Duodenalis diverticulitis: Működni vagy nem működni?

Közzétett: 2019. november 26 (előzmények megtekintése)

DOI: 10.7759/healus.6236

Idézd ezt a cikket: Sahned J, Hung Fong S, Mohammed Saeed D és mtsai. (2019. november 26.) Duodenalis diverticulitis: működni vagy nem működni ?. Cureus 11 (11): e6236. doi: 10,7759/healus.6236

Absztrakt

A nyombél divertikuluma (DD) gyakori eset, amely ritkán okoz komplikációkat. A perforáció az egyik legféltettebb és a legkevésbé gyakori szövődmény. A műtét a bonyolult duodenális divertikulum alappillére, de az orvosi kezelés és az intenzív ellátás előrehaladtával nem operatív kezelésről számoltak be. Ritka perforált DD esetet mutatunk be, amely sikertelen orvosi kezelést és később műtéti beavatkozást hajtott végre.

Egy 77 éves, egészséges nőstény jobboldali hasi fájdalommal, alacsony fokú lázzal és leukocitózissal jelentkezett. A hasi számítógépes tomográfia (CT) retroperitoneális folyadékgyűjtést mutatott a duodenum második része körül, amely nem volt alkalmas perkután vízelvezetésre. A kontrasztos vizsgálatok nem mutattak bizonyítékot a gyomor vagy a nyombél perforációjára vagy szivárgására. A diagnózist egy felső endoszkópiával végezték, amely nagy periampulláris duodenális divertikulumot mutatott gennyes vízelvezetéssel és normális kinézetű ampullával. A széles spektrumú antibiotikumokkal és a súlyosbodó tünetekkel járó konzervatív kezelés sikertelensége után a divertikulum kivágásán és elsődleges javításán jejunális szerosális tapasszal és a közös epevezeték (CBD) feltárásával történt. Bonyolult posztoperatív tanfolyama volt, a műtét utáni negyedik napon hazaengedték.

Bár ritka, a duodenális divertikuláris perforáció életveszélyes szövődmény lehet. A páciens kombinált szubjektív, klinikai és radiológiai értékelése döntő fontosságú annak eldöntésében, hogy operáljon-e vagy sem.

Bevezetés

A duodenum a divertikulák második leggyakoribb helye a vastagbél után [1]. A duodenális diverticula (DD) előfordulása 22% -ra becsülhető [1]. Általában a vateri papilla közelében helyezkedik el [1]. A DD lehet veleszületett vagy szerzett; a legtöbb szerzett és extraluminális, mivel ez másodlagos a nagy edény bejárata közelében lévő kiáramlás kiemelkedésével szemben, míg a veleszületett divertikulák általában intraluminálisak és a hiányos csatornázás miatt másodlagosan fejlődnek [1]. A DD-t gyakran találják véletlenül a felső gasztrointesztinális kontrasztvizsgálat vagy boncolás során [2]. A DD többsége tünetmentes, vagy a hasi fájdalom, émelygés, hányás és láz nem specifikus tüneteivel járhat [2]. A DD súlyos szövődményekkel járhat, mint a perforáció, a nyombél fistulái, az intraabdominális tályogok és a szepszis [1-2]. Történelmileg a műtét volt a menedzsment fő módja, de az orvosi kezelés közelmúltbeli fejlődésével a nem operatív kezelés több esetben is sikeresnek bizonyult [3]. A műtéti beavatkozás olyan betegek számára van fenntartva, akiknél a diverticulitis okozta szövődmények, például bélperforáció, tályog vagy fistula alakulnak ki [2].

Esetismertetés

1. ábra: A CT has (koronális metszet) komplex gyűjtést mutat be a perforált duodenális diverticulumhoz kapcsolódó kontraszt szivárgással

2. ábra: A CT has (sagittális metszet) komplex gyűjtést mutat be, a kontrasztos szivárgással, a perforált duodenális diverticulumhoz kapcsolódóan

Vita

Kétféle DD létezik, veleszületett és szerzett. A divertikulák többsége megszerzett extraluminális pseudodiverticula [3]. A DD általában a duodenum második részéből származik, 2 cm-en belül a Vater ampullájától, a papilla esetleges falgyengesége miatt [3]. Bár a DD az esetek 90% -ában tünetmentes, különféle szövődményekkel járhat [3]. A DD leggyakoribb szövődményei a biliopancreatikus stasis és az obstrukció. Egyéb szövődmények közé tartozik a vérzéses fekély és a lehetséges perforációval járó diverticulitis. A perforáció gyakran divertikulitussal vagy iszkémiával társul, mivel a divertikulumon belüli ételtartástól való távolságtartás következik be. A perforáció egyéb okai közé tartozik a fekély, az iatrogén trauma és az idegen testek [4]. A DD retroperitoneális perforációját általában tartalmazzák, és peritonealis irritáció jelei nincsenek. A páciens általában hányingerrel és hányással járó felső hasi fájdalommal jár. A kolesztázis és az emelkedett lipázszint gyulladásos és kompressziós hatásokkal járhat.

Történelmileg a perforált DD-t műtéti úton kezelték, de legutóbb számos jelentés jó eredményeket mutatott a nem operatív kezeléssel [2-3]. A kezelés általános módját a beteg általános klinikai megjelenésének és a hemodinamikai stabilitásának kell vezérelnie, és eseti alapon kell szabni.

A műtéti menedzsment kihívást jelent a divertikulum és a papilla közelsége miatt; ezért nagyon ajánlott a papillát beavatkozás előtt azonosítani, lehetőleg felső endoszkópiával vagy intraoperatív módon katéter behelyezésével kolecisztektómiával vagy koledokhotomiával [5-6]. A stabil vitális állapotú és peritonitis jeleivel nem rendelkező betegeknél nem operatív kezelést kell kezdeni. Bár a DD standard kezelését műtéti javaslatnak vetették alá, tekintettel a műtéttel járó szövődmények magas arányára, ideértve a nyombél szivárgását, a fistulát és a szepszist, a műtéti beavatkozás csak bonyolult esetekben indokolt [1,7].

Thorson és mtsai közelmúltbeli esetsorozata. kimutatta, hogy a nem operatív kezelés alacsonyabb morbiditási és halálozási rátát mutat, mint az operatív megközelítés [8]. A DD klasszikus műtéti beavatkozása magában foglalja a kettős rétegzárással járó divertikulikulmiát [8-9]. Bonyolultabb beavatkozásokra van szükség azok számára, akik kiterjedt retroperitoneális gyulladásban szenvednek, például pylorus exklúzió, gastroduodenostomia vagy gastrojejunostomia; duodenostomia és pylorus-konzerváló Whipple jelezhető [9-10].

Következtetések

Bonyolult DD esetről számolunk be, aki nem operatív kezelést szenvedett el, majd műtéten esett át. A DD gyakran tünetmentes, de perforációval és későbbi retroperitoneális gyulladással és fertőzéssel járhat. Klinikailag stabil, nem peritonitikus beteg esetében nem operatív kezelést kell megkísérelni. A műtét egy kihívást jelentő megközelítés, tekintettel a helyükre és a Vater ampullájának közvetlen közelségére. Különböző műtéti megközelítések hajthatók végre az egyén klinikai állapotától függően.