidok ellenjavallt terhesség alatt. 9 Fontos a szupportív ellátás rehidrációval és a bőrpuhító szerek gyakori használatával.

Ajánlások
A bőrtörésekkel járó terhes nőket a másodlagos ellátásban kell látni. A terhességi viszketés gyakori, és felmérést igényel. Ki kell zárni a gyakori okokat, mint a rüh, fertőzések, gyógyszeres reakciók és csalánkiütés.

Autoimmun rendellenességekkel, például lupus erythematosusszal és autoimmun pajzsmirigybetegséggel rendelkező terhes nőket fel kell hívni, mivel fennáll az anyai antitestek magzatba történő passzív átvitelének kockázata. A gyógyszeres kezelés lehetséges kockázatait ki kell egyensúlyozni az anyát és a csecsemőt érintő kockázatokkal.

Dr. Ekaterina Burova-Mills, bőrgyógyász tanácsadó, Bedford Kórház NHS Trust, Egyesült Királyság
Viktor Gladko professzor, Svetlana Masukova professzor és Dr. Svetlana Zemlyakova, bőrgyógyász tanácsadó, Bőrgyógyászati osztály, FGBOU VPO MGUPP Orvosi és Szociális Technológiai Intézet, Moszkva, Oroszország