CT-eredmények a nyombél divertikulitiszében American Journal of Roentgenology Vol

kapcsolódó cikkek

Ajánlás és megosztás

2006. október, 187. kötet, 4. szám

Emésztőrendszeri képalkotás

Klinikai megfigyelések

CT-eredmények a nyombél divertikulitiszében

Absztrakt
Teljes szöveg
Ábrák
Hivatkozások
PDF
PDF Plus
Add hozzá a kedvencekhez
Engedélyek
Töltse le az idézetet

CÉLKITŰZÉS. A nyombél divertikulitisz a duodenális divertikulózis ritka szövődménye. Gyakran klinikailag hibásan diagnosztizálják, mert nincsenek patognomonikus jelei vagy tünetei, és CT-leletei más intraabdominális folyamatokat is utánozhatnak. Két duodenális diverticulitisben szenvedő beteget írunk le, akiknél hasi fájdalom, hányinger és leukocytosis jelentkezett. A kezdeti bemutatáskor a két beteg közül csak az egyiket diagnosztizálták helyesen. Az első esetben, amelyet eredetileg téves diagnózisként heveny hasnyálmirigy-gyulladásként diagnosztizáltak, a helyes diagnózis csak azután volt nyilvánvaló, hogy a betegség folyamata nyugodtabbá vált, és utólagos CT-vizsgálatot végeztek szájon át és intravénásán beadott kontrasztanyagokkal. A második esetben a koronával átformázott képek megerősítették az axiális képek által javasolt diagnózist.

KÖVETKEZTETÉS. A nyombél divertikulitisa nehéz CT diagnózis felállítása lehet; a diagnózis megerősítésében azonban hasznos lehet fenntartani a duodenális és hasnyálmirigy-gyulladásos folyamatok és tömegek differenciáldiagnózisában, valamint meghatározni az anatómiát nonaxiális képalkotással, beleértve a koronális képeket is.

A duodenalis diverticulosis gyakori entitás, amelynek előfordulási gyakorisága a diagnózis módjától függően akár 23% is lehet. A duodenum a vastagbélnél a második helyen áll, mint a diverticula leggyakoribb helye a gyomor-bél traktusban [1, 2]. Általában tünetmentesek, kevesebb, mint 10% okoz tüneteket [3], és csak 1% -nál vagy kevesebbnél van szükség perforáció, vérzés, elzáródás és akut divertikulitisz kezelésére [2, 3]. A divertikulózistól eltérően a duodenális diverticulitis ritka, és a CT megjelenése előtt ritkán diagnosztizálták műtét előtt [1, 4]. A helyes diagnózis felállítása kihívást jelenthet, mivel klinikai megjelenése nem megkülönböztető, és radiográfiai jellemzői néha más akut intraabdominális folyamatokat utánoznak. Két duodenális diverticulitis esetről számolunk be, amelyek közül csak egyet helyesen diagnosztizáltak a kezdeti bemutatáskor.

Két duodenális diverticulitisben szenvedő nőbeteget diagnosztizáltak intézményünkben 2002-ben és 2005-ben.

Egy 53 éves nő hányingerrel, hányással és 3 napos kórelőzményben jelentkezett diffúz hasi fájdalommal, amely az epigasztrikus területen kezdődött és a hátába sugárzott. Fizikális vizsgálat során diffúzan gyengéd volt, hashártya-jelei nélkül. Lázas volt, életjelei stabilak voltak. Laboratóriumi eredményei nem voltak figyelemre méltók, kivéve a WBC-t, amely 18,3 × 10 9/L volt. A hasi és kismedencei szájon át és intravénásán beadott kontrasztanyagokkal végzett CT-vizsgálat 2,5 cm-es levegőt tartalmazó lágyrész-tömeget mutatott a duodenum harmadik részének szomszédságában és a felső mesenterialis artéria/véna mögött, valamint a a hasnyálmirigy (2A. ábra). Ennek a folyamatnak a pontos oka mindaddig nem valósult meg teljesen, amíg a koronát átformázott képeket át nem nézték (2B., 2C. És 2D. Ábra). Ezek három duodenális diverticulát mutattak, akut diverticulitisszel, amely a középső diverticulumot érintette (2C. Ábra). Nem operatív módon vették fel és kezelték antibiotikumokkal és bélpihenéssel. Ötödik kórházi napján a fehérvérsejtje normalizálódott, és 10 nap orális antibiotikummal engedték haza.

Az elsődleges szerzett divertikulák a duodenum második-negyedik részében fordulnak elő, általában mediális aspektusa mentén [2], bár 5% -uk a leszálló duodenum oldalfalából származik [1]. Eloszlásuk a duodenum mentén nem egyenletes, mivel 62% a második részből, 30% a harmadik részből és 8% a negyedikből származik. A másodlagos szerzett divertikulákat a bélfal kiáramlása okozza, amely másodlagosan gyógyul vagy gyógyul a peptikus fekélytől [5]. A vastagbéltől és a jejunoilealis divertikuláktól eltérően a duodenális diverticula valószínűleg nem fertőződik meg. Ennek oka valószínűleg nagyobb méretük és a viszonylag steril, folyékony duodenális tartalom javult intraluminális áramlása [1].

208 vékonybél divertikulumban szenvedő beteg vizsgálatában Akhrass et al. kimutatta, hogy a jejunoilealis diverticula négyszer nagyobb valószínűséggel alakul ki szövődményekben, és csaknem 18-szor nagyobb mértékben perforálódik és alakul ki tályog, mint a duodenális diverticula [7]. A nyombél divertikulitist a pangás okozhatja, különösen akkor, ha a divertikuláris nyak kicsi, ami korlátozza az intraluminális tartalom kiáramlását a divertikulumból. Egyéb jelentett hajlamosító tényezők közé tartozik az idegen testek, például epekövek vagy enterolitok jelenléte, a divertikulumon belüli fekélyképződés és tompa trauma [4]. A duodenális diverticulában szenvedő betegek körülbelül 5% -ánál jelentkeznek klinikai tünetek. Ezt leggyakrabban perforáció és vérzés okozza, az akut diverticulitis kevésbé gyakori [2, 3]. További ritkán jelentett szövődmények közé tartozik a duodenocolicus fistuláktól másodlagos malabszorpció [1], a felsőbb mesentericus vénák trombózisa [7], valamint az epevezeték elzáródása társult cholangitisszel vagy anélkül [8]. A leggyakoribb klinikai megjelenés hasi fájdalmat, lázat és leukocitózist tartalmaz. Ezek a jelek és tünetek nem specifikusak, és a klinikai megjelenés utánozhatja az akut kolecisztitist, az akut hasnyálmirigy-gyulladást, a gyomorfekély betegségét, a retrocecalis vakbélgyulladást vagy a vastagbélgyulladást [1, 3, 9].

A duodenális divertikulum CT megjelenése magában foglal egy saccularis kiáramlást, amely hasonlíthat a nyombél és a hasnyálmirigy között elhelyezett tömegszerű szerkezetre, amely levegőt, levegő-folyadék szintet, folyadékot, kontrasztanyagot vagy törmeléket tartalmaz [1, 3]. A periampulláris divertikulum szimulálhat egy pseudocystát vagy daganatot [1]. A duodenális diverticulitis CT-jellemzői hasonlóak a diverticulitishez más helyeken, és magukban foglalhatják a fal megvastagodását és a környező lágy szövetek, valamint a szomszédos mesenterialis vagy retroperitoneális zsír falvastagodását és sodródását [1, 3, 9]. A környező extraperitoneális szabad levegő nem ritka; a pneumoperitoneum azonban ritka [1].

A korai jelentések szerint a radiográfiai vizsgálatok rutinszerűen nem növelik a preoperatív diagnózis pontosságát. Az irodalomban 1978-ig beszámolt mintegy 60 duodenális diverticulitis eset közül Glasser és mtsai. megállapította, hogy csak hetet diagnosztizáltak röntgenvizsgálattal [9]. Ezenkívül a világirodalom 1992-es áttekintésében Duarte és mtsai. megállapította, hogy a 101 betegből csak 13-nál diagnosztizálták helyesen preoperatív módon a röntgenfelvételt [4]. Ezenkívül hét, duodenális diverticulitisben szenvedő beteg sorozatában, bár ötről ismert, hogy a duodenalis diverticula volt a korábbi felső gasztrointesztinális sorozatban, egyetlen betegnél nem sikerült helyes diagnózist felállítani [1].

Noha a műtét előtt, a CT megjelenésével a duodenális diverticulitist egyre inkább felismerték [1], a téves diagnózis továbbra is problematikus, mert a duodenális diverticulitist általában nem veszik figyelembe a differenciáldiagnózisban, és számos folyamat szimulálhatja azt a CT-n. Ezek közé tartozik az akut hasnyálmirigy-gyulladás és annak szövődményei (flegmon, pseudocysta, tályog), cisztás hasnyálmirigy-fej daganatok és peripancreaticus lymphadenopathia. A nyombélfolyamatokat, például perforációt vagy behatoló peptikus fekélybetegséget, Crohn duodenitisét, primer duodenalis neoplazmát, fertőzött duodenalis duplikációs cisztát és traumák okozta intramuralis duodenalis haematomát említették potenciális utánzónak [1]. 2000 óta azonban kilenc jelentett esetből nyolcban helyesen diagnosztizálták a CT-t, ami azt jelzi, hogy egyre finomabb technológiával diagnosztizáljuk a nyombél divertikulitiszét [4, 7, 8, 10-12]. A duodenális diverticulitis kilencedik esetét az ERCP diagnosztizálta [8]; a diagnosztizálás céljából azonban alternatív módon elvégezhettek volna egy felső gasztrointesztinális vizsgálatot.

Az első duodenális diverticulitis esetünkben a megnövekedett CT hasnyálmirigy-gyulladásra gyanús megállapításokat és a hasnyálmirigy fejével szomszédos tömeges elváltozást mutatott. Bár a hasnyálmirigy teste és farka normális volt, a fej fokális hasnyálmirigy-gyulladását, bár szokatlan, a legfelső differenciáldiagnózisnak tekintették. A nyombél divertikulitisa nem gyakori, és téves diagnózisa abból fakad, hogy a gyulladásos változásokat tévesen tulajdonítják a hasnyálmirigynek, és nem pontosan azonosítja a duodenumot, mint a patológia elsődleges forrását. Az anatómia ebben a régióban nem lehet pontos, és orálisan beadott kontrasztanyag, különösen semleges vagy negatív, és az intravénásán beadott kontrasztanyag használata hasznos lehet az anatómia meghatározásában és a gyulladt duodenális diverticulum bemutatásában. A pontos diagnózist csak egy héttel később, az orálisan és intravénásán beadott kontrasztanyagokkal végzett ismételt vizsgálat során, amikor a gyulladás jelentősen alábbhagyott, sikerült elérni a pontos diagnózist. Ez szemlélteti a korábban leírt diagnosztikai dilemmát, ahol a duodenális diverticulitis által okozott kiterjedt gyulladásos láncolást akut pancreatitisnek tulajdonították.

A második betegnél a koronát átformázó képek fokozták a diagnózis felvetésének bizalmát. Visszatekintve az axiális képek valóban megmutatták a duodenális diverticulitis jellegzetes jellemzőit. Ezenkívül a második eset több divertikulát mutatott, amelyek bármelyikét esetleg komplikálhatja a diverticulitis. Ezt azért fontos megjegyezni, mert a duodenális diverticulitis nem mindig korlátozódik a hasnyálmirigy fejével szomszédos szegmensre.

A terápiás kezelést a beteg klinikai állapota és stabilitása vezérli. A nem operatív kezelés különösen vonzó idős betegeknél, vagy olyan betegeknél, akiknek a preoperatív kockázata magas, a többszörös orvosi társbetegségek miatt. Enyhe hasi tünetekkel küzdő betegeknél, akiknek nincs bizonyítéka a közeledő szepszisre, a konzervatív kezelés legitim lehetőség a bélpihenés, az iv. Hidratálás és a széles spektrumú antibiotikumok mellett [4] önmagában vagy kombinálva a peridivertikuláris tályog perkután CT-irányított elvezetésével . Nem operatív kezelés esetén a romlás jeleinek szoros klinikai monitorozása és az azt követő CT-vizsgálatok szükségesek a gyulladás vagy tályog megszűnésének megerősítéséhez. A műtéti beavatkozás javallt akut hasi szeptikus betegeknél, nagy retroperitoneális paraduodenális folyadékgyülem radiológiai bizonyítékaival és diagnosztikai bizonytalanság esetén [4]. A gyulladásos folyamat helyének és mértékének értékelése meghatározza, hogy a műtéti megközelítésnek magában kell-e foglalnia egyenes divertikulektómiát vagy szegmentális duodenális reszekciót divertáló gastrojejunostomiával. Bonyolultabb műtétre lehet szükség, ha hasnyálmirigy-epehólyag szövődmények vannak jelen [1].

Összefoglalva: a duodenális diverticulitis nehéz CT-diagnózis felállítása. Figyelembe kell venni, ha peripankreaticus gyulladásos változások vannak jelen, és van egy szomszédos tömegszerű szerkezet, amely tartalmazhat levegőt, levegő-folyadék szintet, kontrasztanyagot vagy törmeléket. Ezenkívül a duodenális divertikulitist fenn kell tartani a differenciáldiagnózisban, ha ezek a peripancreaticus gyulladásos változások normális szérum amiláz- és lipázszint jelenlétében tapasztalhatók. Ezenkívül az anatómia meghatározása nonaxiális képalkotással, beleértve a koronális, sagittális vagy 3D-s lemezképeket, segíthet megerősíteni a diagnózist, különösen azokban az esetekben, amikor ez nem egyértelműen egyértelműen önmagában axiális képeken.